在日常的學習、工作、生活中,肯定對各類范文都很熟悉吧。范文怎么寫才能發揮它最大的作用呢?下面是小編幫大家整理的優質范文,僅供參考,大家一起來看看吧。
鍋爐安裝安全協議篇一
乙方:
一、 工程概況
1、施工項目:武廣線dk1265+540處跨武廣客專特大橋施工
2、施工作業內容:懸掛梁及其防護工程施工
影響范圍及計劃施工時間:
武廣線dk1265+500~dk1265+600跨武廣正線;
計劃施工時間: 年 月 日- 年 月 日。
二、 施工責任地段及期限
施工責任地段:施工地段前后50米范圍
施工期限: 年 月 日- 年 月 日。
三、 雙方所遵循的技術標準、規程和規范
1、《鐵路運輸安全保護條例》(國務院令第430號);
2、鐵道部《鐵路營業線施工及安全管理辦法》(鐵辦【20__】190號)
3、《武漢鐵路局鐵路營業線施工及安全管理實施細則》(武鐵總[20__]331號)
8、《鐵路工務安全規則》(鐵運【20__】177號令);
9、《鐵路線路維修規則》(鐵運【20__】146號令);
四、安全防護內容、措施及專業結合部安全分工
1、甲方安全防護內容和措施
1)、甲方應積極協助乙方核查管內既有設備情況;
3)、甲方安全監督檢查員必須嚴格執行施工安全監督相關規定,并確保自己的人身安全。
2、乙方安全防護內容和措施
1)乙方要建立和完善施工安全保障體系,施工管理人員必須加強作業區的安全管理和督導,指派已培訓合格的防護員進行作業防護,有效的防止車輛、機具、器材等侵入未封鎖的線路限界,制止施工人員違章作業,確保施工中的線路設備及行車安全。
2)乙方臨近營業線施工時,應經常檢查線路邊坡的穩定,每天收工前應對坡面、坡頂、路肩附近進行檢查,如發現裂縫和坍塌的跡象或有土質危害時,須立即向甲方報告并進行處理,凡施工對行走人員有威脅時應制定隔離帶,并作醒目標示,派人24小時監護,防止人員進入,造成傷害。
3)乙方施工過程中必須設置“三位一體”施工防護,并每五分鐘進行互通一次,保證通訊不斷。
5)區間裝卸路料作業必須認真執行《關于進一步加強營業線施工卸車作業安全補充規定的通知》和其他安全措施,區間裝卸作業的路用列車啟動前,乙方必須派 防護員檢查確認區間線路情況,路料是否侵限,車輛未卸盡余料時是否偏載,未達到開行條件,不準動車。
7)乙方在施工中盡量不拆除封閉網,如確需拆除事先和甲方聯系,遵循“先立后拆”的原則,拆除封閉網提前三天通知甲方到現場制定封閉網拆除防護及改移方案,施工影響范圍,依據施工計劃,乙方在武廣線施工影響該責任地段封閉網,責任期限至移交前,施工期間乙方因加大力度對施工地段進行巡視,在責任期限內責任地段所發生的一切行車安全及人身及路外安全由乙方負責。
8)施工單位移栽、拆開封閉網必須在征求所在車間、工區同意后經段安調科審核后方可開工,嚴禁擅自開工。開工前施工單位同時必須與公安部門下達局面配合通知書,要求到現場配合。改移、拆開封閉網必須聯系所在工務車間、工區安排專職人員指導,指導人員堅持每天簽到制度。
護。
10)乙方在施工過程中必須委托第三方有資質的單位進行工程全過程變形觀測監控,觀測數據每日進行統計并進行檢算并提供給甲方所在車間。
11)甲方定期對協議執行情況進行檢查,乙方未執行上述規定,甲方可隨時責令停工整改。
3、甲乙雙方安全防護卡控制度
1)乙方嚴格履行施工配合通知書制度,臨近既有線施工的作業內容,必須在開工72小時前以書面形式向甲方發出施工配合通知書。
2)乙方堅持甲方工地簽到制度,將設備管理等配合單位簽到薄放在施工現場,專人負責落實配合人員的簽到和離崗時間,并在甲方派駐安全檢查員《施工安全監督檢查本》上簽認。
3)乙方嚴格實行施工作業書面調度命令制度,在線路路基兩側20m范圍內施工必須下達書面調度命令,必須在調度命令的范圍和時間內作業,嚴禁超范圍、超時間工作,不能隨意聽從其他任何人的指揮作業,參加施工的各類機動車輛駕駛人員必須持證上崗。對在臨線作業的各類車輛(如挖掘機、裝載機),在臨線來車時要聽從防護人員的指揮,停止一切作業。
4)機械施工和車輛運輸物資嚴格實行“一機一人”監護制度,由乙方派防護員,甲方安全監督員上崗,發現問題及時整改,防護員、安全監督員必須同時到崗,否則不得進行任何內容的機械施工作業和禁止物資運輸車輛進入施工作業區和臨近既有線路。對可能影響既有線列車運行安全的機械設備施工,施工單位必須在車站運轉室、施工地點來車方向前方不少于1000米處和施工地點派專人防護,密切掌握列車運行情況,在列車接近施工地點1000米前必須停止作業。
5)營業線施工工地的路料,每日必須做到工完料凈,嚴禁在道心內、道床路肩和邊坡處存放任何路料、機具,所有路料、機具下線后,必須堆碼擺放整齊,不侵限,易于搬動的路料、機具施工單位必須派專人24小時不間斷看守。
6)施工地段防護、施工要點、慢行看守由施工單位負責,施工作業時必須在天窗點內施工。
7)施工期間線路限速由乙方嚴格按武漢鐵路局文件及相關規范辦理。
五、雙方安全責任、權利和義務
1、甲方的安全責任、權利和義務
1)有權隨時檢查乙方的安全施工作業狀況,發現施工中有危及行車安全和不安全隱患時,有權下發整改和停工通知單,乙方現場施工負責人必須無條件接受甲方意見并簽字確認,乙方對存在的問題必須整改或停止施工整改,待乙方整改后,經甲乙雙方共同檢查確認符合要求時,方可恢復施工。
2)與乙方建立定期安全通報制度,把安全監督檢查發現的問題及時向乙方書面通知,使乙方能及時進行整改,若因施工造成既有設備發生損壞,乙方請求甲方幫助時,甲方應積極予以支持、配合,確保行車安全,盡快恢復正常使用,配合費用由乙方承擔。
3)甲方按照乙方下發的施工安全配合通知單,根據需要派出經過培訓合格的安全監督檢查人員到乙方施工現場進行全過程安全監督檢查和指導,配合乙方共同確保設備和行車安全。
2、乙方的安全責任、權利和義務
1)每個單位工程開工前,必須與甲方設備管理車間取得聯系,雙方共同確認作業內容、影響范圍,安全檢查監控重點和開工時間,并向甲方安全檢查監控人員、乙方施工人員交底。
2)必須嚴格按照營運線施工安全管理的有關規定、審定的方案、范圍和批準的時間組織施工,確保施工期間的行車安全和施工的正常進行。乙方負有確保施工影響范圍內行車和設備安全的責任,甲方負有施工安全監督的責任,造成設備損壞和影響行車安全構成事故的由乙方負責。
3)乙方要認真貫徹落實鐵道部、鐵路局關于鐵路營業線施工安全管理規定,必須加強對營運線施工的組織領導,落實施工安全責任,按有關規定明確施工負責人相應級別的領導、干部到現場組織指揮施工,嚴禁違章盲目施工。
4) 在甲方管區內施工期間,必須服從甲方的安全監督管理,不得違反鐵路營業線施工有關安全規定。
5)雨水較多時應制定防洪措施,在施工前準備好防洪備品,并擬訂汛期防洪預案,防止堵塞既有排水設施做好疏通工作,確保鐵路營業線運輸安全。
6)乙方在開挖基坑時,邊坡的坡度必須按照設計和規范要求,按照上級主管部門批準的《既有線路基坡腳(路塹坡頂)施工的防護方案》,按放好的邊坡線從上往下開挖,不得任意放陡坡度,禁止掏底挖土。遇到滑層、裂紋、浸水等情況,基坑壁必須用撐木支撐或改緩邊坡。
7)乙方如施工需要,須移動和改變甲方設備狀態時,應提前72小時報告甲方,甲方同意后方可動工,動工前甲方應指派安全監護人員到現場進行安全監督并確認雙方安全責任區段(在現場辦理簽認記錄)。
8)因修建橋墩基礎施工而破壞甲方線路路塹兩側的邊坡,乙方必須在梁部施工完畢后,采用立即修建擋墻或漿砌片石護坡進行修復,同時清理疏通線路兩側水溝。
9)梁體吊裝、安裝施工時,不得將散亂的泥碴、碎塊、砂漿等廢
棄物墜落在線路上,必須采取相應防護措施,否則造成線路污染所發生的責任由乙方承擔。
10)不能砍伐線路兩側樹木,對影響施工的樹木,要辦理相關手續,造成綠化損壞賠償全部損失。
1、乙方在甲方管區施工中,應愛護行車設備,凡因施工作業不當造成設備故障影響行車安全由乙方負責。造成設備損壞時應及時進行維修,不能維修的按造價賠償。由于架空施工可能影響線路、路基穩定,為確保行車安全,乙方應按照甲方要求組建維修班組隊施工地段進行檢查、維修、養護作業。在施工結束后,乙方將負責對施工地段內的線路進行恢復并對道床有污染的地段進行清理并經甲方驗收合格后方能移交給甲方,如達不到甲方標準可委托甲方代維,費用由乙方承擔。
2、因違約引起的一切損失由違約方承擔,以致追究違約方法律責任。
七、附則
1、根據武鐵建函【20__】162號文件精神,乙方支付配合費合計 元(大寫: 元整)。
2、本協議未盡事宜,按現行鐵路規章辦理。
3、違約責任和經濟賠償辦法按現行鐵路規章及法律法規規定辦理。
4、本協議一式六份,雙方各執三分,自甲乙雙方簽訂之日起生效,到期限自行廢止。
此頁無正文
鍋爐安裝安全協議篇二
乙方:
為確保營業線施工安全,明確雙方各自承擔的安全責任、權利和義務等,根據《鐵路營業線施工安全管理辦法》(鐵運〔 〕 號)及《呼和浩特鐵路局營業線施工安全管理實施細則》(呼鐵運[ ] 號)、《呼和浩特鐵路局電務部門營業線施工安全管理實施細則》(呼鐵電〔 〕 號)的相關規定,經雙方協商,達成如下協議。
一、工程概況
1.施工項目:
2.作業內容:
3.線名里程:
4.作業時間:年 月 日至 年 月 日?;蛞澡F路局批準的施工封鎖計劃時間為準。
5.影響行車設備使用范圍。
區間影響設備:
站內影響設備:
具體施工影響范圍以當月路局批準的施工計劃為準。
二、施工責任地段和期限:
2.期限:年 月 日至 年 月 日。
三、雙方遵循的技術、規程和規范:
1. 《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國鐵路法》、《鐵路運輸安全保護條例》、等法律法規。
2.《鐵路技術管理規程》、《呼和浩特鐵路局行車組織規則》。
3.《鐵路通信工程設計施工規范》、《通信工程質量驗收標準》、《鐵路通信維護規則》等有關施工安全規章標準。
4. 鐵道部《鐵路營業線施工安全管理辦法》(鐵運〔 〕 號)及《呼和浩特鐵路局營業線施工安全管理實施細則》(呼鐵運[ ] 號),《呼和浩特鐵路局電務部門營業線施工安全管理實施細則》(呼鐵電〔 〕 號)。
5. 鐵道部、呼和浩特鐵路局有關施工安全的其它規章、標準、文件、紀要、電報等。
四、安全防護內容、措施及專業結合部安全分工
1.乙方向甲方提供施工組織安排、施工內容、施工范圍,為甲方提供具體施工時間、地點、內容,并將每日施工范圍、內容開工前告知甲方配合人員。
2.甲方派 參加施工技術交底,向乙方提供通信設備運用情況,乙方應按照甲方提供的通信設備運用情況制定施工安全預防措施,確保甲方通信設備的安全運用,否則不準施工。
3.凡在既有線范圍內的作業,必須在“天窗點”內或“封鎖點”內進行。
4.甲方監護范圍為協議寫明的施工內容和線名里程所規定范圍。超出協議規定范圍作業造成通信設備損壞,由乙方負全部責任。
5.在施工前,乙方與甲方現場管轄通信車間簽訂《施工安全監管方案》,明確雙方配合方式、監管人員、現場負責人、雙方聯系協調方式、施工范圍內設備防護方式等具體事宜。《施工安全協議》經甲、乙方雙方主管部門、領導簽字、蓋章后,與簽訂的《施工安全監管方案》、《通信設施排干方案》一同生效。
6.甲方指定 負責全過程檢查、監督施工安全情況,協調解決涉及有關施工安全及施工配合監管中存在的問題。
7.乙方明確 為施工現場負責人,協調解決涉及有關施工安全及施工配合監管中存在的問題。
8.乙方應嚴格按鐵路局批準的施工計劃安排施工,向甲方提供施工方案和施工計劃,決不允許超計劃、范圍、內容施工。如施工計劃需要變更,乙方需提前五天通知甲方,經甲方同意后方準變更。
9.施工前,甲、乙雙方共同確定施工范圍內鐵塔下方的安全防護范圍并拉安全警戒線進行防護,乙方應專門設立防護員,禁止行人鐵塔附近通過及在鐵塔周圍逗留。
10.每次鐵塔施工作業,必須經甲方監管防護人員同意方可進行施工作業,未征得甲方監管防護人員同意,乙方不能進行施工作業,杜絕點外施工作業。
11.乙方施工必須有甲方人員在現場進行監管防護,甲方監管防護人員未到現場乙方不能進行鐵塔施工作業。
12.乙方登高作業人員必須身體健康,并持有有效登高證件上崗,乙方登高作業人員的人身安全責任由乙方負責。
13.無線鐵塔毗鄰接觸網及電力高壓線帶電部分作業最小接近距離不足2米,回流線不足1米時,必須在接觸網或高壓電力線停電后方可進行施工作業。
14.高空作業使用的工具、器材不得上下拋遞,必須用繩索吊上、吊下。
15.在天窗點內和封鎖點內的施工,施工前乙方現場負責人和甲方施工監護負責人要分別下達施工作業單。施工作業人員和配合施工監護人員都要明確施工及監護的內容、地點、時間和影響范圍,分工明確,責任到人、到崗。并提前40分鐘到達施工地點做好施工和配合前的準備工作。
16.乙方申請施工計劃時應充分考慮甲方配合作業時間,同時與現場車間加強溝通確定配合工作量,在作業中預留甲方恢復設備時間,如甲方能力無法配合乙方大量作業時,乙方應調整作業量,以便甲方順利完成監護配合工作,否則甲方不承擔施工延時開通責任。
17.甲方現場監管、巡視人員發現現場施工對既有通信設備有可能造成妨害時,應立即填發《營業線施工監管通知書》一式兩份,甲、乙雙方現場負責人簽認后留存備查。乙方應按照通知書要求及時整改。如發生乙方未簽認、未整改、繼續野蠻施工的,甲方監管人員有權終止乙方施工,并將《營業線施工監管通知書》報通信段調度。
18.施工期間,施工人員要嚴格執行電務基本安全工作制度,確保既有通信設備正常運用。施工時,未經甲方同意,乙方不得擅自拆裝通信設備或進行可能對既有設備造成損害的作業。
五、雙方安全責任、權利和義務:
(一)共同安全職責
1.堅持“安全第一,預防為主”的方針,必須把確保行車安全放在完成和監督(配合)一切施工任務的首要位置,嚴格執行鐵道部、鐵路局營業線施工安全有關規章制度。
2.雙方聯合成立協調小組,由乙方項目經理 鄭子瑞 任組長,甲方分管領導 主管副段長李成祥 任副組長,甲方 安全科科長趙小平、調度科科長石建國、無線通信科科長王承中、賽汗通信車間主任張祎、集寧通信車間主任何全勝、呼和通信車間主任路明華、呼和g網車間主任陳勇、包頭通信車間主任郭旭華、包西g網車間主任閆培忠、臨河通信車間主任文天云、烏海通信車間主任白玉堂 和乙方 路洪忠、王景葉 任組員。協調小組負責全過程檢查、監督施工安全情況,協調解決涉及有關安全生產的問題。
3.當發生危及行車安全問題、隱患時,必須采取有效措施,限期整改,確保行車安全。
4.建立聯合安全檢查和信息聯系制度,及時發現和解決施工中存在的問題,互通施工安全情況,掌握施工安全動態。
5.發現事故、險情情況時,按有關規定及時向上級有關部門匯報,全力參與救援搶修工作,并配合有關部門進行事故、險情調查分析。
(二)甲方安全職責
1.積極做好監督檢查(配合)工作,為乙方施工創造有利條件,對乙方提出需甲方配合解決的問題(施工封鎖計劃審核蓋章),3日之內予以答復(施工組織、方案審查適當延長)。
2.及時提供有關技術資料,委派有關工程技術人員積極協助配合乙方,做好既有鐵塔設備、設施的核查和鐵塔設施的防護工作,并對核查工作做成書面記錄交乙方。
3.根據工程規模和乙方提出的請求,及時委派施工安全監督員,到現場對施工現場的鐵塔維保施工進行安全監督檢查,防止由于乙方施工作業造成對既有鐵塔設施、通信設備、引線、饋纜的損壞,影響設備正常使用。
4.對乙方施工范圍內的設備、設施進行巡查,發現不良情況及時向乙方提出,并督促整改。
5.發現施工質量不合格及危及既有通信設備安全的隱患應責令乙方立即糾正,危及行車安全時有權責令其停止施工(填發營業線施工監管通知書或停工通知書)。
6.施工完畢后,甲方應組織技術人員進行驗收,驗收合格后,按規定及時辦理驗收手續。
(三) 乙方安全職責
1.開工前應設立安全生產管理機構,建立安全生產保證體制,制訂完善各項安全制度和措施,配備專職安全管理人員。
2.施工中必須嚴格按照批準的施工組織設計、施工方案和施工計劃組織實施,不得隨意更改,并制訂確保施工行車安全的對策、措施。
3.及時向甲方提供所需的有關技術資料和安全信息等情況,經常保持與甲方的聯系。
4.凡在既有線施工范圍進行的施工作業,必須提前3日以《營業線施工監護(配合)申請書》【附件9】書面形式告知甲方車間負責人或工長,內容包括施工地點、里程,作業內容、作業時間,雙方簽認生效后,甲方指派配合人員進行配合。乙方在既有通信設備影響范圍內施工必須在甲方安全監督(配合)人員在場的情況下,才能進行作業,否則對其行為所導致的一切安全問題負全責。
5.做好責任區段既有設備、設施的巡視養防和必要的安全防護工作,對現場作業經常進行安全檢查,發現問題及時處理。
6.對甲方提出的質量和安全隱患等問題(填發營業線施工監管通知書),應立即進行整改,對一時無法解決的問題,必須采取有效措施進行補救,并將處理結果及時反饋。
7.施工作業工具、機具、器材不得侵入鐵路限界,在站內運送器具必須保證旅客和行人的安全。
8.在施工期間對施工范圍內的網圍欄及其門、鎖和路外安全負責。
9.嚴禁將工程分包給不具備相應資質的單位和個人承擔,同時加強對分包單位和個人的管理,嚴禁以包代管,包而不管。
10.工程竣工驗收交接時,按有關規定及時提供相關資料。
六、違約責任和經濟責任
違反雙方約定的條款,造成行車事故、險情,由違約一方承擔責任,并根據鐵道部《鐵路營業線施工安全管理辦法》(鐵運〔20__〕280號)及《呼和浩特鐵路局營業線施工安全管理實施細則》(呼鐵運[20__]426號)的相關規定的標準,對違約一方進行責任追究,并賠償相應的經濟損失(具體數額根據實際發生情況而定)。
七、其他事項
1.本協議未盡事宜,雙方另行商定,簽訂補充協議一并執行。
2.在履行協議過程中發生爭議,協商無法解決時,可以提請雙方上級主管部門調解。
3.本協議一式六份,甲乙雙方各執兩份,報鐵路局設備主管部門和安監室核審各一份。
八、聯系方式
甲方: 乙方:
鍋爐安裝安全協議篇三
一、基本情況
我公司自2007年換證以后,共承接鍋爐安裝工程16臺:其中蒸汽鍋爐4臺,熱水鍋爐12臺,最大噸位10噸/時,工作壓力1.0mpa組裝鍋爐。經有關部門的總體驗收,我們的工程質量全優率達到95%以上,受到用戶的一致好評,為我區經濟發展做出了一定的貢獻,也為我公司的發展奠定了堅實的基礎。
二、嚴格執行特種設備安裝改造維修告知書和驗收制度 我公司在承接鍋爐安裝前,首先認真填寫特種設備安裝改造維修告知書,經監察部門審批蓋章后,我們方才組織施工,在施工過程中,各單項工程都要有使用單位代表參加的分段驗收、簽字的質量證明書,主體工程完工后,邀請技術監督檢驗部門的工程技術人員參加水壓試驗,在竣工時,有使用單位和鍋爐監察監督院所的工程技術人員代表參見總體驗收,并提交鍋爐安裝質量驗收證明書,由技術監察部門評定安裝質量,并填寫鍋爐安裝質量驗收意見書,對總體驗收提出的問題逐條整改,使工程項目達到全部合格。幾年來,我們深有體會,只有認真接受監督管理和監督檢查才是提高工程質量的可靠保證。
三、嚴格遵守施工工藝和驗收規范
組織施工人員學習、熟悉鍋爐圖紙和技術資料,由總工程師向施工人員技術交底,使全體人員做到心中有數,質保人員到現場全權負責施工工藝和各種規范的實施,凡是違反工藝、規程的行為停工整改,情節嚴重并造成嚴重后果給予經濟處罰。幾年來,我們只有嚴格遵守施工工藝和驗收規范才是安裝質量的可靠保證。
四、嚴把鍋爐零件、材料的入庫、出庫手續關
在鍋爐安裝施工前凡涉及到鍋爐輔機、附件、鋼材、管材、焊材,配件都要由材料負責人逐步檢驗入庫,無材質單、合格證一律不得入庫,各種材料配件出庫時必須填寫出庫單,并填寫規格和數量,由質保人員領出對質量進行第二次檢驗,符合要求的方能使用。幾年來我們嚴把材料質量關使得我們的工程質量有了可靠保證。
五、加強人員培訓提高施工隊伍的業務素質
幾年來我公司培訓司爐工、焊工、電氣儀表工、管工、鉗工、筑爐工基本達到持證上崗,凡是培訓取不到合格證的人員不得從事本工種的工作。
六、加強工程竣工后的服務和質量信息反饋工作
幾年來凡是我公司施工的工程,經驗收、交付使用后,半年內有專業技術維修人員免費上門服務,對用戶做不定期的走訪,并征求用戶的使用意見,為我們不斷提高工程質量和總結施工經驗提供了可靠的素材。
想提高工程質量,必須嚴格執行各種規程和規范,接受技術監督部門的監督和監察,廣泛聽取各方合理化建議,認真總結經驗,才能不斷壯大自己,為振興經濟貢獻我們的力量。
天津市寶坻區曙光鍋爐設備安裝有限公司
2011年11月6日
鍋爐安裝安全協議篇四
甲方:________________(以下簡稱甲方)
鍋爐工:______________(以下簡稱乙方)
為了保證鍋爐正常運轉和安全以及鍋爐工的自身安全,根據安全法律、法規及安全、治安、消防、職業病等有關安全管理規定,為了職工的人身安全,作為司爐人員乙方自愿與甲方簽訂安全協議書,自愿在工作中遵守以下安全事項,如不執行導致安全責任事故發生,愿承擔相應的責任和處罰。
甲方責任:
1.確保電、水、煤以及供暖期間的必要設備,如潤滑劑等的足量供應。
乙方責任:
1.乙方應熟悉所操作爐型的技術性能,并能掌握操作方法,做到會使用、會維護、會保養,能發現問題并能正確處理。熟悉本校過路的性能。
2.乙方應切實執行安全技術操作規程和各項規章制度,精心操作,保證設備安全運行。會排除本爐型所出現的一般故障。
3.乙方應按規定上崗操作。檢查好各項設備,包括水位表、壓力表、鼓風機、引風機給水系統、潤滑系統、冷卻水、進煤出渣等裝置的運行情況。并要按時核對日報紀錄,清點用具。
4.乙方有權制止非司爐人員進入鍋爐間,有權拒絕任何人的違章指揮。
5.乙方應嚴格遵守勞動紀律,工作時不做與本崗位無關的事。禁止閱讀書報,談笑玩耍,酗酒鬧事。不準脫崗,睡崗,聊崗,不準攜帶兒童和其他閑雜人員進入。
6.乙方應按照有關規定,定期校驗、檢修或更換安全閥、壓力表、各安全附件和受壓元件,確保其發揮正常的技術功能,使設備及設施處于安全狀態,發現異常及緊急情況時采取正確措施及時處理,并及時報告有關上級領導。
7.乙方工作場所鍋爐房應禁止亂堆雜物,嚴禁在鍋爐房內及其附近堆放易燃、易爆品,不允許在鍋爐房內洗曬衣物。經常保持鍋爐房衛生區域范圍及設備的清潔衛生,嚴禁煙火、保護消防設施和設備,做到文明生產。
8.乙方應經常巡查各水、電、汽管線路,堅決杜絕“跑冒滴漏”、“白水表”、“滿水”等現象發生。
9.鍋爐房如需電、氣焊維修時,乙方必須報請管理部門批準,并切斷氣源、確認室內無可燃氣體、且做好防護措施后,方可進行。嚴禁在鍋爐房內私自隨意動用有火作業。
10.乙方因違反規定操作給甲方造成損失的責任由乙方全部承擔。
11.乙方應該在規定的時間內就餐(早____________,中____________,晚____________),其余時間應該在崗。
12.乙方的應注意自身安全,上下班期間注意交通安全,由于自身原因造成的意外等事故與學校無關。
13.本協議未盡事宜雙方協商解決,不能達成協商的提交當地勞動仲裁。
14.本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。
鍋爐安裝安全協議篇五
甲方:乙方:日期:年月日
施工安全協議
甲方:
乙方:
為貫徹“安全第一,預防為主”方針,明確雙方的安全責任,確保施工中人身、設備安全,根據國家有關法律法規,經雙方協商一致簽訂本協議。
第二條 施工地址:北京鵬躍供暖有限責任公司橋梓供暖站
第三條 甲方安全責任
1、開工前甲方對乙方進行施工安全技術交底。
2、甲方應要求乙方制定施工安全措施。
3、甲方有協助乙方搞好安全生產、以及督促檢查的義務。甲方有權檢查督促乙方執行有關安全生產方面的工作規定,對乙方不符合安全文明施工的行為進行制止、糾正并發出安全整改通知,直至清退出場。
4、甲方指派同志負責與乙方聯系監督施工現場工作。
5、甲方有權對乙方參與施工的人員進行安全技術知識和安全工作規程的抽考。
6、乙方在施工中發生的甲方管網、設備事故,甲方有責任負責調查、統計上報。乙方在施工中如發生國務院《特別重大事故調查程序暫行規定》所規定的特大事故,甲方有權督促乙方立即通知當地政府和公安部門,要求派人保護現場;并有權要求乙方提供事故調查書面結論及處理意見。
7、甲方不得要求乙方違反安全管理規定進行施工。因甲方原因導致的事故由甲方承擔責任。
8、發生以下情況停工整頓,因停工造成的違約責任由乙方承擔:
(1)人身傷亡事故;
(2)發生施工設備、以及甲方運行主設備嚴重損壞事故;
(3)因操作不當導致發生公司內火災等安全事故;
(4)發生違章作業、冒險作業不聽勸告的;
(5)施工現場臟、亂、差,不能滿足安全和文明施工要求的。
第四條 乙方安全責任
1、乙方所提供的承包工程要求的相關資質證明材料應真實、合法、有效。
2、乙方必須貫徹執行國家有關安全生產的法律法規,必須制定相應的安全管理制度;嚴格執行安全生產制度和甲方要求的公司安全生產規定。
3、現場施工應遵守國家和地方關于勞動安全,勞務用工法律法規及規章制度,保證其用工的合法性。乙方必須按國家有關規定,為施工人員進行人身保險,配備合格的勞動防護用品、安全用具。
4、施工期間,乙方應設有專職安監人員。乙方指派___________作為安全工作聯系人。
5、乙方一切施工活動,必須編制安全施工措施,施工前對全體施工人員進行全面的安全技術交底,并在整個施工過程正確、完整地執行,無措施或未交底嚴禁布置施工。
6、乙方用于本工程項目的施工工具、器具及安全防護用具的數量和質量必須滿足施工需要,并經有資質檢驗單位檢驗符合安全規定,乙方對因使用工器具不當所造成的人員傷害及設備損壞負全部責任。
7、開工前,乙方應組織全體施工人員進行安全教育,特種作業人員必須有有關部門核發的合格有效的上崗資格證書。
8、開工前,乙方應組織人員對施工區域、作業環境及使用甲方提供的設施設備、工、器具等進行檢查,確認符合安全要求,一經開工,就表示乙方已確認施工現場、作業環境、設施設備、工器具符合安全要求并處于安全狀態。
9、乙方應在施工范圍裝設臨時圍欄或警告標志,不得超越指定的施工范圍進行施工,禁止無關人員進入施工現場。未經甲方同意,乙方不得擅自使用與施工無關的甲方設施設備;不得擅自拆除、變更甲方防護設施及標示。
10、乙方施工過程中需使用電、水源,應事先與甲方取得聯系,不得私拉亂接。中斷作業或遇故障應立即切斷有關開關。
11、乙方施工過程中應做到工完、料盡、場地清,確保安全文明施工。
12、乙方必須接受甲方的監督、檢查,對甲方提出的安全意見必須認真聽取。
13、乙方施工過程中發生人生傷亡、電網和設備事故或危及生產運行的不安全情況,應立即報告甲方,并積極配合調查。
14、乙方應執行國務院《特別重大事故調查程序暫行規定》、《企業職工傷亡事故報告和處理規定》。對人員在施工中發生的人身傷亡事故,還必須在第一時間向事故所在地的政府安全管理部門、公安部門、工會報告,按規定組織調查處理,并由乙方統計上報;如發生國務院《特別重大事故調查程序暫時規定》所規定的特大事故,還應立即通知當地政府、公安部門,并要求派人保護現場。
15、乙方應將事故調查組的事故調查報告及乙方事故處理意見提交甲方備案。
16、乙方在作業過程中應盡量保證甲方的房屋及其它設備的完整性,如有損壞,乙方應按市價進行賠償。
第五條 甲乙雙方聯系方式及響應時間:甲乙雙方應以電話、面談或書面形式送達對方。雙方在接到對方的聯系時,應立即予以響應。
第六條 違約責任
1、由于乙方責任造成對方或第三方的人身傷害、設備損壞等財產損失,由乙方承擔相應責任,并賠償對方或第三方因此造成的全部損失。
2、發現乙方現場作業人員有違章行為的,比照甲方有關安全生產獎懲規定對甲方職工相類似的違章行為應扣款數額,承擔相應的違約金。
3、乙方未設置安監人員;未能正確、全面執行安全技術措施、施工組織設計;施工人員未掌握本工程項目特點及施工安全措施;用于本工程項目的施工機械、工器具及安全防護用品不滿足施工需要,甲方有權要求乙方立即停工整改,由此引起的后果及損失由乙方承擔。
4、乙方人員未按安全工作規程操作,甲方一經發現,乙方應承擔50元/人次的違約責任;特種人員無證上崗乙方應承擔100元/人次的違約責任。
5、乙方使用甲方提供的設施設備、工器具等造成損壞的,應照價賠償。
6、乙方人員無故到其他生產區域或擅自動用甲方的設施設備等,乙方按100元至500元/人次承擔違約責任。
7、乙方對甲方提出的安全整改意見不及時整改的,每逾期一天,乙方按200元至1000元/天承擔違約責任。
8、施工過程中發生人身傷亡、設備事故有隱瞞行為的,除接受政府有關部門處理外,過錯方應承擔1000元至3000元/次的違約責任。
第七條 甲乙雙方約定的其他事項:
第八條 本協議執行過程中,如發生爭議,由雙方協商、調解解決;若經協商、調解不能解決爭議的,任何一方可以向當地人民法院提起訴訟。
第九條 甲乙雙方必須嚴格執行本協議,本協議的法律效力獨立于主合同。
第十條 本協議有效期限:自年月日起至年月日止。
第十一條 本協議經雙方法定代表人或委托代理人簽字蓋章后生效。
第十二條 本協議一式肆份,甲、乙雙方各執二份。
第十三條 本協議簽訂地點在甲方住所地。
甲方(簽章):乙方(簽章):
聯系電話:聯系電話:
日期:年月日日期:年月日
鍋爐安裝安全協議篇六
甲方:(以下簡稱甲方)乙方:(以下簡稱乙方)因甲方10t水煤漿鍋爐煙囪被大風刮歪坍塌,現甲方決定實施10t水煤漿鍋爐的煙囪改造工程,工程內容包括拆除舊煙囪及連接的風道,更換新煙囪,包括新煙囪制作更換、輔助風道制作更換、配備固定攬風繩及霹雷針等輔助設施,新煙囪、風道等的安裝。按照工程承包合同條例等有關規定,雙方根據平等互利、自愿和誠實信用的原則,經甲乙雙方協商,就甲方10t水煤漿鍋爐房煙囪拆除、更換事宜達成如下條款,雙方共同遵守。
一、工程名稱:10t水煤漿鍋爐煙囪改造工程
二、承包方式:包工包料。
三、工程造價:人民幣:陸萬伍仟元整(含稅價)。
四、付款方式:甲方預付40000元,工程完工驗收合格,乙方給甲方開具行業規定的增值稅發票,甲方一次性給乙方付清尾款。
五、工廠實施地點及現場負責人 1.工程地點:甲方廠區鍋爐房處
2.現場負責人,甲方代表: *** ;乙方代表: ***
六、工程工期:開工2017.8.15 竣工2017.9.15
七、工程施工內容及管理要求
2、要求煙囪高度30米,更換新煙囪,包括風道及固定攬風繩等附件。2.1煙囪規格尺寸:d800mm*30m(其中10mm板厚10m,8mm板厚10m,6mm板厚10m);防腐做法要求是煙囪內外除銹后,各噴涂2遍耐高溫防腐漆。
2.2煙囪加工制作在乙方加工廠完成;由乙方拉運至甲方工程施工地點,費用乙方負責。
2.3乙方負責現場吊裝。乙方嚴格遵守工程項目施工的安全操作規章,按要求吊裝作業;甲方負責工程施工期間的現場道路暢通和警戒,現場不得停放無關車輛。
3、乙方按照施工規范進行施工及檢驗,做到先自檢后由甲方驗收。要求煙囪高度30米,在高度20米和30米均需進行安裝地錨拉線,基礎處理采用素混凝土施工,強度等級c25,要求預埋件安裝誤差不得超過10毫米,施工焊縫平整光潔,無夾渣、空洞等現象。
4、煙囪拆舊換新過程中的施工安全由乙方負責;工程項目中安裝所用材料、吊車、臨時設施、施工員等均由乙方負責,甲方提供工程施工相關的便宜,如施工技術要求或作法說明的現場交底,提供工程施工的動力電源等。
5、乙方在施工中未經甲方同意或有關部門批準,不得隨意拆改該鍋爐結構及各種設施管線。工程竣工未移交甲方之前,乙方負責對現場的一切設施和工程材料的保護。工程竣工后,乙方及時清理現場、拆除臨時設施,甲方組織有關人員驗收。
6、工程竣工后10天內乙方向甲方報送工程結算及相關資料一式兩份。
八、本協議一式肆份,雙方各執兩份,簽字蓋章后生效。其他未盡事宜甲乙雙方協商解決。
甲 方: 乙 方:
(簽字蓋章)(簽字蓋章)年 月 日 年 月 日
鍋爐安裝安全協議篇七
乙方:
甲方雇傭乙方(非全日制用工)完成工程期間,根據國家及市有關安全生產的法律、法規和規章規定,甲乙雙方根據平等自愿、協商一致的原則,簽訂本安全職責協議,共同遵守執行。
一、協議期限:
本協議于雙方簽字之日起生效,至工程結束之日終止。
二、甲方的職責:
1、甲方應遵守國家的勞動安全法規和規范,搞好勞動安全保護工作,并對乙方遵守勞動安全規范的狀況進行檢查、監督。
2、甲方對于檢查當中發現安全隱患和乙方不貼合安全規范的行為,有權責令乙方采取措施予以消除和糾正。
三、乙方的職責:
3、乙方在任何狀況下都不得酒后上崗、疲勞作業、違規作業;
4、乙方不得在該項目工作時間里進行其它作業,不得隨意進入該施工作業項目區域以外的其他施工區域,不得隨意觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備。
5、乙方應對自己使用的工具經常保養、檢查,確保其安全性能。
6、乙方在作業過程中,,對于作業時發現的安全隱患,及時采取措施,予以消除。
7、:乙方的項目負責人一崗雙責,既是項目負責人也是安全負責人,負責施工人員的日常安全管理工作,并對乙方作業人員的安全負責。
8、乙方在作業過程中,出現的安全事故,將由乙方承擔全部職責,若對公司造成損失,乙方賠償損失。
四、其它事宜
1、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份。
2、其它未盡事宜,甲乙雙方本著友好協商的原則妥善解決。
甲方:乙方:
蓋章或簽字:簽字:
鍋爐安裝安全協議篇八
(一)工程名稱:____________________
(二)工程地點:____________________
(三)安裝時間:____________________
(四)安裝人員:____________________
為確保施工安全,預防各種事故,經雙方協商簽訂以下吊籃安全合同。
一、出租方責任
1.對出租吊籃完好性和安全性負責,當接到承租方報修通知后,應及時維修,維修后應對故障或損壞情況、產生原因、更換零件內容、事故性質等做好書面記錄。
2.出租方派技術人員現場安裝指導與拆卸,并對承租方吊籃操作人員進行現場培訓。
3.出租方技術人員應按規定定期對設備進行檢查,并做好書面檢查記錄。承租方吊籃移位后必須經出租方專業技術人員檢驗認可方可運行。
4.當出租方技術人員對設備檢查時,發現有帶病運行或違章操作時,有權指令停工或檢修。對不聽勸告的操作人員及負責人,出現安全事故及一切責任由承租方自行承擔。
5.承租方配合安裝或操作人員出現的非吊籃機械故障出現的意外事故,出租方不負任何責任。
6.出租方維修技術人員在工地時,嚴禁酒后作業,戴好安全帽等。必須遵守吊籃安全操作規程。
二、承租方責任
l.吊籃操作人員必須堅持安全第一,預防為主的方針,遵守有關標準,規范,規定制度執行使用吊籃與安全發生矛盾時,必須服從安全的要求,并嚴格執行高處作業吊籃《安全操作規程》和《使用說明書》,杜絕違章作業。
2.吊籃操作人員上吊籃前,必須系好安全帶、戴好安全帽、穿防滑鞋,酒后、過度疲勞情緒異常者不得上崗。
3.使用吊籃人員不得飲酒,施工中嚴禁打鬧,必須精力集中。
4.吊籃上裝有易燃品時,使用人員不得吸煙,并遠離電焊火種。
5.操作人員必須身體健康,無高血壓、心臟病、恐高癥等有礙高空作業的病癥。
6.吊籃作業人員必須有兩人,不允許一人上工作平臺。
7.每次使用前,使用人員應對吊籃及樓頂的懸掛機構,配重數量進行檢查,并在距地面1米左右上下升降數次,確定安全無誤后方可使用。
8.在使用過程中,提升機、安全鎖內嚴禁進入砂漿、膠水、廢紙,油漆等異物。
9.發現鋼絲繩被卡在提升機內時,操作人員必須立即關閉電源,嚴禁繼續操作電器箱,按下按鈕,并通知出租方搶修。
10.作業人員必須在地面進出工作臺,不得在空中攀窗出入,嚴禁人員從一臺吊籃直接進入另一臺吊籃。
11.吊籃額定載重量zlp630(630kg),嚴禁超載運行。工作平臺內荷載應大致均布(荷載包括人體重量)。
12.建筑材料和工具上、下吊籃工作平臺應從緊靠工作平臺的樓層窗口、陽臺進行。
13.電器箱不得作為其他電器的配電箱使用,箱內嚴禁擺放雜物,吊籃內嚴禁電焊操作,嚴禁將電焊機打鐵線搭在吊籃上。并嚴禁電焊火花濺到鋼絲繩上。必須對鋼絲繩等作好安全防護。
14.不得擅自拆除安全鎖和提升機,當吊籃在使用過程中,提升機出現異常情況,電器箱出現電器元件燒壞、工作鋼絲繩斷裂等緊急情況時,操作人員應立即停止并切斷電源,撤離工作平臺,并通知出租方及時搶修。
15.工作平臺懸掛在空中時,不得拆卸。
16.因安全因素,嚴禁夜間操作,違者自負。
17.5級以上大風、大雨、雷雨、霧天和大雪天,應停止使用吊籃,風雨過后,操作人員應配合檢修人員全面檢查吊籃情況,確認安全后,方可使用。
18.吊籃電源為380?v/220v,必須可靠接零(接地)保護。吊籃內如需設置照明,必須使用36v的安全電壓。
19.吊籃不使用時應停放在地面上,必須切斷電源,電器箱應采用防火、防雨措施,如吊籃不能下降到地面停放,應用繩索固定好工作平臺方能離開。
20.每天使用結束后,應將工作平臺降到地面。
三、其它事項
1.本合同適用中華人民共和國有關法律,受中華人民共和國法律管轄。
(1)將爭議提交?仲裁委員會仲裁;
(2)依法向?人民法院提起訴訟。
3.本合同一式二份,甲方執一份,乙方執一份,自雙方簽訂之日起生效。
鍋爐安裝安全協議篇九
乙 方:
簽訂日期:20 年 月 日
為貫徹“安全第一,預防為主”的方針,明確雙方的安全責任,確保施工中人身、設備安全,根據國家有關法律法規,經雙方協商一致簽訂本協議。
第一條 工程項目名稱
_________股份有限公司鍋爐工程
第二條 施工地址
____市 區 股份有限公司廠區
第三條 甲方安全責任
1.開工前由甲方對乙方進行施工安全技術交底,并應有書面記錄或資料。
2.甲方應要求乙方制定施工安全措施,在開始施工前報甲方備案。
3.甲方有權檢查督促乙方執行有關安全生產方面的工作規定,對乙方不符合安全文明施工的行為進行制止、糾正并發出安全整改通知書,直至清退出場。
4.甲方指派負責與乙方聯系安全生產方面的工作。
5.甲方有權對乙方參與施工的人員進行安全技術知識和安全工作規程的抽考。
6.乙方在施工中發生的影響甲方或第三方電網、設備等事故,甲方有責任協調有關部門進行調查、統計上報。乙方在施工中如發生國務院《特別重大事故調查程序暫行規定》所規定的特大事故,甲方有權督促乙方立即通知當地政府和公安部門,要求派人保護現場;并有權要求乙方提供事故調查書面結論及處理意見。
7.甲方不得要求乙方違反安全管理規定進行施工。因甲方原因導致的事故由甲方承擔責任。
8.在工程施工全過程中,甲方有權制止違反操作規程的行為,對于檢查過程中的不安全行為和隱患以書面形式通知乙方。對未按照規定時間整改的,有權給予經濟處罰。
第四條 乙方安全責任
乙方作為工程項目的承包單位,對工程施工過程中發生的人身傷害、設備損壞事故承擔安全責任。
乙方應切實履行以下安全要求:
1.乙方所提供的承包工程要求的相關資質證明材料必須真實、合法、有效。
(3)甲方關于安全生產規定、制度。
3.現場施工應遵守國家和地方關于勞動安全,勞務用工法律法規及規章制度,保證其用工的合法性。乙方必須按國家有關規定,為施工人員進行人身保險并配備合格的勞動防護用品、安全用具。
4.乙方在技術交底后,制訂《工程安全施工方案》,并報甲方備案。
5.施工期間,乙方應設有專職安監人員,(少于30人者設兼職)。乙方指派作為安全工作聯系人。
6.乙方一切施工活動,必須編制安全施工措施,施工前對全體施工人員進行全面的安全技術交底,并在整個施工過程正確、完整地執行,無措施或未交底嚴禁布置施工。
7.乙方用于本工程項目的施工機械、工器量具及安全防護用具的數量和質量必須滿足施工需要,并經有資質檢驗單位檢驗符合安全規定,乙方對因使用工器量具不當所造成的人員傷害及設備損壞負責。
8.開工前,乙方應組織全體施工人員進行安全教育,并將參加安全教育人員名單(包括臨時增補或調換人員)與考試成績備案。特種作業人員必須有有關部門核發的合格有效的上崗資格證書。
9.開工前,乙方應組織人員對施工區域、作業環境及使用的設施設備、工器具等進行檢查,確認符合安全要求,一經開工,就表示乙方已確認施工現場、作業環境、設施設備、工器具符合安全要求并處于安全狀態。
10.乙方應在施工范圍裝設臨時圍欄或警告標志,不得超越指定的施工范圍進行施工,禁止無關人員進入施工現場。未經甲方同意,乙方不得擅自使用與施工無關的甲方或第三方的設施設備;不得擅自拆除、變更甲方或第三方的防護設施及標示。
11.乙方施工過程中需使用電、水源,應事先與甲方取得聯系,不得私拉亂接。中斷作業或遇故障應立即切斷有關開關。
12.乙方施工過程中應做到工完、料盡、場地清,確保安全文明施工。
13.發生以下情況停工整頓,因停工造成的違約責任由乙方承擔:
(1)人身傷亡事故;
(2)發生事故,造成甲方或第三方設備嚴重損壞;
(3)發生施工現場火災事故;
(4)發生違章作業、冒險作業不聽勸告的;
(5)施工現場臟、亂、差,不能滿足安全和文明施工要求的。
14.乙方必須接受甲方的監督、檢查,對甲方提出的安全整改意見必須及時整改。
15.乙方施工過程中發生人生傷亡、電網和設備事故或危及生產運行的不安全情況,應立即報告甲方,并積極配合調查。
乙方應執行國務院《特別重大事故調查程序暫行規定》、《企業職工傷亡事故報告和處理規定》和《電業生產事故調查規程》。對人員在施工中發生的人身傷亡事故,必須立即用電話等向事故所在地的政府安全管理部門、公安部門、工會報告,按規定組織調查處理,并由乙方統計上報;如發生國務院《特別重大事故調查程序暫時規定》所規定的特大事故,還應立即通知當地政府、公安部門,并要求派人保護現場。
乙方應將事故調查組的事故調查報告及乙方事故處理意見提交甲方備案。
第五條 甲乙雙方聯系方式及響應時間
甲乙雙方應以當面通知或工作聯系單、電話等形式聯系對方。雙方在接到對方的書面聯系時,應于4小時內予以響應。
第六條 違約責任
1.由于甲方或乙方責任造成對方或第三方的人身傷害、設備損壞等財產損失,由責任方承擔相應責任,并賠償對方或第三方因此造成的全部損失。
2.合同履行中,發現乙方提供的有關資質材料無效,甲方有權解除合同,并由乙方承擔由此造成的一切損失。
3.發現乙方現場作業人員有違章行為的,比照甲方有關安全生產獎懲規定對甲方職工相類似的違章行為應扣款數額。甲方通知后未按時整改的,視情節輕重每次給予500元至20__元罰款,承擔相應的違約金。
4.乙方未設置安監人員;未能正確、全面執行安全技術措施、施工組織設計;施工人員未掌握本工程項目特點及施工安全措施;用于本工程項目的施工機械、工器量具及安全防護用品不能滿足施工需要,甲方有權要求乙方立即停工整改,由此引起的后果及損失由乙方承擔。
5.乙方人員安全工作規程抽考不合格,乙方應承擔50元/人次的違約責任;特種人員無證上崗乙方應承擔100元/人次的違約責任及當地安監部門的處罰。
6.乙方使用甲方或第三方提供的設施設備、工器具等造成損壞的,應照價賠償。
7.乙方人員無故到其他生產區域或擅自動用甲方或第三方的設施設備等,乙方按100元至500元/人次承擔違約責任。
8.乙方對甲方提出的安全整改意見不及時整改的,每逾期一天,乙方按200元至1000元/天承擔違約責任。
9.施工過程中發生人身傷亡、電網和設備事故有隱瞞行為的,除接受政府有關部門處理外,過錯方應承擔3000元至10000元/次的違約責任。
第七條協議執行
本協議執行過程中,如發生爭議,由雙方協商、調解解決;若經協商、調解不能解決爭議的,任何一方可以向當地人民法院提起訴訟。
甲乙雙方必須嚴格執行本協議,本協議的法律效力獨立于主合同。
第九條 協議有效期限
自乙方進入施工現場之日起,至工程完工驗收合格簽字認可之日止。
第十條協議生效
本協議經雙方法定代表人或委托代理人簽字蓋章后生效。
第十一條協議份額
本協議一式四份,甲、乙雙方各執二份,雙方簽字蓋章后生效,同具法律效力。
甲方: 有限公司 乙方: 有限公司
單位名稱:(章) 單位名稱:(章)
法定代表人: 法定代表人:
委托代理人: 委托代理人:
電 話: 電 話:
傳 真: 傳 真:
年 月 日 年 月 日