無論是身處學校還是步入社會，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？下面我給大家整理了一些優秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧。

院感質控持續改進措施篇一

第四節、執行手衛生規范2項

1、第三章 患者安全

2、第四章 醫療質量管理與持續改進

第二十節 醫院感染管理與持續質量改進18項，其中核心條款4項。

每個科室抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；查看2名醫務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計算手衛生依從性。檢查資料：

醫院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關知識學習培訓記錄，醫院感染管理小組活動記錄，院感質量自查及持續改進記錄，本科室重點環節、重點人群與高危因素的清單、各種消毒、滅菌效果監測結果登記，紫外線燈或動態空氣消毒機維護保養及累計時間等記錄，醫療廢物交接登記本。檢查制度：

包括科室醫院感染預防與控制、醫院感染病例監測與報告、醫院感染暴發流行報告與處置、消毒隔離等。現場檢查：

手衛生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高危患者有無保護性隔離措施； 醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況，病區監控醫師、監控護士配備及崗位職責履行情況，醫院感染病例監測及報告情況，重點部位醫院感染防控措施落實情況，醫療廢物分類收集處置情況，ⅰ類手術切口抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等。隨機詢問

監控醫師、護士等醫院感染工作小組人員崗位職責；

隨機詢問醫護人員：醫院感染核心制度、醫院感染診斷標準、本科室重點環節與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫院感染及暴發流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫院感染防控、醫療廢物分類及處置、手衛生、消毒隔離、職業暴露防護等院感相關知識掌握情況。

檢查現病歷：

查閱運行病歷5份，了解醫院感染調查表填寫、ⅰ類手術切口抗菌藥物使用、醫院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。追蹤檢查

醫院感染監測指標體系：選取醫院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關登記與上報程序記錄→詢問管床醫師相關知識→了解是否掌握醫院感染診斷標準、報告程序、時限→醫院感染管理科核實指導記錄→核實醫院感染匯總數據準確性→醫院有無相應的制度和報告流程→主管部門監管記錄→與醫療質量掛鉤資料。

醫院感染暴發流行處置：選取醫院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關登記與上報記錄→詢問管床醫師相關知識→了解醫師是否掌握醫院感染暴發相關概念→醫院感染暴發演練相關資料→暴發預警及處置預案→醫院領導小組會議記錄→醫院感染管理科調查、

院感質控持續改進措施篇二

二級醫院評審院感存在問題整改措施

存在問題：

1、專職人員不符合規定。未定期開展和召開醫院感染防控知識培訓及醫院感染委員會議。

2、醫院感染各項制度知曉率不高，執行不到位。

3、沒有微生物室，細菌室。未開展環境衛生學監測。

4、開展綜合性醫院感染監測，監測數據與實際不符。

5、醫務人員手衛生知曉率、執行率低。

6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供應室布局不合理，全院未開展醫療器械集中清洗、消毒，供應室未開展生物監測。

7、醫院未開展多重耐藥菌監測。

8、有個別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個別科室紫外線強度監測未按時進行。

9、污水處理無日常運行監測記錄。醫療廢物警示標識不全。

10、醫院傳染病報告不符合標準，未開展傳染病處置演練。 整改措施：

1、加強專職人員的學習與培訓，參加衛生廳組織醫療機構醫院感染管理人員崗位培訓，持證上崗。制定全員培訓計劃，定期培訓，使制度落實到實處。按照醫院感染委員會會議制度召開醫院感染委員會議

2、組織科室學習醫院感染各項制度，使制度落到實處。

3、積極和市人民醫院（二甲醫院）展開合作簽定協議，定期對醫院進行環境衛生學監測。選派人員學習微生物（已經在地區醫院學習

中）。在新醫院組建微生物室。

4、開展綜合性醫院感染監測，要深入每個臨床科室，認真仔細收集病人各種資料，分析醫院感染在一定人群中發生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結果，預防，落實監測工作，確保監測數據準確性，并將結果分析，按每個月反饋到各個科室。

5、加強培訓，通過統計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛生依從性。

6、各個科室一定要掌握《消毒技術規范》，按規范要求工作。每月對供應室壓力鍋及無菌物品生物監測，確保醫療安全。醫療器械集中清洗在新醫院組建中完成。

7、在院領導，醫院感染委員會，會議決定后，短時間內，解決問題，開展耐藥菌監測。

8、院感科加強檢查。

9、污水處理按國家消毒標準，要有日常運行監測記錄，加藥后濃度監測每日兩次；按糞大腸細菌培養每季度一次，致病菌監測半年一次。醫療廢物警示標識齊全。

10、傳染病報告要按年計劃要求，做到每天下科室收集傳染病報告卡，完善各種項目，準時準確網絡直報，絕對不能遲報，瞞報，漏報。立即開展傳染病處置演練。

院感科 2014年9月26日

院感質控持續改進措施篇三

篇一：護理質控檢查及整改措施07 護理質控檢查及整改措施篇二：第二季度護理護理質控檢查整改措施 第二季度護理護理質控檢查整改措施 神經外科一區李群香 消毒隔離：

1、嚴格執行消毒隔離制度，尤其是醫院改建期間，定期檢查醫護人員執行無菌技術和消毒隔離技術情況，監督檢查科室清潔衛生工作情況。

2、組織科室護士學習醫院感染管理質量評價標準，嚴格執行手衛生，預防院內感染的發生，使每位護士掌握職業暴露的處理程序。

3、培養護士良好的習慣凡是液體、棉枝、茂康碘開包或開瓶后及時填寫使用日期，同時經常督促和檢查，加大執行力度。

4、每星期檢查一次紫外線登記、含氯消毒劑監測登記和醫療垃圾放置的情況發現問題及時修正。

護理文書：

存在問題：醫囑單：一份臨囑缺頁碼。

護理記錄單：首次護理記錄單缺項。一份護理記錄不全善。住院須知缺項。大交班本：一班未簽名。整改措施：

1、針對存在問題組織學習護理文書書寫規范，加強檢查發現及時修正。

2、督促醫生在開醫囑及時填寫頁碼。

3、經常查看交班本，發現問題及時改正。 特一級護理、基礎護理質控檢查情況

病人護理存在問題：輸液速度與輸液卡不符。27床、5床翻身卡填寫不全

考核存在問題：病情觀察無針對性：腦損傷病人無觀察病人瞳孔變化及呼吸道情況，對病人異常化驗、檢查欠熟悉。整改措施：

1、落實基礎護理三級質控檢查：即責任護士—護理組長—護長，每天進行質控查房。實行組長負責制，護長加強監督。加強基礎知識的培訓。

2、加強專科疾病相關知識的學習培訓，如組織學習專科疾病常見癥狀、體征及并發癥相關臨床表現觀察掌握相關檢查結果，掌握所管床的病情對病人負責。篇三：護理質控記錄 一月份護理工作小結 一月份工作計劃：

1、制定護理工作年計劃、季安排、月重點

2、制定“三基三嚴”培訓計劃。

3、組織護理質量管理委員會會議，明確職責與分工。

4、對衛生局年終檢查護理工作中存在的問題進行分析，找出原因，認真整改。

2、工作小結： 本月按計劃順利完成各項護理工作，制訂了 2010 年護理工作 年計劃、季安排和月重點，擬定了三基三嚴培訓計劃，并按計劃實施 各項工作。組織了護理質量管理委員會議，明確職責與分工，以便各 負其責開展工作。對衛生局年終檢查護理工作工作中存在的問題進行 了及時整改。一月份護理工作存在的問題：

1、病房雜物較多，健康宣教無床尾標識，2、門診注射室輸液日卡不規范，個別護士著裝不規范。

3、兩病區護理文書有字跡潦草、涂改現象，三測單繪制欠美觀；執 行醫囑皮試結果未填寫。

4、手術室環境欠安靜，接送車欠整潔；巡回護士對抽考相關制度不 知曉，患者出手術室無輸液卡。

5、供應室布局欠合理，不符合院感要求。

6、護士在日常工作中，儀表有欠規范現象、勞動紀律較松懈。

3、整改措施：

1、護理部加強制度落實的督導。

2、強調護士長在科室管理中的重要性。

3、科室嚴格按照《醫療機構病歷書寫規范》進行培訓，規范護理文 書的書寫。

4、加強護士言行規范的學習。

5、嚴格執行技術操作規程和護理常規。

6、向分管院領導反映供應室布局不合理，院領導表示將和其它院領 導協商，酌情整改。

4、護理部 二月份護理工作小結 二月工作計劃：

1、深入科室檢查、督導護理文書書寫情況。

2、安排春節值班和組織節前巡查。

5、工作小結： 本月按計劃圓滿完成工作任務，針對上月護理文書中存在的問題進行 檢查和督導，本月護理文書缺項漏項現象大有好轉，各區域醫療廢物 按規范處理。護理部還組織科室護士長進行了春節前巡查：

1、各科 室春節值班人員已落實。

2、急救藥械管理規范，完好率 100%。

3、備用藥品及各類物品準備充足，但門診觀察室要多準備2 各備用氧氣 以備急需。

6、存在問題：

1、病房雜物較多，三短九潔落實不到位。

2、消毒隔離制度執行不到位，無菌容器封閉不嚴，地面欠清潔等。

3、門診注射室一人一巾一帶落實不到位。

4、兩病區護理文書仍有涂改現象，三測單繪制欠主觀、有漏缺項；護理記錄單內容填寫不完整。

7、整改措施：

1、加強晨晚間護理，做好衛生宣教，做好病人的基礎護理工作。

2、嚴格執行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作。

3、繼續加強護理文書的書寫，護士長和質控員嚴格督查病歷質量。

8、護理部 三月護理工作存在問題及整改措施

一、存在問題：

1、病房管理仍需加強，床單位欠整潔，雜物較多。

2、健康宣教工作落實不夠到位，少數病人對健康知識不知曉。

3、護士言行舉止欠規范，有個別護士上班時做與工作無關的事情。 對待病患態度欠熱情周到。

4、個別科室護士拔針未帶拔針盤，輸液卡有未簽名現象。

5、檢查各科室相關登記，有漏缺和代簽名現象。

9、二、整改措施

1、加強晨晚間護理，做好衛生宣教，做好病人的基礎護理工作。

2、認真落實健康宣教工作，責任到人，護士長督導，對未嚴格落實 的給予相應的經濟處罰。

3、加強護士言行規范的學習。每日晨會護士長督導。

4、嚴格執行技術操作規程和護理常規。

5、嚴格各項制度的落實，每班做好本職工作并做好相關的登記，對 不認真落實的給予批評，情節嚴重的給予通報批評和經濟處罰。

10、護理部 2010-3 四月護理工作小結 四月工作計劃

1、護士節活動安排（護士禮儀培訓、護士節慶祝活動文藝節目演練）

2、重點檢查各科室院感管理情況。

11、工作小結 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題 按整改措施進行了整改：加強了晨晚間護理，健康宣教工作落實到責 任人，避免了許多安全隱患；嚴格執行查對制度和護理操作規程，巡 視病房及時，能及時發現輸液滲漏并處理。對各科室院感管理情況進 行了檢查，個別科室醫療垃圾和生活垃圾區分不嚴，對不符合院感標 準的加大力度整改，逐步完善。護士節文藝活動準備工作有條不紊進 行。

12、三月份工作中存在的問題如下：個別病人物品放置過多、過亂，個 別病人使用小電鍋熱飯；護理文書周測血壓漏測記。醫囑單臨時醫囑 漏簽名；護理記錄中外出病人未歸院漏記錄。

13、整體護理存在問題：對 病情、用藥、肢體康復訓練了解不全面，肢體功能鍛煉手法不準確。

14、整改措施：對以上存在的問題發現后進行

總結

15、護理部 五月護理工作小結 五月工作計劃

1、組織慶祝 5.12 護士節活動。

2、檢查科內各種登記及護理八大本完成情況

16、工作小結 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問 題按整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛生健康宣教；病 歷書寫后認真核查，提高護理文書書寫質量；成功舉辦了“5.12”護士節文藝活動，對全體護理人員的文化素養有了一定的提升。對各科室內各種登記及護理八大本完成情況做了一次詳細的 檢查，總體執行情況較好，個別科室流于形式，落實不夠到 位。查對醫囑記錄本登記不規范，有代簽名現象。本月存在問題：病房管理存在問題是個別病人物品多而亂，要求 各個班次均要參與病房管理，隨時督促整理，分管護士要深入細 致地做好解釋工作，對病人暫時無法帶走的物品，放倉庫拒廚暫存。對新入院的病人在不影響病情及搶救的情況下，或病情穩定后及 時進行衛生處置。技術操作主要是細節問題，要反復練習，才能精益 求精。消毒隔離存在的問題主要是責任心不強，明知故犯，加強自覺 執行制度的意識教育。護理文書書寫個別護士仍沒有養成寫完記錄后 自查一遍的習慣，繼續強化教育。護理部 2010 年 5 月 六月護理工作存在問題及整改措施

一、存在問題：

1、病房管理存在問題是仍有個別病房物品雜亂；個別科室“三短 九潔”落實不到位；床單位病人出院后終末消毒不及時；

2、辦理病人出院流程不合理，手續繁雜。

3、消毒隔離存在的問題主要是無菌容器的消毒滅茵未按無菌技術 要求嚴格落實，供應室消毒記錄欠完整；產房進出未換鞋 和未穿隔離衣．

4、病歷文書仍有字跡潦草、刮涂現象。

二、整改措施

1、要求護士長加強病房管理，在護理查房時嚴格督導，各個班次均 要參與病房管理，隨時督導整理；加強病人基礎護理，做好病床單 位的終末消毒。

2、簡化病人出院流程，減輕病人的負擔。避免不必要的繁瑣。

3、嚴 格 落 實 消 毒 隔 離 制 度 的 落 實，嚴 格 執 行 無 菌 技 術 操 作 規 程 做 好 消 毒 滅 菌 和 隔 離 工 作。

4、護 士 長 加 大 管 理 力 度，做 好 各 項 病 歷 文 書 的 書 寫 和 各 項 登 記 工 作。著 重 強 調 正 確 的 書 寫 方 式，加 強 工 作 責 任 心。護 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月護理工作小結 七月工作計劃

1、組織全院護理操作考試．

2、安排新上崗人員和重點科室的母乳喂養培訓及考試．

3、重點檢查健康教育落實情況 工作小結 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題 按整改措施進行了整改：加強病房管理．做好衛生健康宣教：病歷書 寫后認真核查，提高護理文書書寫質量；嚴格消毒隔離制度落實到位． 按時組織護理操作考試，考試合格率90%．開展母乳喂養知識培訓并 組織考試，合格率 100%。抽查病人及家屬對相關健教知識知曉 ． 本月存在問題：

1、病房雜物較多，三姐九潔落實不到位． 2.消毒隔離制度執行不到位，無菌容器封閉不嚴地面欠清潔等．

3、健康教育工作仍需加強．安全管理知識應宣傳到每位患者．

4、業務學習還需繼續加強，極個別護士學習態度消極． 整改措施： 1.加強晨晚問護理．做好衛生宜教，做好病人的基礎護理工作．

2、嚴格執行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作．

3、繼續加強護理又書的書寫，護士長和質控員嚴格督查病歷質量． 對學習態度不端正的給予相應經濟處罰，考核不合格的人重新學習再補考． 護理部 2010 年 7 月 八月護理工作小結 八月工作計劃

1、組織全院護理操作考試。

2、安排新上崗人員和重點科室的三基培訓及考試。

3、重點檢查健康教育落實情況。 工作小結 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題按 整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛生健康宣教；病歷書 寫后認真核查，提高護理文書書寫質量；嚴格消毒隔離制度落實到位。急救藥品物品器械管理規范，完好率 100%;按時組織護理操作考試，考試合格率 95%。開展三基三嚴知識培訓并組織考試，合格率 100%,.各科室無菌物品完好率 100%;護士行為基本規范；各科室質控工 作開展持續改進，有記錄和質量追蹤。本月存在問題：

1、病房雜物較多，抽查經管護士對病人病情未做到熟練知曉。

2、消毒隔離制度執行不到位，物表清潔消毒未嚴格執行，地面欠 清潔，吸氧裝置濕化瓶未干燥保存。

3、個別護士對核心制度未做到熟練知曉，仍需加強學習。

4、業務學習還需繼續加強，極個別護士學習態度消極。

5、兒科靜脈留置針注射時未注明注射時間。 整改措施：

1、加強晨晚間護理，做好衛生宣教，做好病人的基礎護理工作。

2、嚴格執行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作。

3、繼續加強護理文書的書寫，護士長和質控員嚴格督查病歷質量。

4、對學習態度不端正的給予相應經濟處罰，考核不合格的 人重新學習再補考。

5、加強核心制度和崗位職責的學習，做到每個護理人員熟練知 曉。

6、對特殊管道的護理操作嚴格按操作規程執行，特殊導管有 標識，記錄留置時間有更換敷料時間，按要求更換。護理部 2010 年 8 月 九月護理工作小結 九月工作計劃

1、組織全院護理操作考試。

2、安排新上崗人員和重點科室的三基培訓及考試。

3、重點檢查健康教育落實情況。 工作小結 本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題 按整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛生健康宣教；病歷 書寫后認真核查，提高護理文書書寫質量；嚴格消毒隔離制度落實到位。急救藥品物品器械管理規范，完好率100%;按時組織護理操作考試，考試合格率95%。開展三基三嚴知識培訓并組織考試，合格率100%。各科室無菌物品完好率 100%;各科室質控工作開展持續改進，有記錄和質量追蹤。本月存在問題：

1、病房雜物較多，抽查經管護士對病人未做到熟練知曉。

2、消毒隔離制度執行不到位，床單位、濕化瓶終末消毒不及時，治療車清潔消毒未嚴格落實。

3、護理文書字跡潦草，有刮涂現象，皮試結果漏填。

4、護士儀表行為欠規范，有指甲過長、著裝不規范，私自換班現象。工 作中未做到四輕。

5、交接班制度落實不到位，交

院感質控持續改進措施篇四

2015.4.23區院感質控工作匯報

2015年4月23日上午，我院接受各相關專業質量控制考核工作，其中院感專業質控考核結果匯報如下：

一、考核內容及結果

1、查閱相關資料：

1）查閱醫院感染管理相關制度健全，職責明確，流程合理。2）查閱醫院感染管理制度落實情況，每月有質控、有記錄、有獎懲。3）查閱有手衛生規范執行情況的監督檢查記錄。4）查閱醫院感染管理專職人員證書，資質齊全。5）查閱醫院感染委員會會議記錄，本年度尚未召開。

6）查閱醫院感染相關知識全員培訓情況，有記錄、有課件、有簽到、有

照片、有考核、有試卷。

7）查閱消毒隔離管理情況：有制度、流程、操作規范。

8）查閱醫療廢物管理情況：有制度、職責、流程，有培訓，專人管理。

2、現場檢查情況

1）查看口腔科壓力蒸汽滅菌記錄項目齊全，符合規范；查看醫務人員進行診療操作時個人防護工作到位；查看消毒滅菌流程符合規范。2）考核放射科工作人員洗手操作符合規范，考核一名護士洗手操作不到位。現場觀察一名護士操作后洗手符合規范。

3）現場查看部分非重點科室未配置干手設施。

4）查看病房治療室：利器盒置于操作臺上不符合要求，醫療廢物桶未加

蓋不符合要求；查看安爾碘注明打開日期和時間，符合規范；查看快速手消毒劑未注明打開時間；查看無病房終末消毒記錄；查看無消毒劑濃度監測記錄。

5）現場查看醫療廢物暫存間情況：暫存間結構符合規范，專人管理，內

部清潔，周轉箱擺放整齊，有消毒記錄、配備防護用品、消毒液及量杯。查看醫療廢物交接記錄符合規范。查看周轉箱內感染性廢物包裝袋注明日期、種類、未注明科室來源，利器盒蓋未鎖死，注明日期、科室來源為護士站。6）現場提問一名護士手衛生概念未答出。現場提問另一名護士銳器傷的處理回答正確，標準預防概念回答基本正確。現場提問保潔人員醫療廢物分類及具體內容部分回答正確。

7）

查看壓力蒸汽滅菌生物監測報告，每月一次，結果均為陰性。

8）

提問我院使用的消毒劑種類，擬查看消毒劑采購資質，由于時間關系未成行。

二、專家反饋：

1、肯定方面：制度健全，管理規范，質控到位。亮點：口腔科醫院感染管理制度流程能夠體現細節。

2、不足方面：考核一名醫生洗手操作規范，一名護士洗手不規范。

3、專家建議：

1）有條件所有科室配備干手設施。

2）有條件購置生物監測設備，每周進行一次壓力蒸汽滅菌器的生物監測。3）配備不干膠封貼，醫療廢物包裝容器出科時使用不干膠封貼封口，并注明日期、科室、種類。

三、

1、根據專家建議完善必要的設備設施。

2、加強員科兩級醫院感染基礎知識培訓及考核，主管院長參與督導。

3、建立一次性無菌物品、消毒藥械采購驗收及出入庫臺賬，完善《五證》資質審核、記錄、存檔。

4、使用消毒劑的科室建立消毒液濃度監測記錄。

5、加強醫療廢物管理，進一步加強細節指導和質控

6、落實病房終末消毒制度，建立終末消毒記錄。

院感科 2015-4-27

院感質控持續改進措施篇五

手術室院感質控員職責

1、在院感科、手術部科主任、護士長的指導下，負責手術部醫院感染管理的各項工作。

2、參與制定手術部各項院感制度，并負責組織實施。

3、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低醫院感染發生率。

4、每月一次對全科人員進行預感知識、職業危害及防護措施知識培訓，負責配備必要的防護工具。對新上崗人員第1個月進行院感知識培訓，每周一次。均有培訓記錄，職業負責及防護措施知識培訓，每半年一次院感知識及職業防護知識考試，95分為合格。

5、負責對新上崗衛生員進行清潔、消毒、隔離知識的培訓，并有記錄每天一次對衛生員清潔衛生工作進行檢查與指導，每周一次檢查衛生工具的標識與衛生工具分開使用情況，并及時予以糾正。

6、每天負責對全科人員各項消毒隔離制度的執行情況進行檢查與指導，對每例感染手術工作流程有環控記錄。

7、每天檢查手術醫生外科手消毒流程、無菌技術及手術相關人員無菌原則的執行情況。

8、負責i類手術切口愈合率對i類切口感染病例進行原因分析，提出整改措施并跟蹤回訪。

9、每月負責對手術室進行消毒滅菌效果檢測工作和消毒液更換監測工作。

10、負責對手術械具和物品清洗質量的監測。

院感質控持續改進措施篇六

醫院感染管理監控護士的職責：

1、在科主任護士長及院感專職人員的指導下，檢查督促本病

區醫院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規、手衛生的落實，及時反饋有關信息。

2、在日常護理工作中，發現病人有感染征象，及時報告主管

醫生，并協助督促醫生及時報告醫院感染病例及標本送檢，降低漏報率，預防控制感染。

3、指導本科室正確合理使用消毒劑，指導護士抗菌藥物的正

確配置。

4、監督檢查病房日常消毒、終末消毒管理情況及一次性醫療

用品使用及用后處理情況、以及醫療廢物的分類收集、轉運情況，完善各種登記記錄。

5、負責本病區院感知識的宣傳，并組織科內護理人員參加醫

院感染管理及自我防護知識的培訓。

院感質控持續改進措施篇七

中澗河鄉衛生院

醫院感染防控措施

預防和控制醫院感染是保障患者安全，提高醫療質量以及維護醫務人員職業健康的一項重要工作，根據我國《醫院感染管理規范》、《醫療機構消毒技術規范》、《醫院消毒隔離管理總則》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》等法規和有關文件的規定，特制定我院院內感染防控措施，避免院內感染的發生。

一、建立健全醫院感染各項防控制度和實施流程。

二、加強重點科室、重點部位的院感防控工作。

三、做好一次性醫療用品、醫療廢物的管理處置。

四、提高手衛生和職業防護的依從性。

五、嚴格執行無菌操作、消毒隔離制度和抗生素的基本用藥原則。

六、一年至少三次 組織醫院感染管理知識培訓學習。

七、定期進行院內感染質量控制監測。

八、不定期對各科室院內感染防控工作進行檢查督促。

院感質控持續改進措施篇八

護理院感整改措施：

1、堅持周一或周二督查院感、護理。

2、規范使用輸液巡視卡

3、化藥、配藥雙簽名

4、各種無菌包、無菌物品按效期先后順序排列

5、完善護理不良事件報告制度登記

6、全體護理人員掌握六步洗手法操作和針刺傷的應急預案

7、完善護理安全措施，看一下本科室有沒有護理安全隱患。如住院病人安全標識：防滑、防跌倒、防褥瘡

8、住院部護士對病人病情了解不全面，健康教育不到位。

9、住院病人要做到“六潔”，即臉、頭發、手足、口腔、會陰及床單位清潔。

10、醫用垃圾分類清楚，包裝好并注明產生科室、時間。

11、護理核心制度需全面掌握

12、有計劃練習護理操作，護理業務學習。

院感質控持續改進措施篇九

醫院感染管理督查考核制度

（一）重點科室每月督查內容：

1、供應室：

督查依據：衛生部醫院消毒供應中心3個最新強制性規范，結合我院供應室制度。主要督查內容：①工作流程及操作規范，②個人職業安全防護，③器械設備清洗質量（包括手術器械、胸腔鏡、呼吸機管路等），④滅菌效果監測及結果記錄（包括高壓滅菌和低溫滅菌的物理、化學、生物監測）⑤手衛生⑥環境和物品、器械采樣監測。

2、手術室：

督查依據：衛生部?手術室管理規范?相關章節，我院?手術室院感管理制度?、?污染手術管理制度?、?手術室著裝制度??外來手術器械管理制度?等規定。主要內容：①層流手術室空氣、環境清潔消毒（包括每日手術前、連臺手術間及每日手術結束后）和采樣監測結果②進、出手術室人員著裝③無菌操作規范④污染手術管理⑤外科手消毒⑥快速壓力滅菌器的監測（物理、化學、生物監測）⑦醫療廢物⑧外來手術器械管理。

3、內鏡室：

督查依據：衛生部?內鏡清洗消毒技術操作規范?（2004年版）、?消毒技術規范? 主要內容：①清潔消毒流程規范（包括清洗酶洗消毒時間、浸泡時整根氣管鏡完全浸沒、清洗刷一用一消毒等）和書面記錄；②手術操作人員、內鏡洗消人員的隔離防護措施；③各類采樣監測：空氣、氣管鏡、戊二醛、手部等④醫療廢物管理

4、icu：

督查依據：上海市院感質控中心專項檢查要求、我院?icu院感管理制度? 主要內容：①環境和醫療設備（主要為呼吸機）的清潔和定期消毒；②前瞻性監測的完整性和正確性，尤其是vap的專項監測；③三根導管（氣管插管、導尿管、深靜脈導管）相關性院內感染的預防措施；④多重耐藥菌病例的隔離；④床旁氣管鏡的規范清洗消毒；⑤icu院感病例的診斷和及時上報，要求發生院感病例及時診斷上報、及時發現上報院感暴發事件并配合調查；⑥手衛生；

5、檢驗科： 督查依據：衛生部?醫療廢物管理條例??醫療衛生機構醫療廢物管理辦法??自體輸血室院感管理制度?

主要內容：①個人防護和生物安全；②醫療廢物管理；③手衛生

6、導管室：

督查依據：上海市院感質控中心專項檢查要求、我院?導管室院感管理制度? 主要內容：①工作流程；②無菌操作規范；③一次性、無菌物品管理；④手衛生；⑤環境清潔消毒監測；⑥醫療廢物管理

7、發熱門診：

督查依據：衛生部?甲型h1n1流感醫院感染控制技術指南?、?隔離技術規范?、我院?發熱門診醫務人員個人防護用品（ppe）使用的sop ?

主要內容：①三區劃分和流程；②個人職業安全防護用品的正確應用；③疑似和確診甲流病例的隔離；④環境清潔消毒；⑤傳染病例上報（除結核外）；⑥醫療廢物管理

（二）消毒液和物體采樣監測： 督查依據：衛生部?消毒技術規范?

督查內容：環境物品采樣每月監測指定病區，每季度達到全院各科室和病區均有監測和記錄。

（三）手衛生：

督查依據：衛生部?醫務人員手衛生規范?

督查內容：手衛生知識、依從性和手部采樣。重點科室月月查，其他科室在抽查的基礎上，每月一個科室對全體醫護人員采樣，每季度所有科室均有督查。

（四）醫療廢物：

督查依據：衛生部?醫療廢物管理條例??醫療衛生機構醫療廢物管理辦法? 督查內容：①各病區分類收集、暫存規范②轉運規范③醫療廢物貯存點

（五）圍手術期抗菌藥物預防性應用：

督查依據：衛生部?關于抗菌藥物臨床管理有關問題的通知（衛辦醫政發〔2009〕38號）?《抗菌藥物臨床應用指導原則》、上海市院感質控中心專項檢查要求、我院?胸外科圍手術期抗菌藥物預防性使用規范?

督查內容：①是否帶入手術室；②用藥天數；③用藥合理性（病歷記錄）④ⅰ類切口手術預防性抗菌藥物用藥率

（六）督查結果反饋和改進：

1、督查中發現問題向相關科室發書面整改通知，提出整改要求，院感科對督查結果公示考核，并對整改結果進行復查，同時對于近期督查存在的主要問題進行重點督查。

2、督查結果會綜合分析定期向分管領導匯報，在院周會上作反饋。

2009年11月制定 2011年5月修訂

院感質控持續改進措施篇十

院感質控工作安排

院感質控工作流程

1、每日到檢驗科了解、摘抄全院病原學、耐藥菌信息，核查院感發病情況和耐藥菌感染情況，指導相關科室對耐藥菌感染病人采取正確的隔離措施。

2、指導臨床科室院感病例的診斷，減少遲、漏報（≤10%）。

3、發現問題，及時反饋科主任、分管院領導，并通知相關科室人員，做好感染控制，消除暴發流行隱患；

4、查看全院的院感監測網，了解icu、nicu病人的基本情況，及時發現院感隱患，指導采取干預措施。

5、上網查看上級部門的通知和相關相信，了解院感工作動態，并按要求及時做好相關工作。

6、到病案室查閱歸檔病例（30-40%的出院病人），調查院感漏報情況及抗生素使用情況。

7、整理監測、監測資料，做好痕跡管理工作，相關資料歸檔存放。

8、每季度匯總、整理監測、檢查資料，對院感質控工作進行綜合分析、評價，出刊院感通訊全院下發。

9、搜集院感新聞，摘抄應該吸取的教訓，在院感通訊中全院下發學習。

10、制定全年院感工作規劃

11、總結上年工作。

12、制定每月監測時間表，下發各科室。

13、制定全院院感培訓計劃，對全院醫務人員進行院感知識培訓、考試，并存檔。

14、制定考核標準，下發各科院感質控小組

15、每季度到藥庫統計手消毒劑和洗手液的領取數據，作為科室考核。

16、每季度會同醫務科、護理部等對醫務人員進行院感知識培訓。

17、每半年對消毒藥械及一次性用品審核一次。

18、年終召開院感質控會，通報全年工作，表彰先進和優秀質控員。

19、根據國家新出臺的院感規范政策，修改、制定我院的院感工作制度、流程。

20、督促設備科對全院紫外線燈消毒效果半年進行一次監測，有記錄。

（一）院感監測

1、每月按規定時間提前一天通知檢驗科準備監測培養皿及無菌試管。

2、通知各科室及時到檢驗科拿取培養皿進行監測。

3、同時，感染保健科對重點科室進行抽查監測。

4、匯總監測結果，對監測不合格的科室進行反饋。

5、督導相關科室進行整改，感染保健科跟蹤整改效果。

（二）院感控制

1、每月對照標準對全院各科進行院感防控措施落實情況進行檢查。

2、存在的問題反饋科主任、護士長。

3、匯總監測、考核結果，并對監測、考核結果進行分析總結，對監測、檢查存在問題的科室通知整改，并進行跟蹤監測，直至問題解決

4、追蹤相關科室整改情況，同時按百分制列入科室月考核上報審計科。

院感質控持續改進措施篇十一

平泉縣醫院

急診科院感質控小組職責

組 長: 趙海濤 副 組 長：汪艷俠

主要成員：左繼華 趙明琴 劉進秀 孟慶慧 職責：

一、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點結合院感科相關制度，制定本科室的院感相關制度，并組織實施。

二、對科室感染病例及科室感染控制的環節進行監測，及時發現科室感染隱患，采取有效措施降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢，及時報告院感科，并積極協助調查。

三、參加本科室醫院感染質量的考評檢查，并將檢查情況及時向科主任、護士長匯報及全科反饋，要有記錄持續改進，追蹤評價。

四、完成院感科每月的院感質量檢查，分析原因，制定改進措施并追蹤評價。

五、協助科主任、護士長制定院感相關知識培訓大綱，并組織培訓學習，將內容記錄在冊，并有持續改進措施。

六、督促、檢查本科室相關人員提高手衛生的依從性嚴格執行無菌操作規范和消毒隔離技術。

七、做好本科室醫務人員職業暴露與職業防護，及時填報本科室醫務人員職業暴露報告卡、登記表及職業暴露后處理。

八、培訓醫務人員對抗感染藥物臨床合理應用原則，做到和理使用抗生素，在選用抗生素是應觀察病人用藥后的反應，配合醫師做各種標本的留取和送檢工作。

九、做好對衛生員、保潔員落實消毒隔離措施進行監督。

十、定期進行醫院感染衛生學監測和紫外線監測并做好登記。

2017年1月修訂

院感質控持續改進措施篇十二

院感科關于寧波聯合質控檢查有關院感問題的整改

針對2012年10月寧波聯合質控對我院綜合檢查有關院感相關問題，已逐條整改，具體如下：

1.針對質量持續改進方面：我科院感專職人員駐守手術室，針對清潔物品存放重新整理使之符合院感及安全要求，針對外來器械人員于2012.11.4進行為期1天的培訓，培訓內容為：基礎預防，器械清洗及消毒流程，職業防護等，培訓后考核合格后下發上崗證，有上崗證的外來器械商工作人員才能進入手術室，盡可能消除了潛在的手術院感隱患。

2.在2012.10.26舉辦“用實際行動迎接第5個國際洗手日”為主題的洗手宣傳周活動，在王林華院長及潘恒標副院長的帶領下，全院絕大部分醫護人員在保持手部清潔的承諾書上簽名，進一步感性認識到醫護人員手衛生的重要性，及洗手

對

消

除

感

控的重

要

性。

3.針對多重耐藥菌隔離問題，我院一直遵循有一例立即隔離一例，并查根尋源力求做到盡可能減少多重耐藥菌發生，我們在2012年11月上旬針對icu及部分內科、外科人員對icu發生的多重耐藥菌召開院感委員會，專門探討可行的減少多重耐藥菌的辦法。

院感科

院感質控持續改進措施篇十三

院感工作自查整改措施

一、規范無菌物品的消毒

1、按照器械的清洗流程清洗手術器械，并注重清洗質量；

2、規范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規定要求；

3、取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2個泡盤，一個裝已達到滅菌的，一個裝滅菌過程中的；

二、規范消毒液的使用

內鏡消毒劑濃度必須每日定時監測并做好記錄，保證消毒效果。

三、嚴格掌握物品的消毒時間

1、2%堿性戊二醛滅菌時，必須浸泡10小時。

2、需要消毒的內鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時間為：

（1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；

（2）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；

（3）結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡不少于45分鐘。

（4）當日不再繼續使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內鏡采用2%堿性戊二醛消毒時，應當延長消毒時間至30分鐘。

四、加強重點部門的管理

1、規范重點部門的流程，督導相關制度落實到位；

2、注重環節管理，針對可能引起院內感染的諸多因素進行摸排；

3、進一步加強耐藥菌的監測，預防和控制耐藥菌的蔓延。

五、加強職業防護

1、重點部門備齊防護用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護眼鏡，防護面罩等。

2、進一步強調醫務人員上班期間必須采取標準預防措施。

六、加強職業暴露的管理

1、對醫務人員進行相關知識的培訓；

2、如發生職業暴露后按流程進行處理和上報，并根據暴露的情況采取相應的處理措施。

七、加強環境衛生及污水污物的管理

1、進一步規范醫療廢物分類、收集、運送及登記，醫療廢物暫存加上“五防”標識（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）；

2、防止醫療廢物外泄；

3、加強污水余氯的監測。

八、加強手衛生，

院感質控持續改進措施篇十四

護理工作整改措施

2011年3月，市護理質控中心對我院進行了護理質量檢查。提出存在問題如下：

1、護士長質控材料未按pdca模式進行；

2、責護掌握病情缺乏飲食指導；

3、護理記錄缺少動態連續性；

4、搶救車藥品登記不規范。 原因分析：

1、部分科室住院患者多，工作量大，護士長忙于日常事務，疏于管理，在主觀上護士長沒有認識到管理的重要性，管理意識差，管理能力欠缺。

2、護理人員對護士理論知識學習、提高的重要性認識不夠，護理人員不能將所學的理論知識很好的應用于臨床及繼續鞏固。對護理記錄的書寫沒有足夠重視。

3、以病人為中心的護理理念只停留在表面，沒有深入落實。部分護士工作只完成基本治療護理，沒有為病人做耐心細致的健康指導。

整改措施：

1、在護士長例會上反饋檢查結果，將明顯存在問題以書面反饋單形式詳細反饋給科護士長，科室制定具體整改措施上交護理部。

2、護理部加強對整改措施落實效果的監督。

3、加強護理管理，提高護士長管理水平

1）舉辦一期院內護士長管理學習班，主要是護理質量控制，更新管理理念、管理技巧及護理服務中人文精神的培養，當今社會人群對護理的服務需求,新的一年護理工作展望以及護士長感情溝通交流等。

2）繼續實行護理質量二級管理體系，尤其是需開發提高護士長發現問題，解決問題的能力，同時又要發揮科室質控小組的質管作用，明確各自的質控點，增強全員參與質量管理的意識，提高護理質量。指導護士長從實際出發，提高工作質量及工作效率。

4、進一步規范護理文書書寫，從細節上抓起，加強對每份護理文書采取質控員—護士長—護理部終末質控的三級考評制度，定期進行護理記錄缺陷分析與改進，增加出院病歷的缺陷扣分權重，強調不合格的護理文書不歸檔。年終進行護理文書評比。

5、更新專業理論知識，提高專科護理技術水平。隨著護理水平與醫療技術發展不平衡的現狀，各科室護士長組織學習專科知識。護理部組織護理查房及護理會診討論等形式更新知識和技能。同時，加強責護的責任心，增加護士對病情的了解和掌握。

以上是我們對這次檢查發現的問題制定的整改措施，其他方面我們還要認真的自查，及時糾正不規范行為，不斷提高護理質量，達到三級醫院規定的標準。

沈陽市人民醫院

護理部

200

8、12、1

院感質控持續改進措施篇十五

兒科院感防控措施

（一）、病房管理

1、對所有病人實行標準預防，傳染病人及特殊感染病人有隔離措施。

2、每天病室內定時通風換氣，每隔一天紫外線消毒一次并要求有記錄。

3、每天地面濕式清掃，有污染時用1000mg/l含氯消毒液消毒后拖凈，拖布洗凈懸掛備用。

4、每天床單位保持清潔，被服每周更換，污染時隨時更換。禁止在病房、走廊清點被服。

5、每日晨間護理采取濕掃法，掃床套及抹布一床一柜一套一巾，用后清潔備用。

6、體溫計一人一用一消毒，彎盤、治療碗等用后用500mg/l含氯消毒液消毒。

7、對各種監護儀器每日清潔消毒。

8、病人出院或死亡后，床單位進行終末消毒。

9、各室拖布固定，標志清楚，懸掛晾干，定期消毒。

（二）、治療室、換藥室醫院感染管理

1、各室布局合理，潔、污區劃分明顯。室內清潔整齊，無私人用物。

2、洗手設施齊全，使用洗手液。各種操作前后要洗手。

3、每日紫外線燈消毒一次，有登記，每周用95%酒精擦拭燈管一次，有記錄可查。

4、治療柜、治療車等物體表面每日消毒二次，有登記。地面每日濕式清掃二次，有污時用1000mg/l含氯消毒液消毒后拖凈。

5、無菌物品必須放在無菌柜內，無菌物品一人一用一滅菌。

6、進行無菌操作時，衣帽整齊，遵守無菌操作規程，無菌物品使用

前必須檢查相關內容。

7、無菌物品按滅菌日期依次排放，有取放標志，無過期物品。

8、使用一次性無菌物品時若發生熱源反應、感染或其他情況時，立即停用，及時記錄，報告院感辦、藥劑科，不得自行處理。

9、所有需要清洗滅菌的物品使用后由供應室統一收集、清洗、滅菌。

10、無菌容器中的物品，一經打開，使用時間不得超過4小時，必須注明開啟時間。

11、酒精、碘酒、碘伏密閉保存，用后加蓋。每周更換兩次，容器滅菌兩次。

12、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用的無菌液體必須注明開啟時間，超過兩小時不得使用。 啟封抽吸的溶媒超過二十四小時不得使用，溶媒瓶上不得插針頭與外界相通。

13、換藥室的無菌持物鉗干燥保存每四小時更換每一次或保存于戊二液中每周更換、滅菌一次。

14、治療車上層為清潔區，下成為污染區，進入病房的治療車、換藥車配備手消毒液，每治療一個病人要洗手或手消毒。

15、止血帶一人一帶一消毒，用后交供應室處理。

16、各種治療、護理、換藥操作應按清潔、污染、感染、隔離的順序進行。特殊感染（炭疽、氣性壞疽、破傷風、朊毒）等嚴格隔離，處置后就地進行嚴格的終末消毒，器械就地 2000mg/l含氯消毒液浸泡30分鐘后清水沖洗后再用同樣的濃度時間消毒一次后送供應室清洗滅菌，感染性廢物放入雙層黃色塑料袋中密閉運送，及時處理。

17、定期每月對治療室、換藥室等空氣、物體表面、工作人員手、消 毒液進行生物學監測，有記錄，有整改措施。

18、科室發生醫院感染暴發，科室主任確認后立即通知感染辦，并做 好調查和登記工作。

（三）、醫院感染知識培訓

1、科室對醫務人員進行醫院感染知識培訓，每月一次有記錄。

2、醫院下發的有關院感資料齊全，科室及時組織學習。

3、醫務人員醫院感染知識考核合格。（四）、抗生素應用管理抗生素使用率＜50％，醫院感染病例使用抗生素前菌檢率＞50％。

2、抗生素聯合使用有指征，有上級醫生意見，聯合使用合理。

3、分級使用抗菌藥物合理，越級使用有上級醫生或科室主任同意記 錄，病歷明確記錄。

4、預防使用抗菌藥物規范。

5、無菌手術圍手術期抗生素使用規范、合理，一般使用時間不超過72小時。

6、嚴格控制皮膚、粘膜局部用藥。

（五）、醫療廢物管理

1、醫療廢物分類放置，標志清楚。

2、專人收集、運送醫療廢物，交接清楚，登記齊全，交接記錄保存三年。

3、輸血完畢后，科室保留輸血袋24小時，無異常后按照感染性醫療 廢物處理。

（六）、人員及手衛生管理

1、工作人員衣帽整齊，操作時戴口罩，接觸血液、體液和排泄物時 戴手套。

2、嚴格執行洗手指征，操作前后、脫手套后、接觸病人前后等要洗 手。

3、執行標準預防控制措施。

4、洗手步驟正確

5、執行手消毒指征。

6、發生體表污染或銳器損傷能及時處理。

院感質控持續改進措施篇十六

院感質控檢查存在問題

輸液室：醫療垃圾放置不正確 內鏡室：使用中的消毒液未標名稱 消毒記錄登記欠規范

病

房：終末消毒記錄不全 手術室：濕式清掃未做記錄

空氣消毒劑機未建立保養記錄本 固廢垃圾交接記錄不全

物

表：6樣

醫務人員手監測：5人 第四季度環境衛生學監測及生物監測：總采樣23件

無菌物品：2樣

血 庫 冰 箱：1樣 消 毒 液：3樣

紫 外 線 燈 管：3根 空氣培養：2樣

蒸 餾 水：1件