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住院病人請假條格式 住院病人請假條的正確格式篇一

患者 性別 年齡 科別 床號 住院號

請假外出事由： ；

外出去向： 外出時間月日分 預計回院時間日分 可聯系電話： 實際回院時間 年 月 日 時 分

醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。 本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話8567101 ，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和后果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，并簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名： 與患者關系 聯系電話

值班醫師：

護士簽名：

時間： 年 月 日 時 分

住院病人請假條格式 住院病人請假條的正確格式篇二

住院部：

患者 (住 床)因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他 ），請假時間為： 年 月 日 點 分至 年 月 日 點 分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的.意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫院無關。

此致

敬禮

請假人：

年 月 日

住院病人請假條格式 住院病人請假條的正確格式篇三

______(單位領導)：

患者姓名___性別__年齡__因___________________________(患病癥狀)于__年_月_日來本院檢查治療，診斷結果為______________。現遵醫囑

______________________________不適隨診。為了患者健康，要求請病假至__年_月_日。

請批準!

主治醫生：___

醫院

xx年_月_日

住院病人請假條格式 住院病人請假條的正確格式篇四

醫院名稱： 盤縣圣光醫院

患者姓名： 病區： 床號： 請假事由： 請假時間： 年 月 日 時 分

擬歸院時間： 月 日 時 分

1.外出時間不做違法亂紀之事。

2.外出期間不做影響疾病恢復的行為，如過勞、飲酒、吸煙等。

3.外出期間保證按時用藥，不得影響疾病治療。

4.外出期間病情加重或發生其它一切意外傷害事件（故）責任自負。

5.超時未歸或發生1、2、3條行為，醫院有權按自動出院處理。

6.請假必須征得主管醫師或值班醫師的同意。

7.凡病情危重患者一律不得請假。

以上看過，保證遵守上述約定，自愿簽字： 有效聯系電話：

歸院時間（歸院后填寫）： 月 日 時 分

準假醫師簽字：

1.患者住院期間未經醫生許可不得私自離開醫院，如擅自外出，醫院將按自動出院處理，外出期間發生病情變化或其他意外由患者本人負責。

2.住院患者外出須填寫請假條并經醫生批準，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，有患者或家屬、醫生簽字。

3.外出之前護士將需繼續服用的藥物交給患者，囑咐患者注意事項，外出期間服藥不得間斷。

4.外出期間，如有身體不適應及時返回醫院治療或就近醫療機構急救。

5.外出期間不得將機密文件、貴重物品及現金留在病房，否則后果由患者本人負責。

6.外出應按時返院，將請假登記單留存病歷存檔。

7.除正常吃飯時間以外長時間外出，必須遵守本管理制度。

8.凡超出醫院轄區正常活動范圍以外，必須遵守本管理制度。

盤縣圣光醫院

20x年10月10日

住院病人請假條格式 住院病人請假條的正確格式篇五

醫師：

您好！

鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：xxxxx

電話：xxxx

同意醫生：xxxx

時間：______年______月______日______時 時間：______年_____月_____日____時 （特別提示：住院期間一次請假不得超過24小時）