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工傷申請表篇一

申請人：____________________

受傷害職工：_______________

申請人與受傷害職工關(guān)系：_____

申請人地址：_______________

郵政編號：____________________

聯(lián)系電話：____________________

填表日期：____________________

勞動和社會保障部制

1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7.受傷害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

屬于下列情況應提供相關(guān)的證明材料：

(1)因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

(4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。

(5)屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

(6)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應書面說明情況。

8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實，否則追求相關(guān)人員的法律責任。

9.用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號碼

工作單位

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作時間

事故時間

診斷時間

傷?害部?位

或疾病名稱

接觸職業(yè)病危害時間

接觸職業(yè)病

危害崗位

職業(yè)病名稱

家庭詳細??地????址

受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）

受傷害職工或親屬意見：

簽字

年??月??日

用人單位意見：

法定代表人簽字

印章

年??月??日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：

年????月????日

備注：

工傷申請表篇二

申請人：

受傷害職工：

填表日期：?年月日

職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號碼

家庭地址

郵政編碼

工作單位

單位地址

郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作時間

事故時間、地點及主要原因

診斷時間

受傷害部位

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時間

受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）

申請事項：

年?月?日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字

（公章）

年?月?日

社

會

保

險

行

政

部

門

審

查

資

料

和

受

理

意

見

經(jīng)辦人簽字：

年月?日

負責人簽字：

（公章）

年?月?日

備注：

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。

有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據(jù)：

（一）職工死亡的，提交死亡證明；

（七）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復發(fā)的確認。

7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

8、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。

工傷申請表篇三

工傷（因?病）職?工?信?息

姓名：

性別：

年齡：

一寸近期免冠彩色照片

身份證件號碼

認定工傷決定書編號：

診治醫(yī)療機構(gòu)：

醫(yī)療機構(gòu)傷病診斷結(jié)論：

聯(lián)系電話（必填）：（手機一）??????????????????（手機二）

聯(lián)系地址：

我委提供鑒定結(jié)論免費郵寄服務，請確認聯(lián)系地址為郵寄送達地址，您是否同意以填寫的地址為郵寄送達地址并同意以郵寄方式送達鑒定結(jié)論。

用人?單?位?信?息

單位名稱：

單位聯(lián)系人（法人）：

聯(lián)系電話（必填）：（電話一）?????????????????（電話二）

聯(lián)系地址：

我委提供鑒定結(jié)論免費郵寄服務，請確認聯(lián)系地址為郵寄送達地址，您單位是否同意以填寫的地址為郵寄送達地址并同意以郵寄方式送達鑒定結(jié)論。

申報?事?項

申請類型（請在□內(nèi)打√，單項選擇）：□初次鑒定??□復查鑒定

申請事項（請在□內(nèi)打√，單項選擇）

申請主體（請在□內(nèi)打√，單項選擇）

申報?事?項?確?認

申請人簽名（手印）：

年??月???日

（蓋章）

年????????????????????年???月???日

（蓋章）

年??月???日

（蓋章）

年??月???日

溫馨?提?示

提出勞動能力確認申請，需提交以下材料：

1.初次鑒定提交《認定工傷決定書》原件；

2.本人居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件；

方案，輔助器具配置需提供配置輔具編號。

填表?說?明

1.工傷（因病）職工信息一欄：工傷職工按《認定工傷決定書》填寫，因病職工不需填寫“認定工傷決定書編號”。

2.申請“疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認”時，需將具體申請的關(guān)聯(lián)內(nèi)容填寫職工個人意見一欄中。

3.職工個人意見一欄：如職工本人不能填寫由親屬代寫時，應寫明與傷（病）者的關(guān)系，并加按代寫者和傷（病）者的手印確認。

4.申請勞動能力鑒定的職工，需用人單位意見一欄加蓋公章確認，申請“因病（非因工）勞動能力鑒定”的自謀職業(yè)及靈活就業(yè)人員由參保機構(gòu)加蓋公章確認。

注：本表一式兩份，由申請人填寫，請準確填寫各項信息。