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人民法院賠償委員會(huì)國(guó)家賠償決定書(shū)篇一

甲方：_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))乙方：_________________(患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住址：____身份證號(hào)：______住院號(hào)：_____疾病診斷：_____治療結(jié)果：__________

二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：

三、醫(yī)療事故原因

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi)：_____元;

2、誤工費(fèi)：_____元;

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：_____元;

4、陪護(hù)費(fèi)：元;

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：_____元;

6、殘疾用具費(fèi)：_____元;

7、喪葬費(fèi)：_____元;

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：_____元;

9、交通費(fèi)：_____元;

10、住宿費(fèi)：_____元;

11、精神損害撫慰金：_____元;

12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：_____元(不超過(guò)2人)合計(jì)：_____元

五、賠償款給付時(shí)間：

賠償協(xié)議書(shū)優(yōu)秀范文賠償協(xié)議書(shū)優(yōu)秀范文六、違約責(zé)任

七、其他

1、出院處理：_______________

2、如為死亡患者，尸體處理

3、其他

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

見(jiàn)證人：日期：

范本二

甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號(hào)：_____。

乙方：_____性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號(hào)_____：

因甲方_____駕駛摩托車(chē)_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與駕駛的車(chē)牌為貨車(chē)相撞，致受傷。受傷較重，在縣人民醫(yī)院住院治療。現(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，已基本康復(fù)。

經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠(chéng)信的基礎(chǔ)上協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

一、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)用27000元(大寫(xiě)：貳萬(wàn)柒仟元整)由乙方支付;

二、除醫(yī)療費(fèi)用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計(jì)人民幣6180元。(大寫(xiě)：陸仟壹佰捌拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無(wú)關(guān))。本款包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住院護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等所有費(fèi)用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進(jìn)行復(fù)查(或治療)由甲方?jīng)Q定，費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，與乙方無(wú)關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無(wú)關(guān)。

三、雙方因此次事故造成的車(chē)輛損失各人自負(fù)，各自的修理費(fèi)各自承擔(dān)。

四、雙方當(dāng)事人在協(xié)議上簽字后，乙方應(yīng)當(dāng)場(chǎng)支付賠償費(fèi)用。

五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補(bǔ)償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機(jī)關(guān)和部門(mén)通過(guò)訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。

六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險(xiǎn)公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方，且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險(xiǎn)索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書(shū)》當(dāng)日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。

七、甲方向乙方提供保險(xiǎn)索賠的相關(guān)證件后，由乙方自行辦理保險(xiǎn)索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對(duì)乙方取得的保險(xiǎn)利益進(jìn)行分配。

八、本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

賠償協(xié)議書(shū)優(yōu)秀范文合同范本九、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。

甲方(兩人)：乙方：

年_____月_____日年_____月____日

在場(chǎng)人簽字：

人民法院賠償委員會(huì)國(guó)家賠償決定書(shū)篇二

甲方：_________________(單位)法定代表人：_________________

乙方：_________________(工人)姓名：_________________年齡：_________________

家庭地址：_________________身份證號(hào)：_________________

乙方________年____月____日發(fā)生傷害事故,經(jīng)在醫(yī)院治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù),互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議.

一、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi),住院期間的生活補(bǔ)助費(fèi),交通費(fèi)等,在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

二、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”)。合計(jì)人民幣_(tái)________元.(大寫(xiě))已全部付清。

三、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配,處理自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,康復(fù)、生活等費(fèi)用.乙方分配,處理之前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。

四、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式,任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)事宜向甲方要求其它任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

五、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金,則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多一次性補(bǔ)助金總額的20%。

六、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后,又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的,乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用,并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的50%的違約金。

七、本協(xié)議為雙方平等,自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意思的表示,并且公平,合理。

八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

九、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

十、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

甲方簽字：_________________乙方：_________________

人民法院賠償委員會(huì)國(guó)家賠償決定書(shū)篇三

(____________)____________法委賠字第____________號(hào)

賠償請(qǐng)求人____________________________________________________________(姓名、住址等基本情況)。

(如是法人或其他組織的，應(yīng)寫(xiě)明賠償請(qǐng)求人名稱、地址;法定代表人的姓名、職務(wù);委托代理人的姓名、地址)

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)____________________________________(名稱)。

法定代表人____________________________________(姓名、職務(wù))。

委托代理人____________________________________(姓名、住址等基本情況)。

復(fù)議機(jī)關(guān)____________(名稱)。

法定代表人____________(姓名、職務(wù))。

委托代理人____________(姓名、住址等基本情況)。

賠償請(qǐng)求人____________(姓名或名稱)于____________年____________月____________日以____________(申請(qǐng)賠償?shù)陌赣?為由，要求____________(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱)……申請(qǐng)賠償?shù)木唧w要求)。……(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)賠償與否，以及賠償情況，復(fù)議機(jī)關(guān)及復(fù)議決定的理由，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或復(fù)議機(jī)關(guān)逾期未作決定的理由，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或復(fù)議機(jī)關(guān)逾期未作決定亦應(yīng)寫(xiě)明，要求本院賠委員會(huì)作出決定的事項(xiàng)及理由。

賠償委員會(huì)經(jīng)審理查明：____________________________________________________________(敘述賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、復(fù)議機(jī)關(guān)確認(rèn)的侵權(quán)事實(shí)，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)和復(fù)議機(jī)關(guān)決定情況、復(fù)議情況，賠償委員會(huì)審查認(rèn)定的事實(shí)及依據(jù))。

本院賠償委員會(huì)認(rèn)為，____________________________________(決定賠償、不予賠償、或者維持原決定、撤銷(xiāo)原決定、變更原決定的理由)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第××條之規(guī)定，決定如下：

(根據(jù)不同情況分別適用以下決定主文)

(一)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)沒(méi)有作出決定的，賠償委員會(huì)經(jīng)審理決定賠償主文

____________(寫(xiě)明賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱、賠償請(qǐng)求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數(shù)額)。

(二)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)沒(méi)有作出決定的，賠償委員會(huì)經(jīng)審理決定不予賠償主文

對(duì)賠償請(qǐng)求人________________________(姓名或名稱)關(guān)于____________(申請(qǐng)的事項(xiàng))的申請(qǐng)予以駁回，不予賠償。

(三)維持原復(fù)議決定主文

維持____________(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或者復(fù)議機(jī)關(guān)名稱)____________(決定的時(shí)間及文號(hào))的決定。

(四)撤銷(xiāo)復(fù)議機(jī)關(guān)(賠償義務(wù)機(jī)關(guān))決定，重新作出決定的主文

一、撤銷(xiāo)……復(fù)議機(jī)關(guān)(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱)________________________(決定的時(shí)間及文號(hào))決定和____________(復(fù)議機(jī)關(guān)名稱)……(決定的時(shí)間及文號(hào))的決定。

二、____________________________________(寫(xiě)明賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱、賠償請(qǐng)求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數(shù)額)。

(五)變更復(fù)議機(jī)關(guān)(賠償義務(wù)機(jī)關(guān))決定的主文

一、撤銷(xiāo)____________________________________(指出撤銷(xiāo)的原決定的款項(xiàng)或主要內(nèi)容)

二、維持________________________(寫(xiě)明維持的原決定的款項(xiàng)或主要內(nèi)容)

三、____________(寫(xiě)明變更的款項(xiàng)的內(nèi)容、重新決定定賠償?shù)馁r償方式及賠償數(shù)額。賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、復(fù)議機(jī)關(guān)已決定賠償并已支取的部分應(yīng)寫(xiě)明予以扣除)。

本決定自收到之是起十五日內(nèi)發(fā)行完畢。

本決定為發(fā)生法律效力的決定。

____________年____________月____________日

(院印)

(送達(dá)本決定應(yīng)使用送達(dá)回證)