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個人工傷認定申請書格式篇一
申請人：羅義奎，男，××年××月×日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學附屬一醫(yī)院住院治療，身份證號碼：×××，是江西嘉業(yè)建設(shè)集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項目職工。聯(lián)系電話×××××。
代理申請人：馬宗艷（羅義奎之妻），籍貫、住址同上，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學附屬一醫(yī)院陪護申請人。由于申請人羅義奎受傷治療至今三個多月仍然處于神志不清狀態(tài)，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請。聯(lián)系電話：***。
被申請人：江西嘉業(yè)建設(shè)集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技研發(fā)中心工程項目部，地址：暫住山南高新技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi)，聯(lián)系電話xxx法定代表人：尹兵（副經(jīng)理）
聯(lián)系電話：××××××
請求事項：
請求依法認定申請人在2012年5月x日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是江西嘉業(yè)建設(shè)集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技研發(fā)中心工程項目實施職工，于2012年××月進入該公司，在鋼筋配料班組負責鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動合同書。在2012年5月××日上午上班期間，被一號塔吊轉(zhuǎn)運鋼筋時掉下1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴重傷害。申請人受傷后，該工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時用私車送至就近的淮南市xx醫(yī)院搶救，診斷為××，現(xiàn)已住院治療三個余月。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，公司雖未與申請人簽訂勞動合同書，但申請人與江西嘉業(yè)建設(shè)集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技研發(fā)中心工程項目部存在事實勞動關(guān)系，故申請人的受傷屬于工傷。鑒于被申請人沒有主動提出工傷認定申請，依據(jù)《工傷保險條例》第十七條之規(guī)定，特向淮南市勞動和社會保障局申請，對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
呈 淮南市勞動和社會保障局
申請人：羅義奎
代理申請人；馬宗艷
2012年9月8日
附件：
1、公司項目部安排申請人的工種，詳見項目部制作的鋼筋配料單原件（任取6份）。
2、考勤表復印件1份（考勤屬于分口記錄）。
3、身份證復印件2份。
4、戶口薄復印件1份。
5、醫(yī)院。。。。
個人工傷認定申請書格式篇二
個人工傷認定申請書格式
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字)：××
申請日期：××××年××月×× 日
個人如何申請工傷認定
申請工傷認定提交以下材料：
(一)職工個人的工傷認定申請書;
(二)受傷害職工的有效身份證明;
(三)勞動合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的有效證明材料;
(四)用人單位事故調(diào)查報告書(個人申報的不必提供);
(五)兩人以上的證人證言;
(六)醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
屬于下列情形之一的，還應當提供以下相關(guān)證明材料：
1.用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明;
2.工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應提交有關(guān)部門出具的死亡證明書及事故調(diào)查報告書;
3.因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安機關(guān)證明、人民法院的判決書或者其他有效證明;
4.因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機關(guān)證明或其他有效證明;發(fā)生事故下落不明要求認定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;
5.由于機動車事故引起的傷亡事故，提交公安交通管理部門的交通事故認定書或相關(guān)處理證明;
6.在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明; 7.屬于搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，按照法律、法規(guī)規(guī)定，提交事發(fā)地縣級以上有關(guān)部門出具的有效證明;
8.屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交民政部門頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復發(fā)的確認證明;
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應當在收到工傷認定申請后當場或者在15個工作日內(nèi)出具《工傷認定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。
個人工傷認定申請書格式篇三
工傷認定申請書（個人）
申請人：王某性別：男身份證號碼： 家庭住址：
聯(lián)系電話：131*****
用人單位：單位地址： 法人代表：
單位聯(lián)系電話
請求事項
申請認定年 月日所受傷害為工傷
事實情況
2012年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某（按手印）
2013年1月15日
個人工傷認定申請書格式篇四
個人工傷認定申請書
申 請 人：李xx 男 漢族 生于19xx年x月xx日 系xxxxx有限公司職工 現(xiàn)住xxxxx125號 身份證號：xxxxxxx電話：xxxxxx
被申請人：xxxxx有限公司住所地:xxxxx工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：xxx系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：xxxx 請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往xxxx醫(yī)院住院治療，期間住院xx天，花去醫(yī)療費用xxx元整。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。此致
申請人：
xxx年xx月xx日
個人工傷認定申請書格式篇五
.個人工傷認定申請書
個人工傷認定申請書格式
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。法定代表人：×××職務：
請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局 附：相關(guān)證據(jù)材料
頁腳
.申請人(簽字)：××
申請日期：××××年××月××日 個人如何申請工傷認定 申請工傷認定提交以下材料：(一)職工個人的工傷認定申請書;(二)受傷害職工的有效身份證明;(三)勞動合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的有效證明材料;(四)用人單位事故調(diào)查報告書(個人申報的不必提供);(五)兩人以上的證人證言;(六)醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
屬于下列情形之一的，還應當提供以下相關(guān)證明材料：
1.用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明; 2.工作時間和工作場所，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時間前后在工作場所，從事與工作有關(guān)的預備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應提交有關(guān)部門出具的死亡證明書及事故調(diào)查報告書;頁腳
.3.因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安機關(guān)證明、人民法院的判決書或者其他有效證明;4.因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機關(guān)證明或其他有效證明;發(fā)生事故下落不明要求認定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;5.由于機動車事故引起的傷亡事故，提交公安交通管理部門的交通事故認定書或相關(guān)處理證明;6.在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明;7.屬于搶險救災等維護利益、公共利益活動中受到傷害的，按照法律、法規(guī)規(guī)定，提交事發(fā)地縣級以上有關(guān)部門出具的有效證明;8.屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交民政部門頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復發(fā)的確認證明;9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。
頁腳
.申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應當在收到工傷認定申請后當場或者在15個工作日出具《工傷認定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。
申請人：羅義奎，男，××年××月×日出生，漢族，省鹽津縣人，家住省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村，現(xiàn)醫(yī)科大學附屬一醫(yī)院住院治療，身份證：×××，是嘉業(yè)建設(shè)集團公司高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項目職工。聯(lián)系×××××。
代理申請人：馬宗艷（羅義奎之妻），籍貫、住址同上，現(xiàn)醫(yī)科大學附屬一醫(yī)院陪護申請人。由于申請人羅義奎受傷治療至今三個多月仍然處于神志不清狀態(tài)，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請。聯(lián)系：####。
被申請人：嘉業(yè)建設(shè)集團公司高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技研發(fā)中心工程項目部，地址：暫住山南高新技術(shù)開發(fā)區(qū)，聯(lián)系xxx法定代表人：兵（副經(jīng)理）
聯(lián)系：×××××× 請求事項：
請求依法認定申請人在2014年5月x日受傷為工傷。事實與理由：
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.申請人是嘉業(yè)建設(shè)集團公司高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技研發(fā)中心工程項目實施職工，于2014年××月進入該公司，在鋼筋配料班組負責鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動合同書。在2014年5月××日上午上班期間，被一號塔吊轉(zhuǎn)運鋼筋時掉下1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴重傷害。申請人受傷后，該工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時用私車送至就近的市xx醫(yī)院搶救，診斷為××，現(xiàn)已住院治療三個余月。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，公司雖未與申請人簽訂勞動合同書，但申請人與嘉業(yè)建設(shè)集團公司高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技研發(fā)中心工程項目部存在事實勞動關(guān)系，故申請人的受傷屬于工傷。鑒于被申請人沒有主動提出工傷認定申請，依據(jù)《工傷保險條例》第十七條之規(guī)定，特向市勞動和社會保障局申請，對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
呈市勞動和社會保障局 申請人：羅義奎 代理申請人；馬宗艷 2014年9月8日
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.附件：1、公司項目部安排申請人的工種，詳見項目部制作的鋼筋配料單原件（任取6份）。
2、考勤表復印件1份（考勤屬于分口記錄）。 3、身份證復印件2份。4、戶口薄復印件1份。5、醫(yī)院。。。
申請人：xx男漢族生于19xx年x月xx日系xxxxx有限公司職工現(xiàn)住xxxxx125號身份證號：xxxxxxx：xxxxxx 被申請人：xxxxx有限公司住所地:xxxxx工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：xxx系該公司總經(jīng)理聯(lián)系：xxxx請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往xxxx醫(yī)院住院治療，期間住院xx天，花去醫(yī)療費用xxx元整。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險 頁腳
.條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。此致
申請人： xxx年xx月xx日 工傷認定申請書（個人）
申請人：王某性別：男身份證：家庭住址： 聯(lián)系：131***** 用人單位：單位地址：法人代表： 單位聯(lián)系 請求事項
申請認定年月日所受傷害為工傷 事實情況
2014年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致 敬禮
申請人：王某（按手印）
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.2014年1月15日
申請人：志兵，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：省襄陽市長征路春風巷47號，身份證：xxxx，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系####。被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市區(qū)虎頭山路5號。
法定代表人：玉兵，任黨總支書記、所長職務聯(lián)系：3605147 請求事項：
請求依法認定申請人在2014年11月3日受傷為工傷。事實與理由：
申請人志兵是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2014年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人志兵于2014年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外
頁腳
.傷反應強烈于2014年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽市勞動和社會保障(來自好文網(wǎng))局申請，請予以核實認定，深表感謝！
此致
申請人(簽字)：志兵 年月日
個人工傷認定申請書2 工傷認定申請書 工傷認定申請書 工傷認定申請書 工傷認定申請書
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個人工傷認定申請書格式篇六
個人工傷認定申請書范文
個人工傷認定申請書
個人工傷認定申請書格式
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。法定代表人：×××職務：
請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局 附：相關(guān)證據(jù)材料 申請人(簽字)：××
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個人工傷認定申請書范文
申請日期：××××年××月××日 個人如何申請工傷認定 申請工傷認定提交以下材料：(一)職工個人的工傷認定申請書;(二)受傷害職工的有效身份證明;(三)勞動合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的有效證明材料;(四)用人單位事故調(diào)查報告書(個人申報的不必提供);(五)兩人以上的證人證言;(六)醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
屬于下列情形之一的，還應當提供以下相關(guān)證明材料：
1.用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明; 2.工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應提交有關(guān)部門出具的死亡證明書及事故調(diào)查報告書;3.因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安機關(guān)證明、人民法院的判決書或者其他有效證明;
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個人工傷認定申請書范文
4.因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機關(guān)證明或其他有效證明;發(fā)生事故下落不明要求認定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;5.由于機動車事故引起的傷亡事故，提交公安交通管理部門的交通事故認定書或相關(guān)處理證明;6.在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明;7.屬于搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，按照法律、法規(guī)規(guī)定，提交事發(fā)地縣級以上有關(guān)部門出具的有效證明;8.屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交民政部門頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復發(fā)的確認證明;9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應當在收到工傷認定申請后當場或者在15個工作日內(nèi)出具《工傷認定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。
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個人工傷認定申請書范文
申請人：羅義奎，男，××年××月×日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學附屬一醫(yī)院住院治療，身份證號碼：×××，是江西嘉業(yè)建設(shè)集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項目職工。聯(lián)系電話×××××。
代理申請人：馬宗艷（羅義奎之妻），籍貫、住址同上，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學附屬一醫(yī)院陪護申請人。由于申請人羅義奎受傷治療至今三個多月仍然處于神志不清狀態(tài)，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請。聯(lián)系電話：####。
被申請人：江西嘉業(yè)建設(shè)集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技研發(fā)中心工程項目部，地址：暫住山南高新技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi)，聯(lián)系電話xxx法定代表人：尹兵（副經(jīng)理）
聯(lián)系電話：×××××× 請求事項：
請求依法認定申請人在2014年5月x日受傷為工傷。事實與理由：
申請人是江西嘉業(yè)建設(shè)集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技研發(fā)中心工程項目實施職工，于2014年××月進入該公司，在鋼筋配料班組負責鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動合同書。在2014年5月××日上午上班期間，被一號塔吊轉(zhuǎn)運鋼筋時掉下
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個人工傷認定申請書范文
1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴重傷害。申請人受傷后，該工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時用私車送至就近的淮南市xx醫(yī)院搶救，診斷為××，現(xiàn)已住院治療三個余月。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，公司雖未與申請人簽訂勞動合同書，但申請人與江西嘉業(yè)建設(shè)集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技研發(fā)中心工程項目部存在事實勞動關(guān)系，故申請人的受傷屬于工傷。鑒于被申請人沒有主動提出工傷認定申請，依據(jù)《工傷保險條例》第十七條之規(guī)定，特向淮南市勞動和社會保障局申請，對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
呈淮南市勞動和社會保障局 申請人：羅義奎 代理申請人；馬宗艷 2014年9月8日
附件：1、公司項目部安排申請人的工種，詳見項目部制作的鋼筋配料單原件（任取6份）。
2、考勤表復印件1份（考勤屬于分口記錄）。 3、身份證復印件2份。4、戶口薄復印件1份。
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5、醫(yī)院。。。。
申請人：李xx男漢族生于19xx年x月xx日系xxxxx有限公司職工現(xiàn)住xxxxx125號身份證號：xxxxxxx電話：xxxxxx 被申請人：xxxxx有限公司住所地:xxxxx工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：xxx系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：xxxx請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往xxxx醫(yī)院住院治療，期間住院xx天，花去醫(yī)療費用xxx元整。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。此致
申請人： xxx年xx月xx日 工傷認定申請書（個人）
申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址： 聯(lián)系電話：131*****
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用人單位：單位地址：法人代表： 單位聯(lián)系電話 請求事項
申請認定年月日所受傷害為工傷 事實情況
2014年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致 敬禮
申請人：王某（按手印）2014年1月15日
申請人：劉志兵，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風巷47號，身份證號碼：xxxx，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話####。被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。
法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務聯(lián)系電話：3605147 請求事項：
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請求依法認定申請人在2014年11月3日受傷為工傷。事實與理由：
申請人劉志兵是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2014年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉志兵于2014年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外
傷反應強烈于2014年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽市勞動和社會保障(來自好范文網(wǎng))局申請，請予以核實認定，深表感謝！
此致
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申請人(簽字)：劉志兵 年月日
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