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工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇一

乙方：

經雙方協商一致，現 (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣____元。

二、付款時間及辦法(含有關條件)：

三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

四、甲方 履行賠償義務后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。

五、甲方 履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方 自行承擔，甲方 對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

九、乙方 今后身體或精神出現任何問題均與甲方 無關。

十、其它：

甲方： (簽字)蓋章

乙方：(簽字)

見證人：(簽字)

年 月 日

年 月 日

年 月 日

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇二

甲方單位：

乙方員工： __________________號：

乙方于20____年08月19日在工作期間不慎發生傷害事故，右手第4掌骨骨折。事后，甲方立即將乙方送往醫院治療，并墊付全部醫療費。乙方經治療終結后，乙方于20____年09月24日自愿向甲方提出辭職。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關事宜，甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據xxx《工傷保險條例》和浙江省貫徹《工傷保險條例》實施辦法及其他法律法規的有關規定，甲乙雙方本著公平、平等自愿、協商一致的原則，達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費、護理費、住院伙食補助等各項費用共計12000元大寫：人民幣壹萬貳仟元整。經乙方確認，在本協議簽訂前，甲方已經墊付12000元。

3、經甲乙雙方協商同意，甲方向乙方一次性傷殘賠償、一次性醫療補助金、一次性就業補助金等依法應由甲方給予的工傷待遇，合計人民幣65000元大寫：陸萬伍仟元整；此款項包含第二次手術費5000元由甲方在本協議簽訂后當日內付清；。

4、由于乙方提出辭職，雙方勞動關系于20____年 09 月24 日解除。甲方應一次性結清乙方工資等待遇人民幣伍仟元整。

5、本協議為一次性終結處理協議，雙方權利與義務就此終結。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、工傷有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽章后即發生法律效力。

甲方蓋章： 乙方手印簽字：

日期： 20____年09月24 日 日期：20____ 年 09 月 24日

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇三

甲方(單位)：_____________

乙方(雇員)：__________

身份證號：______________________________

乙方于__年__月__日在工作期間不慎發生傷害事故，左手大母指骨折。事后，甲方立即將乙方送往醫院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。__年__月__日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則，達成如下協議：

1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議為____（例如工傷）賠償協議。

2、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計15000元（大寫：人民幣壹萬伍仟元），已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

3、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣10000元（大寫：壹萬元整），由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方（蓋章）簽字：

乙方（手印）簽字：

日期：____年____月____日

日期：____年____月____日

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇四

??甲方：______

??乙方：______(身份證號:________________)

??自____年____月____日____，乙方被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎______受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。

??為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

??一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、一次性醫療和就業補助業、工傷傷殘補助金、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計_________元整(￥：______元);

??二、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

??三、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;

??四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

??五、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。

??甲方：____________乙方：____________

??____年____月____日____年____月____日

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇五

??甲方：____________乙方：____________

??甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自愿、平等協商一致，簽訂本協議，并嚴格按照本協議書條款執行：

??1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于______年______月______日在__市________________________工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷（第2—5指毀損傷）。后甲方及時送往深圳市__________人民醫院理解治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用（含醫療費）。現已愈合出院。

??2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款（包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用）共計人民幣貳拾萬元整（現金付款），以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律職責。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償職責。

??3、甲方應在簽訂本協議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。

??4、本協議自簽訂時生效。

??甲方（簽字）：____________乙方（簽字按手模）：____________

??______年______月______日______年______月______日

??附：乙方身份證復印件

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇六

甲方（用人單位）

乙方（勞動者） ：

甲、乙雙方就乙方在上班時間受傷補償事宜，經平等協商后，乙方要求與公司達成如下協議：

一、甲方向乙方支付包括但不限于醫療費、傷殘補助金、傷殘津貼、護理費、，工傷醫療補助金等共計人民幣 元（大寫： 整）

二、雙方協商一致，同意解除勞動關系，乙方在甲方工作期間應獲得的工資等均已支付完結。

三、甲方除支付上述款項外，不再向乙方承擔有關上班期間受傷產生的其它任何經濟及法律責任。

四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，即乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。雙方就此再無任何糾葛。

五、甲乙雙方已經了結基于勞動關系而產生的全部權利和義務，以后雙方互不追究。

六、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。

甲方： 乙方：

（簽章） （乙方代表簽名）

經辦人： 身份證號：

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇七

甲方(單位）：

乙方（個人）：

身份證號碼：

為了解決乙方工傷事宜，雙方經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：

乙方于____年____月____日在為甲方工作過程中受傷。

主要傷情：____________________________________。

1、雙方確認，本協議簽訂之前，甲方已經向乙方支付或承擔下列費用：醫療費等各項合計人民幣（大寫）________（￥________元）。

2、除已經支付的以外，甲方同意向乙方支付工傷補償：人民幣（大寫）________（￥________元）。

上述工傷補償包括但不限于工傷所引起的醫療費、護理費、后續治療費、傷殘輔助器具費、傷殘補助金、傷殘津貼、就業補助金、醫療補助金、供養親屬撫養金、停工留薪期工資待遇等所有與工傷有關的賠償、費用與待遇，以及勞動關系解除的經濟補償金等待遇。

3、工傷補償支付時間：____年____月____日前支付。

4、工傷保險處理：各方同意按下列第種方式處理：

（1）甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。社會保險（含工傷保險）作出的賠償包含在本協議約定的工傷補償金額之中。如甲方已經向乙方足額支付了工傷補償，則工傷保險基金與社保基金所支付的工傷待遇應歸甲方所有（如已支付到乙方處，則乙方應向甲方相應返還）。

（2）甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。工傷保險基金所作出的賠償不包含在本協議約定的工傷補償金額之中，甲方應在工傷保險基金賠付的金額之外，按照本合同約定另行支付工傷補償。

5、乙方：

指定收款賬號：

開戶行：

戶名：

1、雙方同意，雙方勞動關系于____年____月____日（解除日）解除；勞動關系解除方面的補償已經計算到本協議約定的工傷補償中。

2、甲方應正常支付工資至解除日，工資標準為：每月人民幣____元。

本協議簽訂后，甲、乙雙方關于工傷、勞動關系履行/解除的一切權利義務就此解決，工傷待遇中的所有項目（包括但不限于后續的醫療費用等）均已經包括在約定的工傷補償中，乙方不得另行向甲方主張任何權利、勞動報酬、補償金、賠償金、費用報銷，不得提起監察、勞動仲裁或訴訟。

乙方確認了解自身傷情，如傷情發生任何變化，均不影響本協議的執行。

如本協議簽訂前乙方未做勞動能力鑒定，則乙方同意放棄進行勞動能力鑒定，且不因日后勞動能力的鑒定結果影響本協議的生效與履行。

因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費，及其它經濟損失。

1、本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。

2、本協議自甲、乙雙方簽署之日起生效。

簽署日期：____年____月____日

甲方:

乙方：

乙方親屬簽字：

見證人簽字：

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇八

當事人： （以下簡稱甲方） 地址：

當事人： （以下簡稱乙方） 地址：

事由：當事人（甲方）于20xx年5月份雇請當事人乙方余以義在建筑工地做倒水泥的散工。當事人余以義在當月12日傍晚6時30分做完工作收拾工具時，由于收拾工具卷揚機的撿線的操作失誤，被卷揚機從二樓拉跌到樓下，造成手和身體受傷，后被送市人民醫院治療，經過醫院 天的治療，現當事人（乙方）及其家屬強烈要求甲方補償其人身損害賠償，離職回家治病，現經雙方自愿達成如下協議：

一、（乙方）當事人余以義及其家屬自愿要求辭職回家治療。

二、甲方當事人一次性補償乙方當事人余以義的人身損害賠償費、護理費、回家治療費、誤工費等一切費用共8000元（人民幣捌仟圓正）。

三、乙方當事人在20xx年5月21日前的醫療費6231元、住院伙食補助費用420元、住院期間護理費400元、ct檢查費元，共元，由甲方負責。

四、乙方簽訂本協議后不再屬于甲方的員工，今后發生任何事情與甲方無關。雙方永不追究。

五、本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，本協議自雙方簽名生效。

甲方： 乙方：

在場家屬：

二o一0年五月二十一日

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇九

甲方：_______________

乙方：_____系受害人父親，身份證號：_____)

_____(系受害人妻子，身份證號：_____)

受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送往_____醫院因搶救無效于當xxx亡。現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理________死亡的相關善后事宜，與甲方本著平等自愿、協商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，達成如下協議：

就乙方親屬________的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。

父親：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____

母親：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____

妻子：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____

女兒：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____

兒子：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____

乙方承諾已得到所有________供養親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協議。

甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫1075000元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。

除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產生的全部費用，均有乙方自行承擔。

本協議簽訂后次日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為_____。

1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇十

甲方：身份證號：

乙方：

鑒于甲方在乙方工作期間，由于甲方工作時不慎摔傷。鑒于雙方對相關的國家法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神，平等協商，依據有關法律規定，達成協議如下：

一、賠償金額

1、甲、乙雙方一致確認：乙方于本協議簽訂日之前已經支付甲方醫療費、看望費xx元、人情費xx元、工資xx元。

2、在本協議第一條第1項（共計：xx元）確認各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方賠償金（含一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、后續醫療費等），共計人民幣元整（大寫整）

二、付款期限

在本協議簽訂之日，乙方通過轉賬方式支付上述款項。

三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權利。

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。

六、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發生之日未滿兩個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權利：

1、要求乙方為其辦理社會保險的權利；

2、依照社會保險而享有各項權益的權利。

七、本協議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

八、簽訂此協議勞動關系解除后，如乙方需要甲方回到乙方工作，雙方可另行協商再簽訂勞動合同，重新建立勞動關系。

九、違約責任

雙方因違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經濟損失。

十、以上條款，甲、乙雙方已充分閱讀并理解，自愿遵守、履行。

十一、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

甲方： 乙方：

20xx年xx月xx日 20xx年xx月xx日

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇十一

當事人：

當事人：

事由：當事人（甲方）于20xx年5月份雇請當事人乙方余以義在建筑工地做倒水泥的散工。當事人余以義在當月12日傍晚6時30分做完工作收拾工具時，由于收拾工具卷揚機的撿線的操作失誤，被卷揚機從二樓拉跌到樓下，造成手和身體受傷，后被送市人民醫院治療，經過醫院天的治療，現當事人（乙方）及其家屬強烈要求甲方補償其人身損害賠償，離職回家治病，現經雙方自愿達成如下協議：

一、（乙方）當事人余以義及其家屬自愿要求辭職回家治療。

二、甲方當事人一次性補償乙方當事人余以義的人身損害賠償費、護理費、回家治療費、誤工費等一切費用共8000元（人民幣捌仟圓正）。

三、乙方當事人在20xx年5月21日前的醫療費6231元、住院伙食補助費用420元、住院期間護理費400元、ct檢查費2291。7元，共元，由甲方負責。

四、乙方簽訂本協議后不再屬于甲方的員工，今后發生任何事情與甲方無關。雙方永不追究。

五、本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，本協議自雙方簽名生效。

甲方：

乙方：

在場家屬：

二oxx年五月二十一日

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇十二

甲方：

乙方：

身份證號：

電話：

鑒于：

____年____月____日，乙方在工作時因不小心不慎受傷，導致手部輕微挫傷。受傷后，甲方已為乙方墊付醫療費____元。現經雙方協商，就甲方向乙方進行補償事宜達成如下協議：

一、除甲方已向乙方墊付的上述醫療費以外，本協議簽訂后，甲方再向乙方一次性補償____元（大寫：____元整），包含醫療費、誤工費、交通費、后續治療費、精神撫慰金等所有費用。

二、上述費用支付給乙方后，此事處理即告終結，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、訴訟等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用或主張權利；否則，乙方應返還甲方已付全部費用，并承擔違約金5萬元。

三、本協議為雙方平等、自愿、協商一致的.結果，系雙方真實意思表示，不存在任何欺詐、脅迫等導致本協議撤銷、無效的情形。

四、本協議一式兩份，雙方各執一份，均具有同等法律效力；本協議自雙方簽字后生效。

雙方完全理解本協議內容，明白本協議所產生的一切后果，并自愿簽訂。

甲方（蓋章）：

乙方（簽字捺印）：

____年____月____日

____年____月____日

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇十三

甲方(單位)：

乙方(雇員)： 身份證號：

乙方于20____年10 月在工作期間不慎發生傷害事故，腳部受傷。事后，甲方立即將乙方送往醫院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。20____年3 月28 日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協商一致的原則，達成如下協議：

1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議。

2、經甲乙雙方友好協商同意，甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、營養費等費用，由甲方給予乙方的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣 60000 元(大寫： 陸萬元整 )，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、本協議一式三份，甲乙雙方與中間人各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方(手印)簽字： 乙方(手印)簽字：

中間人簽字：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇十四

甲 方：伍某

乙 方：某某公司

第 三 方：孫某乙方將位于西安市長安區的建設項目承包給某有限公司，然后又有該有限公司（該有限公司屬于乙方的下屬單位）將該工程分包給自然人孫某和周某，甲方屬于該有限公司的員工。

乙方將位于西安市長安區的建設項目承包給某有限公司，然后又有該有限公司（該有限公司屬于乙方的下屬單位）將該工程分包給自然人孫某和周某，甲方屬于該有限公司的員工。甲方于________年1月20日在公司工作期間，由于甲方在工作的過程中打盹，不慎被孫某承包的鏟車在做回填工作時給壓傷，致使甲方右股骨中段骨折。鑒于雙方對相關的國家法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神，平等協商，依據有關法律規定，達成協議如下：

一、賠償金額

1、甲、乙雙方一致確認：乙方于本協議簽訂日之前已經支付甲方醫療費20000元，傷殘鑒定費1200元。

2、在本協議第一條第1、2項（共計：21200元）確認各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、后續醫療費等費用，共計人民幣115000元整（大寫：拾壹萬伍仟元整）。

二、付款期限

在本協議簽訂后 日內，乙方通過轉帳方式支付上述款項。

三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權利。

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。

六、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發生之日，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權利：

1、要求乙方為其辦理社會保險的權利；

2、依照社會保險而享有各項權益的權利。

七、本協議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。甲方今后身體或精神出現任何問題均與乙方無關。

八、違約責任

1、若乙方遲延向甲方支付本協議約定的一次性賠償金，則每遲延一日乙方應向甲方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性賠償金總額的20%。

2、甲方領取乙方支付的一次性賠償金后，又以任何理由向乙方提出任何費用和責任要求的，甲方應當退還乙方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給乙方造成的全部損失，同時應向乙方支付一次性賠償金的20%的違約金。

九、第三方孫某作為造成事故責任的責任方，其的意見是要通過訴訟途徑解決甲乙雙方的賠償問題，其并不認可甲乙雙方達成的賠償數額。第三方的意見在本合同不起任何作用，本合同的效力不受第三方意見的影響。

十、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。

十一、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式叁份，甲、乙雙方各持一份，第三方持有一份。

甲方： 乙方：

年 月 日

年 月 日

第三方：

年 月 日

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇十五

??甲方(單位）：

??乙方（個人）：

??身份證號碼：

??為了解決乙方工傷事宜，雙方經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：

??乙方于年月日在為甲方工作過程中受傷。

??主要傷情：

??1、雙方確認，本協議簽訂之前，甲方已經向乙方支付或承擔下列費用：醫療費等各項合計人民幣（大寫）（￥元）。

??2、除已經支付的以外，甲方同意向乙方支付工傷補償：人民幣（大寫）（￥元）。

??上述工傷補償包括但不限于工傷所引起的醫療費、護理費、后續治療費、傷殘輔助器具費、傷殘補助金、傷殘津貼、就業補助金、醫療補助金、供養親屬撫養金、停工留薪期工資待遇等所有與工傷有關的賠償、費用與待遇，以及勞動關系解除的經濟補償金等待遇。

??3、工傷補償支付時間：年月日前支付。

??4、工傷保險處理：各方同意按下列第種方式處理：

??（1）甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。社會保險（含工傷保險）作出的賠償包含在本協議約定的工傷補償金額之中。如甲方已經向乙方足額支付了工傷補償，則工傷保險基金與社保基金所支付的工傷待遇應歸甲方所有（如已支付到乙方處，則乙方應向甲方相應返還）。

??（2）甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。工傷保險基金所作出的賠償不包含在本協議約定的工傷補償金額之中，甲方應在工傷保險基金賠付的金額之外，按照本合同約定另行支付工傷補償。

??5、乙方

??指定收款賬號：

??開戶行：

??戶名：

??1、雙方同意，雙方勞動關系于年月日（解除日）解除；勞動關系解除方面的補償已經計算到本協議約定的工傷補償中。

??2、甲方應正常支付工資至解除日，工資標準為：每月人民幣元。

??本協議簽訂后，甲、乙雙方關于工傷、勞動關系履行/解除的一切權利義務就此解決，工傷待遇中的所有項目（包括但不限于后續的醫療費用等）均已經包括在約定的工傷補償中，乙方不得另行向甲方主張任何權利、勞動報酬、補償金、賠償金、費用報銷，不得提起監察、勞動仲裁或訴訟。

??乙方確認了解自身傷情，如傷情發生任何變化，均不影響本協議的執行。

??如本協議簽訂前乙方未做勞動能力鑒定，則乙方同意放棄進行勞動能力鑒定，且不因日后勞動能力的鑒定結果影響本協議的生效與履行。

??因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費，及其它經濟損失。

??1、本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。

??2、本協議自甲、乙雙方簽署之日起生效。

??簽署日期：年月日

??甲方:

??乙方：

??乙方親屬簽字：

??見證人簽字：

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇十六

甲方(單位)：____________限公司，地址：

法定代表人：

乙方(工人)：____，男，____歲，住成都市____，身份證號：

乙方于20____年____月____日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____元(大寫：人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣____元(大寫：)。

3、本協議簽訂后____日內，甲方向乙方支付人民幣____元(大寫：)，余款人民幣____元(大寫：)于____付清。

4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽章：乙方簽字：

時間：時間：

見證人：

附:乙方身份證復印件

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇十七

甲方：成都市______工程有限公司

法定代表人：______， 職務：經理

乙方：劉____，劉三之父， 身份證號碼：

黃____，劉三之母，身份證號碼：

乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20____年8月7日發生工傷事故，經搶救無效于20____年8月7xxx亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：410721______2173015，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：劉____，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ；

母親：黃____，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： 。

為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據《xxx勞動法》、《工傷保險條例》、《 省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省____市，而應就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

三、付款方式和付款時間

甲方于20____年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

六、違約責任

1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

七、爭議解決

甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。

八、其他

本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

甲方(蓋章)：

乙方簽字：

簽訂時間：

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇十八

立協議人：__________

法定代表人：(以下簡稱甲方)__________

___男____年__月__日生民族_族

住址：____________

身份證號：_________(以下簡稱乙方)

____年__月__日乙方被甲方招收為員工，工種為操作工。____年__月__日，乙方在工作中操作失誤造成____，經___醫院治療，現已痊愈。乙方治療期間的費用均由甲方交納，同時甲方按月給乙方發放工資。此雙方達成如下協議：

一、甲方一次性補償乙方一切經濟損失共計___乙方領款后給甲方出具收條。

二、乙方收款后不再以任何理由、任何形式找甲方索款。

三、此協議簽訂后，任何一方不得反悔。

四、此協議一式兩份，雙方各執一份，簽字或蓋章后生效

甲方：__________乙方：__________

日期：__________

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇十九

甲方：

乙方：身份證號：

乙方本人向甲方提出解除勞動合同，雙方依照《工傷保險條例》等相關法律規定，本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方解除勞動關系，甲方賠償乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金等相關費用，達成以下協議：

一、甲乙雙方自簽訂本協議后，解除雙方勞動關系。

二、在簽訂本協議后，甲方給付乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、被扶養人生活費、工傷醫療期間的工資、護理費、伙食補助費、營養費、交通住宿費、醫療費、后續治療費、經濟補償金、各項社會保險金等各項費用總計人民幣柒萬元（70000元）。

三、甲乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償、勞動爭議所享有仲裁、訴訟的權利。

四、簽訂本協議后，雙方再無權利義務關系，乙方不得再向甲方主張任何費用，也不得以病情加重等理由向甲方主張二次治療費等任何費用。

五、甲乙雙方均已了解協議的內容，雙方在完全自愿、真實意思的情況下簽定本協議。

六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方：

乙方：

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇二十

甲方（用人單位）：

乙方（工亡職工近親屬）：配偶_____（姓名），身份證號碼__________；

父親_____（姓名），身份證號碼__________；

母親_____（姓名），身份證號碼_____；

長子女_____（姓名），身份證號碼或出生日期_____；

次子女_____（姓名），身份證號碼或出生日期_____；

_____（姓名），身份證號碼或出生日期_____；

乙方系甲方工亡職工_____（姓名），_____年_____月_____日_____時_____分許，（填寫《工傷保險條例》認定為工傷和視同工傷的具體情形），經搶救無效死亡。經其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎上充分協商，達成如下賠償協議，共同遵守執行：

一、甲方賠償工亡職工_____（姓名）工亡待遇共計人民幣_____元（大寫），包括喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金，在本協議生效后一次性付清。

二、乙方將依據《工傷保險條例》享有的工亡待遇權利和甲方向_____________保險公司為工亡職工_____（姓名）所投商業保險的合同權利全部轉讓給甲方。轉讓的工傷保險待遇權利和商業保險的合同權利，乙方應當在本協議簽訂時提供甲方行使上述受讓權利的有效證件。若乙方在本協議簽訂時拒不提供甲方行使上述受讓權利的有效證件，甲方有權拒付全部工亡待遇。

三、甲方應支付工亡職工_____（姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人，憑授權委托書從甲方領取，委托代理人領取完全等同于委托人親自領取。

四、乙方若不能共同委托代理人領取甲方應支付工亡待遇費用，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應當支付的工亡職工_____（姓名）工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同于甲方已經支付了工亡保險待費用。若公證處不辦理提存公證，甲方有權拒付。

五、乙方對甲方支付工亡職工_____（姓名）的工亡待遇，自行協商或依據法定程序進行分配，甲方無權也無義務予以干涉。

六、本協議沒有特別約定的，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔。

七、甲方若違反本協議約定，不按時足額支付工亡待遇，應按未支付金額的日萬分之五向乙方承擔違約金。乙方違反本協議約定或在本協議簽訂后又反悔的，除退還已經收取的全部工亡待遇金外，還應自已經領取的日期起，按每日萬分之五向甲方支付違約金，并解除本協議，由乙方按照法定程序尋求解決。

八、本協議自簽訂之日起生效，至甲方從社會保險機構領取完工傷保險待遇金和從商業保險公司領取完理賠款項后失效。共一式四份，甲乙雙方各執一份，交社會保險部門和商業保險公司各一份，效力相同。

各方當事人簽字蓋章：甲方（公章）法定代表人（簽字）乙方（簽字）：委托代理人（簽字）：見證方（簽字或蓋公章）簽訂日期：

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇二十一

甲方（用人單位）：______市______有限公司

乙方（勞動者）：

甲、乙雙方就乙方在20____年4月13日上班時間受傷補償事宜，經友好協商后，乙方要求與公司達成如下協議：

一、受傷事實確認：20____年4月13日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平臺摔下，當時甲方在作業現場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處，

1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，

2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活，

3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力，

4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產生一定的影響，

5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生一定的障礙。

甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。

二、甲方在治療期間第一時間墊付醫藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。

雙方協商一致，依據、：《工傷保險條例》、《河北省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償內容。

1、（一）醫療費

1、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。

2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準（原工資的85%*2100）1785×補助期限25個月=44625元

3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計×=

4、停工留薪期待遇：

第一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；

第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇；

第三、計算初始日期，20____年4月13日

第四、計算標準月薪2100元

第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責；

第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇

四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列內容乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。

五、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。

甲方：乙方：

（簽章）：（乙方代表簽名）：

經辦人：身份證號：

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇二十二

甲方：__公司。

法定代表人：

乙方：__，男，身份證號：，住__

甲乙雙方于 年 月 日，就乙方在甲方工傷賠償一事，經平等、友好協商，自愿達成如下協議，雙方共同遵守：

一、甲乙雙方共同確認，乙方在甲方工地所受的傷為工傷;

二、甲乙雙方共同確認，以__司法鑒定中心作出的鑒定結論為準，即乙方為__級傷殘;

三、甲方總計賠償乙方金額：包括一次性工傷補償金、傷殘就業補助金營養費及經濟補償等全部工傷待遇各項費用(不包括甲方已墊支的醫療費),合計人民幣：__(大寫：__)。扣除乙方原已向甲方借支的__元，甲方在簽訂本協議時，實際應向乙方一次性支付：__元(大寫：__圓正)。

四、甲、乙雙方簽訂本協議后，任何時間、任何情況下，乙方均無權就本工傷一事向__公司提出其他任何要求;

五、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定的權利。

六、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽訂本協議。

七、雙方認為需要約定的其他事項：

八、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章附乙方收到本協議第三條約定的__元賠款起生效。

甲方：__公司 乙方：

代表人：

年 月 日 年 月 日

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇二十三

甲方：

乙方：

乙方于年月日到甲方工地做臨時工，期間間斷性的在甲方工地工作。

乙方于年月日，在工地工作時由于自己操作不當，在工地上意外受傷，甲方將乙方送入醫院治療并已經承擔其全部治療費用，現乙方已經康復出院。由于沒有相關部門的認定，甲乙雙方本著自愿、公平合理、協商一致的原則，就補償協議如下：

第一、雙方完全理解本協議所涉事項的法律以及政策規定，雙方意思表示真實。

第二、甲方與乙方協商一致,就補償事宜達成一次性補償金共計人民幣元(大寫：x萬x仟圓整)，此部分費用已經包含了所有法律規定之應付費用。

第三、以上費用由甲方分兩次向乙方支付，具體支付方式為：

1、甲方在20xx年xx月xx日之前支付補償款元(大寫：x萬圓整)。

2、甲方在20xx年xx月底向乙方支付補償款元(大寫：x萬x仟圓整)。

甲方支付款項之后，即視為甲方對于乙方在工地意外受傷所產生義務均已經得到完全履行。

第四、乙方基于工地意外受傷所產生的各項權利已經全部實現，乙方不再與甲方發生任何權利義務關系。乙方不得以任何理由、任何借口、任何形式向甲方主張任何權利。

第五、本協議一式兩份，具有同等法律效力。第六、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效，不按照合同約定履

行義務的一方將承擔賠付金額10%的違約責任。

第七、本協議簽訂地點：。基于本協議支付的爭議問題由協議簽訂地法院管轄。

第八、雙方若有其他未盡事項，通過協商或者補充協議解決。

甲方： 乙方：

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇二十四

甲方(單位）：

乙方（個人）：

身份證號碼：

為了解決乙方工傷事宜，雙方經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：

乙方于 年 月 日在為甲方工作過程中受傷。

主要傷情：

1、雙方確認，本協議簽訂之前，甲方已經向乙方支付或承擔下列費用：醫療費等各項合計人民幣（大寫）（￥元）。

2、除已經支付的以外，甲方同意向乙方支付工傷補償：人民幣（大寫）（￥元）。

上述工傷補償包括但不限于工傷所引起的醫療費、護理費、后續治療費、傷殘輔助器具費、傷殘補助金、傷殘津貼、就業補助金、醫療補助金、供養親屬撫養金、停工留薪期工資待遇等所有與工傷有關的賠償、費用與待遇，以及勞動關系解除的經濟補償金等待遇。

3、工傷補償支付時間： 年 月 日前支付。

4、工傷保險處理：各方同意按下列第種方式處理：

（1）甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。社會保險（含工傷保險）作出的賠償包含在本協議約定的工傷補償金額之中。如甲方已經向乙方足額支付了工傷補償，則工傷保險基金與社保基金所支付的工傷待遇應歸甲方所有（如已支付到乙方處，則乙方應向甲方相應返還）。

（2）甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。工傷保險基金所作出的賠償不包含在本協議約定的工傷補償金額之中，甲方應在工傷保險基金賠付的金額之外，按照本合同約定另行支付工傷補償。

5、乙方

指定收款賬號：

開戶行：

戶名：

1、雙方同意，雙方勞動關系于 年 月 日（解除日）解除；勞動關系解除方面的補償已經計算到本協議約定的工傷補償中。

2、甲方應正常支付工資至解除日，工資標準為：每月人民幣元。

本協議簽訂后，甲、乙雙方關于工傷、勞動關系履行/解除的一切權利義務就此解決，工傷待遇中的所有項目（包括但不限于后續的醫療費用等）均已經包括在約定的工傷補償中，乙方不得另行向甲方主張任何權利、勞動報酬、補償金、賠償金、費用報銷，不得提起監察、勞動仲裁或訴訟。

乙方確認了解自身傷情，如傷情發生任何變化，均不影響本協議的執行。

如本協議簽訂前乙方未做勞動能力鑒定，則乙方同意放棄進行勞動能力鑒定，且不因日后勞動能力的鑒定結果影響本協議的生效與履行。

因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費，及其它經濟損失。

1、本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。

2、本協議自甲、乙雙方簽署之日起生效。

簽署日期： 年 月 日

甲方:

乙方：

乙方親屬簽字：

見證人簽字：

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇二十五

甲方：

1、______，______之子

2、______，______之夫。身份證號碼：________________

3、______，______之母。身份證號碼：________________

乙方：____有限責任公司

法定代表人：______，職務：____。

丙方：______，身份證號碼：

甲方羅____之妻陳____系乙方工人，因工作原因于________年____月____日發生工傷事故，因醫治無效于________年____月____xxx亡。為妥善解決______死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、喪葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)

二、賠償金額：

乙方向甲方之倪____支付賠償金壹萬元；向甲方之______、______支付賠償金捌萬陸仟元。除上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

三、付款期限：

________年____月____日前支付______全部賠償金壹萬元，支付______、______部分賠償金伍萬元；________年____月____日前支付______、______剩余全部賠償金叁萬陸仟元。

三、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

四、擔保條款：

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

甲方簽字：________時間：____________

乙方簽字蓋章：________時間：____________

丙方簽字：________時間：____________

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇二十六

甲方：

乙方：

甲乙雙方于____年____月____日，就乙方在甲方工傷賠償一事，經平等、友好協商，自愿達成如下協議，雙方共同遵守：

一、甲乙雙方共同確認，乙方在甲方工地所受的傷為工傷。

二、甲乙雙方共同確認，以__司法鑒定中心作出的鑒定結論為準，即乙方為__級傷殘。

三、甲方總計賠償乙方金額：包括一次性工傷補償金、傷殘就業補助金營養費及經濟補償等全部工傷待遇各項費用(不包括甲方已墊支的醫療費)，合計人民幣：______(大寫：______)。扣除乙方原已向甲方借支的__元，甲方在簽訂本協議時，實際應向乙方一次性支付：__元(大寫：__圓正)。

四、甲、乙雙方簽訂本協議后，任何時間、任何情況下，乙方均無權就本工傷一事向__公司提出其他任何要求。

五、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定的權利。

六、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽訂本協議。

七、雙方認為需要約定的其他事項：

1、____________。

2、____________。

八、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章附乙方收到本協議第三條約定的__元賠款起生效。

甲方：

代表人：

乙方：

____年____月____日

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇二十七

甲方：

負責人：

乙方：

電話：159xxxxxxxxxxx甲方招聘乙方為合同工，從事電工工作。20xx年12月22日下午乙方在工作時不慎被起吊機掉的電線掉下砸到身上。公司的負責人立即派人將乙方送xxxxxxxxxxxx醫院治療，現已治愈出院。雙方已充分了解有關《勞動法》、《勞動合同法》、《工傷保險條例》等法律法規的規定，對應得賠償數額也已掌握，在此基礎上，雙方經協商一致同意就乙方受傷賠償等事宜達成如下協議：

一、乙方住院期間的一切醫療費用已全部由甲方支付，不再具體列明，今后若需繼續治療，所需費用由乙方自己負責。

二、乙方自愿辭工，雙方同意解除勞動關系，乙方的工資已全部結清。

三、甲方同意一次性賠償乙方一次性傷殘補助費、一次性傷殘津貼、一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金、住院伙食補助費、誤工費、護理費、交通費、辭工經濟補助費等全部費用為人民幣肆拾萬元整（小寫人民幣400000元整）。如果乙方在停工留薪期滿后死亡的，其直系親屬所享有的權利（包括喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金）的賠償數額也已包括在內。

四、甲方為乙方投有保險，并已保險，該保險賠償金全部歸甲方所有，乙方不得就該保險賠償金主張權利。辦理保險理賠

手續時，乙方應當無條件協助甲方辦理，如因乙方的原因導致甲方無法理賠，甲方有權不支付暫留的壹萬元，暫留的壹萬元于保險賠償金理賠手續辦完之后支付。乙方協助甲方辦完保險手續后，如甲方不能按期將暫留的壹萬支付給乙方時，甲方必須承擔因此給乙方造成的損失。（包括但不限于從家里來回的車旅費、住宿費。）該暫留的壹萬支付方式：直接匯入xx本人的賬戶內（賬號：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx戶名：xx開戶行：xx銀行xxxx中路支行），以匯款憑證為據。

五、乙方同意放棄其他一切民事權益，本事故一次性了結，乙方不得再就此事故及與甲方的勞動關系向任何機關（包括但不限于勞動爭議仲裁委員會、法院）提起申訴或起訴。

六、本協議一式叁份，雙方各執一份，自雙方簽字后生效。

七、（與本案乙方有關的直系親屬簽名）確認同意本協議的內容，本人同意放棄其他一切民事權益（包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金等待遇權利），若乙方在停工留薪期滿后死亡的，本人也不再以乙方蒲會在甲方公司發生的工傷事故及與甲方的勞動關系，向任何機關（包括但不限于勞動爭議仲裁委員會、法院）提起申訴或起訴。

甲方：

乙方：

年月日

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇二十八

甲方：

乙方：身份證號：電話：

鑒于：

年 月 日，乙方在工作時因不小心不慎受傷，導致手部輕微挫傷。受傷后，甲方已為乙方墊付醫療費元。現經雙方協商，就甲方向乙方進行補償事宜達成如下協議：

除甲方已向乙方墊付的上述醫療費以外，本協議簽訂后，甲方再向乙方一次性補償元（大寫：元整），包含醫療費、誤工費、交通費、后續治療費、精神撫慰金等所有費用，

上述費用支付給乙方后，此事處理即告終結，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、訴訟等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用或主張權利；否則，乙方應返還甲方已付全部費用，并承擔違約金5萬元。

本協議為雙方平等、自愿、協商一致的結果，系雙方真實意思表示，不存在任何欺詐、脅迫等導致本協議撤銷、無效的情形。

本協議一式兩份，雙方各執一份，均具有同等法律效力；本協議自雙方簽字后生效。

雙方完全理解本協議內容，明白本協議所產生的一切后果，并自愿簽訂。

甲方（蓋章）：乙方（簽字捺印）：

____年____月____日____年____月____日

附：乙方身份證復印件

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇二十九

甲方：_______________

乙方：_____

受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送往_____醫院因搶救無效于當xxx亡。現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理王____死亡的相關善后事宜，與甲方本著平等自愿、協商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，達成如下協議：

就乙方親屬王____的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。

父親：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____。

母親：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____。

妻子：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____。

女兒：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____。

兒子：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____。

乙方承諾已得到所有王____供養親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協議。

甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫________元整(小寫________元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。

除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產生的全部費用，均有乙方自行承擔。

本協議簽訂后次日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為_____________。

1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇三十

工傷待遇確認函什么時候拿到賠償 領取工傷保險待遇金確認書通常情下，重慶市工傷假在幾個月之內是可以拿 到賠償的，前提是已經經過了工傷認定，工傷拆鋼板流能力鑒定兩個序 之后。江凡紡織有限公司訴周富坤工傷保險待遇糾紛案。 [裁判] 者受到人身傷害，因三人侵害構成工傷的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，用人單位按月支付。

醫療事故確認及賠償請書怎么寫 2022-09-09 領取工傷保險待遇金確認書之后多久能拿到賠償？ 2022-09-09 刑事賠償還需要確認嗎。工傷待遇確認函受工傷的者最的就是工傷賠償，而工傷賠償的標準是由工傷鑒定結果決定的，在工傷鑒定結果的基礎上。

工傷賠償確認書協議人: ___廠 (以下簡稱甲方 ) 協議人: ___(以下簡稱乙方 ) 乙方于 ___ 年被甲方聘為該廠工人。 ___ 年 ___ 月 ___日 ，乙方在工作的車間廠房瓦時，工傷預防傳月工傷受傷賠償金不從房頂上摔下致頭部受傷。看來公司給你媽交得不是工傷保險，而是商業的意外保險。工傷保險由當地的社保處負責管理，發生了工傷，需到社保處作工傷鑒定，再由社處作出賠償。

來源：富順縣農業信息

甲方：

乙方： 男（女)， 出生日期： 年 月 日 ， 身份證號碼：

乙方 年 月 日到甲方工作，乙方與 年 月 日在甲方處工作時不慎受傷，后經醫院診斷為傷殘。現已康復出院。 年 月 日乙方經勞動能力鑒定構成 級傷殘。

本著公平合理、協商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方解除勞動關系一事，根據《xxx合同法》、《xxx工傷保險條例》及青島市的有關法規、規章雙方協商達成協議內容如下：

第一、 雙方完全理解和認知本協議存在的風險，乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利，本協議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;

第二、鑒于該職工因工傷殘拾級，根據《工傷保險條例》及青島市的有關法規，公司決定向其支付如下工傷保險待遇：

（1）一次性工傷醫療補助金（18個月青島市上年度職工月平均工資）

（2）一次性 傷殘就業補助金（30個月青島市上年度職工月平均工資）

（3）其他各項費用

合計應支付： 元

第三、乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜;

第四、本協議生效后，雙方解除勞動關系;

第五、本協議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利;

第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。

第八、本協議一式兩份，雙方各持一份;

第九、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇

??甲方(用人單位)：

??乙方(勞動者)：

??甲、乙雙方就乙方在 年4月13日上班時間受傷補償事宜，經友好協商后，乙方要求與公司達成如下協議：

??一、受傷事實確認： 年4月13日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平臺摔下，當時甲方在作業現場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處，

??1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，

??2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活，

??3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理潛力，

??4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產生必須的影響，

??5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生必須的障礙。

??甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。

??二、甲方在治療期間第一時間墊付醫藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的情緒得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。

??雙方協商一致，依據、：《工傷保險條例》、《 省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動潛力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償資料。

??1、(一)醫療費

??1、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用貼合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

??2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。

??2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準(原工資的85% 2100)1785×補助期限25個月=44625元

??3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計×=

??4、停工留薪期盼

??遇：

??第一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付;

??第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇;

??第三、計算初始日期， 年4月13日

??第四、計算標準月薪2100元

??第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責;

??第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇

??四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列資料乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。

??五、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。

??甲方：乙方：

??(簽章)：(乙方代表簽名)：

??經辦人：身份證號：

工傷賠償認定書 工傷賠償完畢如何寫確認書?篇

??甲方：**有限公司

??乙方：

??乙方系甲方工人，因年 月 日在下班回宿舍途中發生交通事故受傷致殘，經**人力資源和社會保障局認定為工傷。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

??一、甲方一次性支付給乙方一次性傷殘就業補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、交通費、護理費、后續治療費、經濟補償等各項費用（以下簡稱一次性補助金）共計人民幣 元。

??三、乙方收到上述各項費用后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

??四、本協議簽訂后，甲方積極配合乙方工傷理賠事宜，為乙方提供所需的相關證明材料，乙方自行向社保基金進行理賠。

??五、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任；

??六、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；

??七、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，不得以任何理由再向

??甲方提出任何費用和責任要求。

??八、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

??九、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

??十、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字蓋章后即發生法律效力。

??十一、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

??甲方： 乙方：

??代表：

??日期： 日期：