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醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書 豆丁篇一

被申請(qǐng)人：_________________人民醫(yī)院，地址：________________鎮(zhèn)_______________路__________號(hào)，電話：_______________________________。法定代表人：_________________，職務(wù)：________________

申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)：_________________

申請(qǐng)法院委托有司法鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)如下事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定：

1、____________人民醫(yī)院對(duì)施安明診療行為是否存在過錯(cuò)。

2、____________人民醫(yī)院的過錯(cuò)行為與施安明的醫(yī)療損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系。

申請(qǐng)人：_________________

__________年__________月__________日

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書 豆丁篇二

申請(qǐng)人：，女，出生于年月日，漢族，

身份證號(hào)：住址：

聯(lián)系方式：

被申請(qǐng)人：

單位負(fù)責(zé)人：地址：

聯(lián)系方式：

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；

事實(shí)和理由

xx年xx月xx日，申請(qǐng)人因交通事故造成的人身傷害到被申請(qǐng)人處就診。入院時(shí)的診斷為：xx年xx月xx日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請(qǐng)人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車送至被申請(qǐng)人處，被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的骨科住院治療，門診住院號(hào)為xxx.

第二天也就是xx年xx月xx日，被申請(qǐng)人給申請(qǐng)人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示，申請(qǐng)人的肌酐cre的檢驗(yàn)結(jié)果為675h、尿素氮bun為19.5h.而正常成年女性的腎功能檢測(cè)指標(biāo)為肌酐（cre）正常參考范圍：0～159μmol/l.尿素氮（bun）正常參考范圍：2.6～8.3mmol/l.血尿素氮與肌酐比值（bun/cre）正常參考范圍：15～24：1.很顯然，申請(qǐng)人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請(qǐng)人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點(diǎn)造成申請(qǐng)人休克。被申請(qǐng)人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診后就給申請(qǐng)人家屬下達(dá)病危通知書，要求申請(qǐng)人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請(qǐng)人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請(qǐng)人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至xx年xx月xx日0：30分申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。

被申請(qǐng)人不當(dāng)?shù)闹委煼桨浮㈠e(cuò)誤使用藥物，造成申請(qǐng)人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請(qǐng)人向貴院提起申請(qǐng)，要求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

區(qū)衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：

xx年xx月xx日

申請(qǐng)人的受托人：

聯(lián)系方式：

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書 豆丁篇三

申請(qǐng)人：_____，__，出生____，__，現(xiàn)住____區(qū)

被申請(qǐng)人：_____，__。

申請(qǐng)事項(xiàng)

1，請(qǐng)求對(duì)被申請(qǐng)人患有的自身免疫性溶血性貧血及白細(xì)胞減少與申請(qǐng)人為被申請(qǐng)人注射的雙黃連注射液和磷霉素鈉混合配制劑有無因果關(guān)系。

2，如有因果關(guān)系，請(qǐng)求依法明確此混合配制的藥物注射到體內(nèi)對(duì)所出現(xiàn)的上述后果的參與度及持續(xù)時(shí)間的長短。

3，如沒有因果關(guān)系，請(qǐng)求依法明確自身免疫性貧血及白細(xì)胞減少的原因。

事實(shí)與理由

__年__月__日，被申請(qǐng)人因‘咽痛、咳嗽、周身不適’到申請(qǐng)人負(fù)責(zé)的____區(qū)____鎮(zhèn)英窩村衛(wèi)生室就診。通過一系列檢查后，初步診斷：上感。申請(qǐng)人為被申請(qǐng)人抗感染治療。用藥第三天，在被申請(qǐng)人要求換藥的請(qǐng)求下，申請(qǐng)人為被申請(qǐng)人注射了磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合劑（診斷與注射用藥詳見用藥處方及病歷）。無效后去上級(jí)醫(yī)院。

__年__月__日，被申請(qǐng)人住入中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，同年__月__日出院，被診斷為‘自身免疫性溶血性貧血、白細(xì)胞減少’。

__年___月__日，被申請(qǐng)人以醫(yī)療損害賠償為由向法院起訴要求申請(qǐng)人承擔(dān)責(zé)任。__年__月__日，沈陽市醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為：該患者自身免疫性溶血性貧血及白細(xì)胞減少與感染后免疫功能紊亂，導(dǎo)致嚴(yán)重抗自身血細(xì)胞抗體有一定關(guān)系，做出‘本例不屬于醫(yī)療事故’的鑒定結(jié)論。被申請(qǐng)人不服，向____省醫(yī)學(xué)會(huì)提出重新鑒定申請(qǐng)。__年__月__日，____省醫(yī)學(xué)會(huì)做出鑒定：患者繼發(fā)性免疫性溶血性貧血和白細(xì)胞減少與用藥方法不當(dāng)（指申請(qǐng)人將磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合配制）有一定關(guān)系，故認(rèn)定‘本例構(gòu)成四級(jí)醫(yī)療事故’，申請(qǐng)人負(fù)責(zé)的衛(wèi)生室承擔(dān)次要責(zé)任。

申請(qǐng)人認(rèn)為，____省醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論缺少醫(yī)學(xué)依據(jù)。被申請(qǐng)人患有的`是自身免疫性溶血性貧血及白細(xì)胞減少，而不是藥物性溶血性貧血，此病完全是自身免疫功能的問題，是免疫功能紊亂所產(chǎn)生自身抗體，結(jié)合在紅細(xì)胞表面或游離在血清中，使紅細(xì)胞致敏，或激活補(bǔ)體，紅細(xì)胞過早破壞而發(fā)生溶血情貧血，白細(xì)胞減少在停藥后即恢復(fù)，如長期白細(xì)胞減少也是一種虛勞范疇。而本例被申請(qǐng)人只用了一次雙黃連與磷霉素鈉混合制劑，也不可能導(dǎo)致如此長期和嚴(yán)重的后果。現(xiàn)被申請(qǐng)人又次起訴，要求申請(qǐng)人承擔(dān)__年住院的費(fèi)用，為避免日后無休止的訴爭，申請(qǐng)人特向貴院提出司法鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)事項(xiàng)中的各項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定，望準(zhǔn)許。

此致

______

申請(qǐng)人：

__年__月__日

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書 豆丁篇四

申請(qǐng)人：xxx，男：漢族，出生年月：1962年1月23日，地址：河南省清豐縣紙房鄉(xiāng)李家莊村55號(hào)，聯(lián)系電話：1548578941

被申請(qǐng)人：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

治療經(jīng)過：

20xx年10月6日 申請(qǐng)人被打傷面部，20xx年11月2日到被申請(qǐng)?zhí)幦朐涸\斷治療，經(jīng)被申請(qǐng)?zhí)巆t檢查診斷意見為：左側(cè)下頜骨骨折，20xx年11月8日下午，被申請(qǐng)?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請(qǐng)人進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后，申請(qǐng)人一直無法張嘴，張口愛限，住院22天，申請(qǐng)人一直未見好轉(zhuǎn)，而且面部已無感覺，但被申請(qǐng)人卻執(zhí)意讓申請(qǐng)人回家休息，20xx年11月24日，申請(qǐng)人輸出院手續(xù)，申請(qǐng)人回家后，病情越來越嚴(yán)重，后于20xx年xx月14日，申請(qǐng)人到北京中國人民解放軍醫(yī)院進(jìn)行檢查，給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為：左側(cè)髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側(cè)面褆神經(jīng)損傷。現(xiàn)在申請(qǐng)人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限。

在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄專科檢查已寫明，口腔狀張口受限，開口型正中，頜面部，雙側(cè)頜面對(duì)稱，給過診院手術(shù)后，申請(qǐng)人傷未治愈，而且病情加重，又因?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致申請(qǐng)人增加了新的病癥，被申請(qǐng)人處手術(shù)明顯存在嚴(yán)重錯(cuò)誤。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xxxx

20xx年xx月xx日

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書 豆丁篇五

申請(qǐng)人：xxxx信，男，現(xiàn)年xx歲。住址：xxxxxx號(hào)。身份證號(hào)碼：xxxxxx。聯(lián)系電話：xxxx

被申請(qǐng)人：xxxx人民醫(yī)院

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求對(duì)南康市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。

二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人之妻朱啟英因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于20___年10月4日入住被申請(qǐng)人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級(jí)極高危組；3.腦梗死恢復(fù)期；4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于20___年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請(qǐng)人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過錯(cuò)造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請(qǐng)依法鑒定。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xxxx

20xx年xx月xx日

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書 豆丁篇六

申請(qǐng)人：xx，別名xx，女，現(xiàn)年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村，現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

法定代理人：xxx，男，19xx年2月23日生，漢族，農(nóng)民，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村；

法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年10月29日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

被申請(qǐng)人：新鄭市第一人民醫(yī)院 法定代表人：李向陽，系該院院長

申請(qǐng)事項(xiàng)：

1、對(duì)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。

2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

20xx年元月28日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位出生住院期間，由于被申請(qǐng)人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)申請(qǐng)人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請(qǐng)人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷，被申請(qǐng)人沒有盡職盡責(zé)，為此，為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特申請(qǐng)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xxxx

20xx年xx月xx日

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書 豆丁篇七

申請(qǐng)人 ：

性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯(lián)系電話：

被申請(qǐng)人：

地址： 聯(lián)系電話：

法定代表人： 職務(wù)：醫(yī)院院長 聯(lián)系電話：

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實(shí)和理由

xx年10月 日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。xx年10月日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。xx年10月 日，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。xx年10月日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：

一，xx年10月日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。

二，xx年10月日，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

三，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

四，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

日期：

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書 豆丁篇八

申請(qǐng)人：xxx

別名：xxx

性別：女

原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村

現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村

法定代理人：xxx，男，19xx年x月xx日生，漢族，農(nóng)民，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村

法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年x月xx日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村

被申請(qǐng)人：新鄭市第一人民醫(yī)院

法定代表人：李向陽，系該院院長

申請(qǐng)事項(xiàng)：

1、對(duì)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。

2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

20xx年x月xx日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位出生住院期間，由于被申請(qǐng)人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)申請(qǐng)人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請(qǐng)人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷，被申請(qǐng)人沒有盡職盡責(zé)，為此，為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特申請(qǐng)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：xxx

20xx年x月xx日

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書 豆丁篇九

申請(qǐng)人：劉悅（劉惠霞嬰）

住址：龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場(chǎng)

聯(lián)系電話：13536768209、0762－6772130

委托代理人：劉慶華

電話：13536760059

被申請(qǐng)人：龍川縣婦幼保健院。

申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。

簡要過程：

20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時(shí)，8時(shí)30分開始進(jìn)行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進(jìn)行。

10時(shí)30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書。

10時(shí)55分，劉惠霞進(jìn)行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——?jiǎng)偂?/p>

因自然分娩未能如愿而實(shí)施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。

4月22日晚上11點(diǎn)左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達(dá)后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴(yán)重性。

嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導(dǎo)劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅(jiān)決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點(diǎn)左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實(shí)施轉(zhuǎn)院工作安排。

4月23日16時(shí)30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護(hù)車終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。

……

一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告

提示：右側(cè)腦實(shí)質(zhì)出血聲像；

二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告

提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像；

三、20xx年5月10日，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心診斷結(jié)果：1、腦性癱瘓；2、胼胝體發(fā)育不良？

四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報(bào)告：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為后遺癥改變；2、未除外胼胝體發(fā)育不良。

五、以上四點(diǎn)詳細(xì)記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。

總述：

1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；

2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；

3、院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致小孩窒息及右腦出血，直接使嬰兒腦性癱瘓；

4、院方工作人員明知院方醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備有限，未能及時(shí)要求嬰兒家人及親屬將嬰兒實(shí)施轉(zhuǎn)院治療，并還多次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對(duì)嬰兒的搶救；

5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對(duì)于醫(yī)療方面知識(shí)一竅不通，故院方工作人員對(duì)嬰兒家屬的阻撓及誤導(dǎo)，耽誤了對(duì)嬰兒的最佳搶救時(shí)機(jī)。

6、上述2、3、4、5點(diǎn)原因，直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負(fù)有全部不可推卸的責(zé)任。

申請(qǐng)要求：

1、嬰兒在廣東省婦幼保健院住院及康復(fù)治療費(fèi)用已近10萬，好在近年來國家政策好，實(shí)施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，治療費(fèi)用可以報(bào)銷一部分；

2、后期的治療及康復(fù)治療，因高昂的費(fèi)用嬰兒家屬已無力承擔(dān)，故要求院方承擔(dān)應(yīng)該承擔(dān)全部的責(zé)任。

此致

河源市衛(wèi)生局

敬禮

申請(qǐng)人：

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書 豆丁篇十

醫(yī)療損害指在診療護(hù)理過程中，醫(yī)療過失行為對(duì)病人所產(chǎn)生的不利的事實(shí)。一般醫(yī)療損害直接表現(xiàn)為患者的死亡、殘疾、組織器官的損傷及健康狀況相對(duì)于診療前有所惡化等情形，是對(duì)患者生命健康權(quán)及身體權(quán)的侵害。此外還可表現(xiàn)為對(duì)患者隱私權(quán)、名譽(yù)權(quán)的損害，甚至給患者帶來財(cái)產(chǎn)上和精神上的損害。其后果的表現(xiàn)形式主要分為死亡、殘疾或功能障礙、喪失生存機(jī)會(huì)、喪失康復(fù)機(jī)會(huì)等。依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四條，醫(yī)療損害后果除上述所討論的幾種形式外，還有其他形式(即其他后果)，條例雖未對(duì)其他后果進(jìn)行明確定義，但在《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中列舉了所特指的一些損害后果，這些損害后果主要是由于醫(yī)務(wù)人員的過失行為造成病人正常組織器官的輕微損害或功能障礙。另外，我國的相關(guān)法律和法規(guī)還沒有將"喪失康復(fù)機(jī)會(huì)"作為一個(gè)獨(dú)立的損害后果，但在審判實(shí)踐中已經(jīng)予以承認(rèn)并得到運(yùn)用。

申請(qǐng)人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。

被申請(qǐng)人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

xx年x月x日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因...............(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)

此致

xx縣(區(qū))衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：xx

xx年xx月xx日

1、醫(yī)療費(fèi)

（1）醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定;

（2）醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定;

（3）根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償;

（4）器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。

2、誤工費(fèi)

（1）誤工費(fèi)根據(jù)受害人的誤工時(shí)間和收入狀況確定;

（2）誤工時(shí)間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定;

（3）受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時(shí)間可以計(jì)算至定殘日前一天;

（4）受害人有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算;

（5）受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算;

（6）受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。

3、護(hù)理費(fèi)

（1）護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定;

（2）護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算;

（3）護(hù)理人員沒有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算;

（4）護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見的，可以參照確定護(hù)理人員人數(shù);

（5）護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)止;

（6）受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長不超過二十年;

（7）受害人定殘后的護(hù)理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護(hù)理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護(hù)理級(jí)別。

4、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)

住院伙食補(bǔ)助費(fèi)可以參照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。

5、營養(yǎng)費(fèi)

營養(yǎng)費(fèi)根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定。

6、交通費(fèi)

（1）交通費(fèi)根據(jù)受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算;

（2）交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑，有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。

7、住宿費(fèi)及伙食費(fèi)

受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護(hù)人員實(shí)際發(fā)生的住宿費(fèi)和伙食費(fèi)，其合理部分應(yīng)予賠償。

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)

（1）被扶養(yǎng)人生活費(fèi)根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算;

（2）被扶養(yǎng)人為未成年人的，計(jì)算至十八周歲;

（3）被扶養(yǎng)人無勞動(dòng)能力又無其他生活來源的，計(jì)算二十年;

（4）六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。

9、精神損害撫慰金

精神損害的賠償數(shù)額根據(jù)以下因素確定：

（1）侵權(quán)人的過錯(cuò)程度，法律另有規(guī)定的除外;

（2）侵害的手段、場(chǎng)合、行為方式等具體情節(jié);

（3）侵權(quán)行為所造成的后果;

（4）侵權(quán)人的獲利情況;

（5）侵權(quán)人承擔(dān)責(zé)任的經(jīng)濟(jì)能力;

（6）受訴法院所在地平均生活水平。

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書 豆丁篇十一

申請(qǐng)人：

被申請(qǐng)人：

法定代表人：

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

事實(shí)和理由

申請(qǐng)人于x年10月4日入住被申請(qǐng)人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時(shí)55分接受被申請(qǐng)人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時(shí)03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉(zhuǎn)被申請(qǐng)人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：

1、早產(chǎn)極低體重兒，

2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)（呼吸機(jī)）進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請(qǐng)人當(dāng)即簽字同意被申請(qǐng)人采取該措施治療。但因被申請(qǐng)人缺乏充足的治療設(shè)備（其呼吸機(jī)正在使用），致使被申請(qǐng)人束手無策，一直沒有對(duì)嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至3時(shí)05分，被申請(qǐng)人才遲遲告知申請(qǐng)人建議轉(zhuǎn)茂x市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請(qǐng)人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話沒說，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院。可是，直至4時(shí)，被申請(qǐng)人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請(qǐng)人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗(yàn)、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機(jī)治療。

被申請(qǐng)人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請(qǐng)人使用固爾蘇沒有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；二是被申請(qǐng)人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請(qǐng)人在要求申請(qǐng)人購買固爾蘇時(shí)并未開具處方，只是書寫一便條，申請(qǐng)人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；三是申請(qǐng)人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請(qǐng)人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰，被申請(qǐng)人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實(shí)為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。

嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請(qǐng)人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人的過失行為所致。

為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局依法給予鑒定。

此致

x市衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書 豆丁篇十二

申請(qǐng)人：__________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、住址____________、聯(lián)系電話____________、身份證號(hào)碼____________。

被申請(qǐng)人：________________、所在地____________、法人代表____________、職務(wù)____________。

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名，職務(wù)。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求對(duì)__________醫(yī)院醫(yī)療過錯(cuò)進(jìn)行鑒定;

二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定;

三、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療康復(fù)所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

_____________年_____月_____日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)

今為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，特請(qǐng)求人民法院委托司法鑒定，請(qǐng)予批準(zhǔn)。

此致

__________人民法院

申請(qǐng)人：______________

_____________年__________月__________日

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書 豆丁篇十三

申請(qǐng)人：______________

被申請(qǐng)人：______________

法定代表人：______________

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

申請(qǐng)人于________年________月________日入住被申請(qǐng)人婦產(chǎn)科分娩，于________日________時(shí)________分接受被申請(qǐng)人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，________時(shí)________分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉(zhuǎn)被申請(qǐng)人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：

1、早產(chǎn)極低體重兒。

2、新生兒肺透明膜病。

鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)(呼吸機(jī))進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請(qǐng)人當(dāng)即簽字同意被申請(qǐng)人采取該措施治療。但因被申請(qǐng)人缺乏充足的治療設(shè)備(其呼吸機(jī)正在使用)，致使被申請(qǐng)人束手無策，一直沒有對(duì)嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至________時(shí)________分,被申請(qǐng)人才遲遲告知申請(qǐng)人建議轉(zhuǎn)________市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請(qǐng)人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話沒說，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院。可是，直至________時(shí)，被申請(qǐng)人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至_______________市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請(qǐng)人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗(yàn)、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機(jī)治療。

被申請(qǐng)人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：

一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請(qǐng)人使用固爾蘇沒有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后;

二是被申請(qǐng)人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請(qǐng)人在要求申請(qǐng)人購買固爾蘇時(shí)并未開具處方，只是書寫一便條，申請(qǐng)人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過程從來沒有過處方的出現(xiàn);

三是申請(qǐng)人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請(qǐng)人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰，被申請(qǐng)人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實(shí)為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。

嬰兒到________市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請(qǐng)人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人的過失行為所致。

為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局依法給予鑒定。

此致

_______________市衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：______________

________年________月________日

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書 豆丁篇十四

申請(qǐng)人：xxx

住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

電話：

被申請(qǐng)人：

聯(lián)系人：

電話：

請(qǐng)求xx市xx區(qū)人民法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療行為是否有過錯(cuò)以及過錯(cuò)與申請(qǐng)人的損害結(jié)果是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。

1、ct復(fù)查不及時(shí)。

2、神經(jīng)外科會(huì)診不及時(shí)。

3、手術(shù)延誤。

4、上述過錯(cuò)與最后病人出血量增加，以及后來的嚴(yán)重后遺癥有因果關(guān)系。

5、過錯(cuò)與后果因果關(guān)系的參與度有多大。

患者于____月____日2點(diǎn)出現(xiàn)再出血癥狀并不斷加重，需要神經(jīng)內(nèi)科及時(shí)復(fù)查ct。但事實(shí)上5點(diǎn)才在會(huì)診后做的ct。根據(jù)復(fù)查ct報(bào)告腦出血已經(jīng)從入院的10毫升增加為60毫升。因?yàn)槭中g(shù)不能清除全部出血，而手術(shù)記錄記載清除出來的血有60毫升，證明出血量在60毫升以上。根據(jù)xx主任查房意見出血在100毫升。如果及時(shí)做ct，可能在出血30—40毫升的時(shí)候及時(shí)手術(shù)。

根據(jù)____月____日22點(diǎn)10分的門診病歷記載，發(fā)病已經(jīng)5小時(shí)。到次日2點(diǎn)，發(fā)病已經(jīng)9小時(shí)。如果在3點(diǎn)左右完成ct檢查，在4點(diǎn)至5點(diǎn)之間做手術(shù)已經(jīng)符合時(shí)間要求。

根據(jù)病程記錄，從2點(diǎn)后病情不斷加重。已經(jīng)具備需要神經(jīng)外科會(huì)診的條件。但5點(diǎn)神經(jīng)外科會(huì)診才進(jìn)行。

因?yàn)樯鲜鲈颍中g(shù)在發(fā)病后次日7點(diǎn)開始。此時(shí)，發(fā)病已經(jīng)14小時(shí)，再出血已經(jīng)發(fā)生5小時(shí)。出血量在60—100毫升之間。已經(jīng)喪失了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，盡管手術(shù)挽救了生命，但確帶來了嚴(yán)重的后遺癥。

綜上所述，被告葫蘆島中心醫(yī)院存在診斷和治療的延誤，導(dǎo)致本有可能及時(shí)診斷治療的腦出血因?yàn)檫^錯(cuò)而加重了病情。其過錯(cuò)和病人后來的大量腦出血存在因果關(guān)系。

此致

敬禮！

________司法鑒定中心

申請(qǐng)人：xxx

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書 豆丁篇十五

申請(qǐng)人：_________________，性別，________年________月________日出生，民族，地址：_________路________號(hào)，聯(lián)系電話：___________________

被申請(qǐng)人：________________。地址：________路________號(hào)，聯(lián)系電話：_________________

法定代表人：___________________，職務(wù)：________________。

1、申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)________醫(yī)院對(duì)________患者的診療行為進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定。

2、_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療過錯(cuò)行為與_____________患者的死亡是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。

3、_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療過錯(cuò)行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對(duì)其參與度進(jìn)行鑒定。

申請(qǐng)人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)________醫(yī)院的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，請(qǐng)法院依法核準(zhǔn)。

此致

_______________人民法院

申請(qǐng)人：_________________

________年________月________日