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授權(quán)委托書版本篇一
受托人： 性別： 年齡： 聯(lián)系電話：
身份證號碼： 與患者關(guān)系：
本人是________(未滿18周歲患兒)的監(jiān)護人。由于本人不能陪同患兒前來醫(yī)院進行常規(guī)診治與保健治療服務(wù)，特此授權(quán)該醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員為患兒提供必要的常規(guī)診療行為與康復(fù)治療服務(wù)。 同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的.代理人，授權(quán)其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，被委托人的簽字視同本人的簽字。
其中包括以下情形：
□對患兒實施康復(fù)治療以及進行有創(chuàng)檢查、輸液等治療時；
□使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
□患兒屬于自費、社?；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
□因病情需要對患兒輸注血液及血液制品時；
□因病情危急需要緊急治療時
此同意書自本人在下面簽字之日起立即生效，有效期______年______月______日(如不特別注明則有效期為壹年)。
該患兒父母明白，如果該患兒家長不能前來，應(yīng)當由代理人陪同該患兒前來接受醫(yī)療與保健治療服務(wù)。患兒父母自行承擔代理人陪同所引發(fā)的后果。
患兒父母姓名： 電話號碼
附戶口簿中患兒父母附頁的復(fù)印件 ;
授權(quán)委托書版本篇二
本人是 項目 區(qū) 棟 單元 號房的業(yè)戶， 為方便本人（或家人）不在家時能及時接收本戶的郵品，特委托貴處予以委托代收。本人及家人承諾：
1、如發(fā)現(xiàn)郵品損壞等其它異常情況，概由本人自行負責，與貴處無關(guān)；
2、郵品存放于貴處最多不過三天，超過三天未取走而遺失的，本人不追究 貴處任何責任。
本委托長期有效。終止委托時，本人應(yīng)知會物業(yè)服務(wù)中心。
委 托 人：
委托日期：
授權(quán)委托書版本篇三
委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號碼：________________________ 證件類別：□身份證□護照 □軍官證□其他
受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話：____________ 有效身份證件號碼：______________________________________________________ 證件類別：□身份證□護照 □軍官證□其他
與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________
委托人聲明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。
委托人（患者）簽名或手?。喝掌冢?年 月 日 受委托人簽名： 日期：年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。
授權(quán)委托書版本篇四
局總編號：
南寧市國土資源信息中心：
茲委托你中心根據(jù)我方提供的有關(guān)位置圖件、資料，按照國家地籍調(diào)查規(guī)程對我方的房改房進行房改房土地初始登記地籍調(diào)查。
一、委托方名稱： 姓名（有共有人的必須同事寫上共有人名稱）
二、房改房的房屋坐落： 南寧市青秀區(qū)五合大道大道（路、街） 17 號 棟 單元 號房
三、委托內(nèi)容：
1.地形測量：測樓棟周邊相關(guān)的地形、地物。
2.碎部測量：測定樓棟所有拐點坐標。
3.圖件編制及打印：編制樓棟的宗地圖和個人的宗戶圖并打印。
4.面積量算：計算樓棟占地面積和個人的分攤面積。
5.數(shù)據(jù)整理及入庫。
四、結(jié)算方式：根據(jù)《測繪工程產(chǎn)品價格》（國測財字[20xx]3號文）及你中心實際完成的工作量，由我方按200元/戶支付測繪費。
五、委托方承諾：
1.我方承諾對全部申報材料的真實性、有效性負責，因材料失實而造成的成果錯誤及引發(fā)的后果，由我方自行承擔。
2.因我方自身原因或不可抗拒的外力因素（如：自然災(zāi)害）而消耗的時間，不計入你中心的業(yè)務(wù)承諾時限之內(nèi)。
3.由于我方自身原因在項目委托3日后申請退件并終止業(yè)務(wù)的，由此造成的損失由我方自行承擔。
4.我方 □ 同意 委托你中心將測繪成果及相關(guān)申報材料直接移交相關(guān)行政主管部門辦理土地登記。 □ 不同意
委托人（簽章）： 簽字按手印
代理人（簽章)：
聯(lián)系電話：聯(lián)系電話
委托日期：20xx年 x 月 x 日
授權(quán)委托書版本篇五
委托人：
性別：
出生日期：
身份證號碼：
委托人已經(jīng)購買長沙市星沙鎮(zhèn)開元東路恒基凱旋門7棟1801號房屋，特委托受托人為本委托人的代理人。代表本委托人辦理下列附錄中所列的第壹至第拾肆項（共計拾肆項）事項。受托人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。
受托人在上述代理權(quán)限內(nèi)就購買上述房地產(chǎn)所實施的法律行為及所產(chǎn)生的法律后果，委托人均予以認可。
上述委托的期限自年月日起至受托人完成委托事項之日止。
受托人：
年月日
附錄：
