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賠償協議書的 賠償協議書的正確格式篇一

乙方：陳xx身份證號碼:3210281955012xxxx7

乙方陳xx于20xx年 07 月17日在甲方的泰州怡和花園工地不慎受傷，現已治愈。就其醫療費，補助費等經甲乙雙方協商一致，達成如下協議：

一、甲方一次性支付給乙方一次性補償金人民幣 35000 元大寫叁萬伍仟元，自本協議簽字生效后5日內付清。

二、甲乙雙方簽定此協議后，甲乙雙方終結有關補償問題的一切權利義務關系，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛。

三、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現任何問題均與甲方無關。

四、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

甲方：乙方：

協議簽字生效日：年月日

賠償協議書的 賠償協議書的正確格式篇二

甲方：__________，注冊地址：__________，法定代表人：__________，聯系電話：__________。

乙方：________________，___族，住址：__________，身份證號：__________，聯系電話：__________。

乙方在甲方處工作，_____年_____月_____日乙方在出車過程中受傷，導致鎖骨骨折，事發后乙方入院治療，甲方已經支付醫療費用，現甲乙雙方進行了充分溝通，就賠償事宜雙方本著互諒互讓、一次性解決問題的原則，經協商一致，自愿達成如下協議：

一、甲方自愿在本協議簽訂后立即向受害人乙方支付賠償款共計人民幣______元(大寫：____________元整)。此賠償數額是對乙方因本次事故導致的所有損失的賠償，包括但不限于：__________誤工費、護理費、營養費、交通費、后續治療費等。

二、本協議是乙方請求賠償的一次性、終結性賠償協議，乙方自愿放棄起訴的權利，并承諾不再就本次糾紛以其他任何途徑和方法再次向甲方提出任何賠償要求。

三、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀，并理解無誤，甲乙雙方對此處理結果完全滿意，現一次性了斷。

四、本協議為雙方平等自愿協商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

五、凡因執行本協議所發生的.或與本協議有關的一切爭議，雙方應通過友好協商解決;如果協商不能解決，應提交甲方所在地的人民法院訴訟解決。在訴訟過程中，除雙方有爭議正在進行訴訟的部分外，本協議應繼續履行。

六、本協議自甲乙雙方簽字/蓋章之日生效。本協議一式兩份，甲乙雙方每人各執一份，具有相同的法律效力。

甲方：__________乙方：__________

_____年____月____日_____年_____月_____日

賠償協議書的 賠償協議書的正確格式篇三

賠償人：

賠償人：

被賠償人：

20xx年5月10日，呂xx在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和孔xx駕駛的xx號貨車相撞，致使呂xx受傷。呂x被撞傷后立即到內蒙古醫學院附屬醫院住院治療，住院30天后于20xx年6月10日好轉出院。經和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論，呂xx的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數為45%。據查，肇事車輛xx號貨車是高xx出資購買的.，又雇傭孔xx負責駕駛。經雙方進行協商一致，達成以下賠償協議：

一、由司機孔xx和車主高xx共同賠償呂xx醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等共計（217538―16000元）÷2＝100769元；

二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，呂xx不得再追究司機和車主的任何責任，放棄對兩賠償人的訴權；

三、雙方再無其他爭議。

四、本協議一式三份，雙方各執一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。

賠償人： （簽名）

被賠償人： （簽名）

20xx年xx月xx日

賠償協議書的 賠償協議書的正確格式篇四

甲方：深圳市tva有限公司

授權人：yc，勞資專員

乙方：美某，女，1981年12月5日出，住h省v縣r鎮b村g組x號，身份證號123456789，系國某之妻

乙方丈夫國某生前于20xx年4月5日入職甲方，后因患"腦積水"于20xx年10月30日死亡，現雙方就國某非因工死亡后續事宜，在平等自愿基礎上達成如下協議：

一、乙方確認在國某住院治療期間共收到甲方支付的`款項共計人民幣壹拾叁萬元整(￥130000.00)。

二、甲方按照廣東省及深圳市關于企業職工因病、非因工死亡的相關法律規定，支付乙方供養直系親屬一次性救濟金共計人民幣叁萬元整(￥30000.00)。

三、甲方再另行支付乙方及國某其它所有供養直系親屬一次性人道主義補償款共計人民幣伍萬元(￥50000.00)。

四、以上二、三條款項共計人民幣捌萬元，甲方于本協議簽訂之日一次性支付給乙方。

五、乙方收到甲方支付的上述款項后，甲乙雙方因國某非因工死亡后續所有事宜一次性處理終結，乙方不得再以任何形式通過任何途徑追究甲方的任何責任。

六、以上協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自甲方簽章、乙方簽字之日生效。

甲方：深圳市tva有限公司

授權人：

乙方：

身份證號碼：

20xx年x月xx日

賠償協議書的 賠償協議書的正確格式篇五

協議人：____x廠(以下簡稱甲方)

協議人：__x(以下簡稱乙方)

乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的'原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計__x元整(小寫);

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

甲方：____年____月____日

乙方：____年____月____日

賠償協議書的 賠償協議書的正確格式篇六

甲方：_____________工程有限公司

法定代表人：_____________，職務：經理

乙方：_____________，劉三之父，身份證號碼：_____________

_____________，劉三之母，身份證號碼：_____________

乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于_____________年_____________月_____________日發生工傷事故，經搶救無效于_____________年_____________月_____________日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：_____________，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：_____________，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：_____________;

母親：_____________，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：_____________。

為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的`權利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省____________市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

三、付款方式和付款時間

甲方于_____________年_____________月_____________日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

六、違約責任

1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

七、爭議解決

甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。

八、其他

本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

甲方(蓋章)：_____________

乙方簽字：_____________

簽訂時間：_____________年_____________月_____________日

賠償協議書的 賠償協議書的正確格式篇七

甲方：______

丙方：______

根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消防法》等有關法律、法規、規章和規范性文件的規定，現甲、乙、丙三方基于裕民家園13幢1104室12月13日火災事故認定書在平等、自愿的基礎上，本著公平合理的原則，就因此次事故造成的損失達成如下責任及賠償協議。

甲、乙、丙三方租住的裕民家園13幢1104室，在20______年12月13日發生火災，無人員傷亡。后經消防部門認定，事故原因為“遺留火種”，起火地點為南客廳東墻沙發，隨后陽臺移門燃燒垮塌，陽臺著火，而后火勢向南客廳西墻發展。火災造成房屋裝修損失、電器損失及客廳存放物音響器材損失等。房屋復原約￥35000（叁萬伍仟元整）。（房東同意甲乙丙三方修復前提下）。甲方損失：合計￥47388（肆萬柒仟叁佰捌拾捌元整）。

1、因甲方與房東簽訂租房協議，經甲方協調，甲、乙、丙三方在消防出具的火災事故認定書下達后，根據火災事故鑒定結果“遺留火種”，一致同意賠償損失方案按照“煙頭引發火災因素”與“非煙頭引發火災因素”按比例賠償。因乙、丙雙方有吸煙史，“煙頭引發火災因素”所需賠償比例由乙、丙雙方共同承擔。“非煙頭引發火災因素”由甲、乙、丙三方共同承擔；

2、甲、乙、丙三方都充分知曉火災造成的各項損失，并對其過火面積。

3、甲、乙、丙三方經友好協商，商定“煙頭引發火災因素”

4、就“煙頭引發火災因素”所占責任，乙、丙雙方友好協商為平分

5、就“非煙頭引發火災因素”所占責任，甲、乙、丙三方友好協商為均分，際損失、損失數量、損失賠償金額、損失折舊等表示認同；火災因素”所占責任比例為6:4；需要承擔事故責任的30%，丙需要承擔事故責任的30%；甲方需要承擔事故責任的'13.4%，乙方需要承擔事故責任的13.3%，丙方需要承擔事故責任的13.3%；基于上述協商與認同，甲方需承擔事故責任（賠償）的13.4%，乙方需承擔事故責任（賠償）的43.3%，丙方需承擔事故責任（賠償）的43.3%。至本協議簽署之日，賠償部分包括房屋修繕、家具家電購置、音響器材等本協議所提損失部分，若此事故損害到其他相關利益，甲方作為與房東簽訂協議的承租人有權按照本協議約定的責任比例向乙、丙雙方行使追償權，乙、丙雙方需積極配合并履行相關賠償義務。

1、本協議為處理本事故的終結性協議，經簽章后立即生效，關于對賠償支

2、甲、乙、丙三方認同各自所占責任（賠償）比例，該責任（賠償）比例

3、房屋修復具體費用按照實際修復結算賠償金額。付方式及時間的約定另紙協議確定；不因日后賠償事項改變或增加而改變；

因本協議的履行發生糾紛的，甲、乙、丙三方應協商解決，協商不成的，由甲方所在地的人民法院受案審理。

甲方(簽章)：__________________乙方(簽章)：______________________丙方(簽章)：_____________________

___________年________月_____日___________年________月_________日__________年________月_________日

賠償協議書的 賠償協議書的正確格式篇八

甲方：

地址：

郵政編碼：

電話號碼：

經辦人：

職務：

其他信息：

乙方：

地址：

郵政編碼：

電話號碼：

經辦人/代理人：

職務：

其他信息：

乙方于 年 月 日在 線 處違法實施 行為造成公路損害，甲、乙雙方對此事實予以確認。根據《中華人民共和國公路法》第八十五條第一款之規定，乙方應依法承擔民事責任。

經甲、乙雙方協商一致，乙方通過支付賠償金的方式承擔民事責任。

乙方向甲方支付賠償金總額為人民幣(大寫) 萬 仟 佰 拾 元 角 分 y 。

乙方應在本協議生效之日起 日內向甲方支付賠償金。支付賠償金方式為 。

本協議自甲、乙雙方蓋章、簽字之日起生效。甲、乙雙方不在同一日蓋章、簽字的，以最后蓋章、簽字日為生效日。乙方由代理人經辦的'，代理人簽字視為乙方蓋章、簽字。

甲方：(章) 乙方：(章)

經辦人：(簽字) 經辦人/代理人：(簽字)

年 月 日 年 月 日

賠償協議書的 賠償協議書的正確格式篇九

甲方： 性別： 身份證號碼：

地址： 聯系號碼：

乙方：

法定代表人： 聯系號碼：

地址：

甲方于 年 月 日在乙方公司工作時發生工傷事故，經勞動局鑒定為工傷五級傷殘，現雙方就工傷待遇賠償問題友好協商，自愿達成如下協議：

1、甲乙雙方自簽訂本協議時自動解除勞動關系;

2、甲方自受傷之日起到本協議簽訂時止，實際產生的'醫藥費、交通費等必要的治療費用共計人民幣 元，由乙方在簽訂本協議時一并付清，協議簽訂后甲方不得再以任何理由向乙方主張治療費用。(醫藥費最好單獨算，不包含在30萬里面)

3、乙方補償甲方：一次性傷殘補助金(本人工資ⅹ18個月)、傷殘津貼(本人工資ⅹ70%)、一次性醫療補助金(年齡差ⅹ1.4ⅹ當地平均工資)、一次性傷殘就業補助金，合計人民幣xxxxx元，在簽訂本協議時一并付清。(最好簽訂協議時一并付清，省得后續麻煩)協議簽訂后甲方不得再以任何理由向乙方主張賠償。

4、乙方承諾安排甲方日后工作，于本協議簽訂之日起一個月內安排到位。

5、甲方達到退休年齡后，乙方每月給付甲方 元退休養老金，于每月 日前達到甲方銀行開上，銀行卡賬號：

6、如若一方違約，違約方必須補償守約方違約金 元。

7、本協議書一式三份，甲乙雙方各執一份，見證人執一份，具有同等的法律效力，自簽訂之日起生效。

甲方： 乙方：

(簽字蓋章) (簽字蓋章)

20xx年 月 日 20xx年 月 日

賠償協議書的 賠償協議書的正確格式篇十

甲方：____

乙方：____ 身份證號：____ 戶籍地址：____（以下簡稱乙方）

甲方在昌寧至翁堵水泥路建設施工中，于_____年_____月_____日，雇傭乙方進行水泥路面施工，甲乙雙方發生勞動雇傭關系。_____年7月17日下午，乙方在工作期間發生意外事故，導致乙方小腿受傷，經及時送往醫院治療后康復，但膝蓋下10厘米左右被迫截肢，經傷殘鑒定為五級傷殘。

為解決乙方在治療、生活等方面賠償的相關問題，甲乙雙方在平等自愿的基礎上友好、一致協商，并參照昌寧縣人民法院類似案件判決結果，雙方就乙方傷殘賠償達成如下一致條款，并簽訂本協議，以共同信守。

一、甲方負責支付7月17日至8月5日乙方住院期間一切費用（乙方已確認，在簽訂本協議前，甲方已全部付清）。

二、甲方于本協議簽訂之日起_____內，應向乙方支付一次性賠償人民幣_____元。

三、乙方同意甲方分_____次支付本協議“第二條”規定的款項。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據，否則甲方有權拒絕支付。

四、本次賠償屬一次性解決，已包括乙方所有的賠償和要求。協議簽訂后，除本協議規定的.賠償外，乙方不得向甲方提出任何要求及其它待遇，雙方之間無其它糾葛，乙方發生任何事情與甲方無關。

五、本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案一份。

六、如任何一方違約，須于違約之日起一月內支付對方貳拾萬元（￥：20000000元）的違約金，并另行司法程序。

施工隊（甲方）：

甲方代表（簽字）：

勞動者（乙方簽字）：

見證人（簽字）：

簽署日期：_____年_____月_____日

賠償協議書的 賠償協議書的正確格式篇十一

協議人(以下簡稱甲方)：_____廠

協議人(以下簡稱乙方)：___

乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計元整(￥：元);

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二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

五、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方：

乙方：

____年____月____日

____年____月____日

賠償協議書的 賠償協議書的正確格式篇十二

甲方(出租方)：xxxxxx

乙方(承租方)：xxxxxx

乙方于20xx年7月15日，租賃甲方名下管理的商鋪：×××××××××××××，地址：工人文化宮內，套內面積約為260.5平方米(其中，一樓屋外空地26.5㎡，一樓樓梯間32㎡，二樓228.5㎡)，用于中、西餐廳。

根據該房屋租賃合同寫明乙方租賃的地方包括兩個地方，二樓的商鋪174.5㎡，一樓樓梯間32㎡，一樓屋外空地26.5㎡。其中一樓屋外空地26.5㎡在租賃合同達成之日并未正常投入使用。

原因如下：

一、本著合同原則，乙方打算將租來的一樓屋外空地打造成本餐廳的樓道之用(見原合同)。因此，在合同達成之日起，乙方就購置了將近六萬多元鋼板、鋼管及人工油漆等合計85000元整材料費，用于通往餐廳的樓道裝修用材，打算于租賃生效之日起裝修該地方。但后期由于甲方未與富城方面協商好，導致后期臨時修改大廈的裝修策略，需要把該空地建成富城商廈的升降電梯，因此并未按照租賃合同執行，且未有任何的補償乙方行為。

二、在該電梯安裝之時，耗費了較久的時間以及裝修設計圖一修再修的，直接導致餐廳未能按預期時間開業，開業時間一拖再拖。在該電梯安裝好之后，電梯并未能完全正常使用，在乙方餐廳20xx年11月8日正式

對外營業之后，該電梯連續三個月經常出現問題，直接導致餐廳用餐客人無法正常到達餐廳用餐，這給餐廳的正常營業帶來了嚴重的影響，也導致顧客對于乙方餐廳產生了一定的'不良影響，造成客人不便;電梯進水、損壞及樓上裝修搬運材料的人為損壞。房屋賠償協議書范本三、在甲方裝修該升降電梯和富城商廈靠近商鋪之處時，工人搬運建材上上下下，嚴重影響了電梯內的衛生問題和正常運作;在裝修附近商鋪時，濃重的油漆味道和煙塵，給乙方餐廳帶來了嚴重的危害，直接導致餐廳的花木壞死和本餐廳員工上班不時嘔吐。

綜合以上三點內容，乙方在與甲方簽訂了租賃合同后，甲方并未完全按照租賃合同執行，導致乙方的運營不正常。同時，由于甲方在建設規劃之初沒有為乙方考慮周全，導致后期乙方餐廳的運營中出現了大大小小的問題，給餐廳造成了非常大的經濟損失。

因此，現就以上出現的矛盾問題而造成的經濟損失，乙方提出以下要求：

要求甲方減免乙方在20xx年 11月 8日至20xx年 4月11日期間， 一樓的租金由原來的 500 元/㎡將至 380 元/㎡

二樓的租金由原來的220元/㎡將至130元/㎡

甲方(蓋章)：

經辦人(簽字)：

電話：

賠償協議書的 賠償協議書的正確格式篇十三

甲方（車主）： 身份證號：

乙方：身份證號：

20xx年07月16日凌晨，乙方駕駛甲方的川a****在溫江區壽安鎮陳家桅桿岔口處因操作處理不當，不慎將車輛撞上路邊大樹導致該車輛損壞。經雙方充分協商同意，達成以下賠償協議：

一、乙方一次性賠償給甲方車輛維修費用及其他所有費用人民幣捌萬元整（小寫：￥*0000.00元）。

二、支付賠償后，乙方不再承擔任何責任，甲方也不得因此事追究乙方的'任何責任。

三、本協議一式二份，雙方各持一份，經甲、乙雙方簽字并按手印后生效。 并后附甲、乙雙方身份證復印件、甲方行駛證復印件。

甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

年 月 日 年 月 日

__________________________________________________________________________

收 條

今收到乙方支付的賠償金人民幣捌萬元（小寫￥*0000元）

收款人：

年 月 日

賠償協議書的 賠償協議書的正確格式篇十四

甲方：________________________

法定代表人：________________________

乙方：________________________

丙方：________________________

甲方雇用乙方高偉軍的汽車運送化學物品，行到賀蘭縣德勝工業園區時，和丙方汪興國駕駛的`汽車相撞，貨物散落外泄，給甲方造成約_________萬元損失。經賀蘭縣交警隊現場認定，乙方在事故中負次要責任，丙方負主要責任。在此情況下，甲、乙、丙三方經協商，現就損失賠償一事達成以下協議：

1、由乙方和丙方共同賠償甲方貨物損失_________元。其中乙方賠償_________元，丙方賠償_________元。

2、以上賠償費由乙方和丙方在協議簽字時，一次性付清，甲方無論損失多大，今后都不得因本事件再次向乙方、丙方索賠或提起訴訟。

3、甲方原和乙方協商此次運費為元，因此事故發生，甲方不再向乙方支付此次貨物運費。

4、此次交通事故中乙方和丙方的損失由乙、丙雙方自行解決，于甲方無任何關系。

5、因甲方已向賀蘭縣法院提起訴訟，本協議簽訂后，由甲方持本協議書和撤訴申請書到賀蘭縣人民法院辦理撤訴手續，法院不予退還的訴訟費由乙方、丙方按賠償比例承擔。即乙方承擔元，丙方承擔元。

6、本協議在乙、丙兩方將協議約定的賠償款全部償付給甲方后，由三方在協議上簽字后生效。各方均不反悔。

協議簽訂時間：________________________

簽訂地點：________________________

甲方：________________________

法定代表人：________________________

委托代理人：________________________

乙方（簽字）：________________________

丙方（簽字）：________________________