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揚州勞動能力鑒定申請書篇一
傷（患）者： 性別： 年齡： 身份證號碼： 受傷時間： 受傷部位： 工傷認定書編號： 個人社保號： 所在單位： 現申請做： 鑒定。申請人簽名：（或單位蓋章） 年 月 日 申請須知：1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片；□
2、工傷認定書原件及復印件一份；□
3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份；□
4、與工傷有關所有原始病歷資料；□
5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原件 份及復印件二份；□
6、舊傷復發鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹信；②第一次工傷鑒定結論；③與工傷有關的所有病歷資料；□
7、因病（非因工受傷）勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除（終止）勞動合同證明；□
揚州勞動能力鑒定申請書篇二
勞動能力鑒定申請書
鄭州市勞動能力鑒定委員會：
本人單位性別年齡民族家庭住址聯系電話身份證號碼申請鑒定事項：病退（退職）、病退復查等（申請人填寫鑒定具體事 項）。申請鑒定病種病情及申請事由退職的相關待遇鑒定辦已向我全面宣傳，現申請退職鑒定。親屬關系：姓名：
申請人（簽名，按手印）
年月日
身份證復印件粘貼處（正反面）
揚州勞動能力鑒定申請書篇三
勞動能力鑒定申請書
具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年59歲，系巴中市巴州區清江中心衛生院在職職工。情因2008年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫院診斷為：（1）、輕度腦震蕩；（2）、左側枕部頭皮血腫；（3）、左眼球鈍銼傷；（4）、c3－c6椎間盤移位。2009年5月在重慶醫科大學附屬一院診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為iii級。2009年7月6日經巴中市勞動和社會保障局認定為工傷（認定書及病情證明附后）。工傷后至今，先后經巴中市人民醫院、重慶醫科大學附屬一院、清江中心衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥：（1）、健忘癥及身體感覺異常，主要表現為對數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺；（2）、頸椎活動受限；（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；（4）、右上肢持續性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！
呈送
巴中市勞動能力鑒定委會員
工傷職工：吳吉仁（電話：5788784）
家屬：袁長秀
清江中心衛生院法人：李家果
（電話：***）
二○○九年七月二十九日
