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醫療事故賠償調解申請書醫療事故糾紛調解書篇一

性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯系電話：

被申請人：

地址： 聯系電話：

法定代表人： 職務：醫院院長 聯系電話：

申請事項

事實和理由

xx年xx月xx日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。xx年xx月xx日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。xx年xx月xx日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。xx年xx月xx日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認為：

一，xx年xx月xx日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二，xx年xx月xx日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三，術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

醫療事故賠償調解申請書醫療事故糾紛調解書篇二

申請人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮________組，公民身份證：___________________________，聯系方式：___________________________。

申請人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮________組，公民身份證：___________________________，聯系方式：___________________________。

申請人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮________組，公民身份證：___________________________，聯系方式：___________________________。

申請人朱________與患者________系夫妻關系，膝下有____________。

請求事項：_______________

請求鑒定機構依法對被申請人醫療行為是否存在醫療事故鑒定，以及醫療事故參與度的鑒定。

事實和理由：

一、事發經過：

____________年______月______日，患者因“右上腹疼痛”被申請人肝膽胰脾外科，b超提示“膽囊體積大，膽囊壁厚，毛糙，膽囊體部實性團塊，ca”,初步診斷：_______________膽囊腫瘤，性質待定?高血壓病。____________年______月______日?，以“輸尿管結石”轉泌尿外科?;____________年______月______日，作“輸尿管鏡檢查，左側輸尿管結石碎石，雙“j”管內置管術”;____________年______月______日，轉肝膽胰脾外科;____________年______月______日作“膽囊癌根治術，膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結清除、肝十二指腸淋巴結清掃術、胰頭后淋巴結清掃術、腹腔沖洗置管引流術”;______月______日__________________，搶救一次;______月______日____________轉重癥醫學科;______月______日____________作“開腹探查手術”，發現肝創面近鐮狀韌帶處有一細小膽管，直徑約0.1cm，少許黃色膽汁滲出。仔細探查肝右葉創面、肝十二指腸韌帶、胰腺及十二指腸周圍未見明顯膽漏、胰漏、腸漏及出血，術后血透。______月______日至______月______日，病情危重，持續發熱38.9至39，心率快136次/分，呼吸快，持續低氧，四肢浮腫，去甲腎上腺素維持。10月31日____________，行“腹腔穿刺置管術”。______月______日至______月______日，發熱38.7，每天腹腔引流綠色液體220ml、380ml，貧血，循環不穩。______月______日，臨床藥學會診：_______________“發熱、血壓低，感染控制不佳”;____________，肝膽胰脾外科會診：_______________“側引流管頭端可疑位于小腸腸管內，引流物似腸內容物，不能完全排除腸瘺可能”。______月______日____________胃腸肛腸疝外科會診：_______________“結合腹部ct，不除外左側引流管植入腸腔內可能，但患者目前引流管通暢，無明顯腹痛，腹腔無明顯積液，暫不考慮手術”。______月______日____________，腹腔引流560ml黃色膿性液體。______月______日____________，腹腔引流190ml黃色膿性液體。______月______日____________，心率120次/分;______年______月______日____________，診斷“彌漫性腹膜炎，感染性休克、腎功能衰竭”作“開腹探查術”，見右上腹、左側結腸旁溝積黃色粘稠膿性液體，未見胃容物，游離、離斷胃結腸韌帶，打開小網膜囊，見小網膜囊內膿腫形成，約8cm____6cm____5cm大小，術中出血1000ml。______月______日，凝血功能和血小板開始進行下降;____________年11月16日____________，血壓下降、心率和呼吸增快。22時04分，血壓下降、心跳驟停，53分宣布死亡。

二、被申請人醫療行為方面存在以下問題：

1、患者于____________年______月______日入院，______月______日，醫院未檢查腎功能泌尿外科在全身麻醉下為患者實施“輸尿管鏡檢查，左側輸尿管結石碎石，雙“j”管內置管術”。15日，腎功能提示異常。19日，肝膽胰脾外科未對腎功能異常重視，在全身麻醉下為患者實施“膽囊癌根治術，膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結清除、肝十二指腸淋巴結清掃術、胰頭后淋巴結清掃術、腹腔沖洗置管引流術”等大手術。直到11月16日患者死亡，歷經40天，患者腎功能一直都存在異常情形，而醫院從未請腎內科及相關學科會診等，就開始盲目為患者一而再、再而三為患者實施多次、復雜手術。因此，申請人認為被申請人對患者手術前的病情存在明顯診斷不清楚、手術準備不充分的情形，導致患者疾病加重惡化，醫院應當承擔不可推卸的責任。

2、____________年10月22日，醫院為患者作“開腹探查手術”，術中“發現肝創面近鐮狀韌帶處有一細小膽管，直徑約0.1cm，少許黃色膽汁滲出”。予以證實，10月19日?醫院為患者作“膽囊癌根治術，膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結清除、肝十二指腸淋巴結清掃術、胰頭后淋巴結清掃術、腹腔沖洗置管引流術”手術失敗，存在“膽漏情形”。________年______月______日，醫院又再次為患作“開腹探查術”，術中發現“見右上腹、左側結腸旁溝積黃色粘稠膿性液體，未見胃容物，游離、離斷胃結腸韌帶，打開小網膜囊，見小網膜囊內膿腫形成，約8cm____6cm____5cm大小”。______月______日“膽囊癌根治術”手術失敗出現“膽漏”，______月______日作“開腹探查手術”理應當徹底清理腹腔感染灶等，而醫院又錯過機會，致使患者因嚴重感染致其死亡。還有，______月______日，醫院重癥醫學科為患者盲探性行“腹腔穿刺置管術”。______月______日至______月______日，發熱38.7，每天腹腔引流綠色液體220ml、380ml，貧血，循環不穩。______月______日，臨床藥學會診：_______________“發熱、血壓低，感染控制不佳”;____________，肝膽胰脾外科會診：“側引流管頭端可疑位于小腸腸管內，引流物似腸內容物，不能完全排除腸瘺可能”。因此，申請人認為醫院工作極其不嚴謹、極其不認真，導致“膽漏”、“腸漏”嚴重事件發生。醫院應當承擔該項完全責任。

3、從____________年______月______日至______月______日，患者的凝血功能、血小板極度惡化，醫院也未請血液內科等有關科室會診協助，更沒有采取快速有效措施予以糾正，致使患者死于多器官功能衰竭。

綜上，申請人認為被申請人的醫療行為存在嚴重過錯，以患者死亡結果之間存在直接因果關系，應當構成醫療事故;醫院應當承擔本次醫療事故的主要責任。

此致

____________醫學會

申請人：_______________

______年______月______日

醫療事故賠償調解申請書醫療事故糾紛調解書篇三

事實和理由：_________________

__________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經__________超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。_____________年__________月__________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達_____多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認為：

一、_______年____月____日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過________)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為___________的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑________的腹腔鏡頭去取直徑大于_______以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二、__________年__________月__________日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三、術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

_____________人民法院

申請人：_________________