人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補記憶的不足，將曾經的人生經歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？下面是小編幫大家整理的優質范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

外科門診病歷書寫篇一

弘揚抗疫精神，護佑人民健康

7月27日—8月19日

全院醫師

1、“三基三嚴”考核

為全面提高醫（藥、技）師綜合素質，培養法律意識、制度意識、規范意識、職責意識、風險意識、質量意識，切實提高醫（藥、技）師“基本知識、基礎理論、基本技能”水平，將于7月底進行全院“三基三嚴”考試，總成績分醫療和醫技各取前十名將在醫師節大會上公布。

2、“健康促進達人挑戰賽”

《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》于6月1日開始實施，此挑戰賽旨在加強全院醫師認識并理解該部法律，分初賽和決賽兩次賽程，初賽預定在7月底舉行，初賽以筆試為主。初賽成績前十名進入決賽，決賽將在8月上旬舉行，具體時間具體通知，比賽規則見附件一。

3、“奉醫青年醫師標兵”

自奉醫小英才名單中投票選舉45歲以下海選5人作為“奉醫青年醫師標兵”進行表彰，旨在推動青年醫師的工作積極性，塑造厚德、博愛、勤思、技精的醫院文化。

4、醫療質量管理獎

病歷質量考核專家組對全院每月病歷進行集中評審，獎項分為團體和個人兩項。團體獎項以科室為單位，評出全院最優6個科室，第一名取1個科室，第二名取2個科室，第三名取3個科室。個人獎項取全院醫師全年病歷書寫檢查前5名。

5、優質示范門診

結合全院各科室門診出勤率、服務態度、門診病歷書寫評選出優質門診科室3個。

6、頒發抗疫英雄獎杯

全院的抗疫一線醫師、技師，每人定制一座“抗疫英雄”獎杯。

7、“師帶徒”拜師活動

在“師帶徒”計劃中選擇4對師徒代表，在醫師節大會中進行拜師活動。帶教老師及學生均需著正裝出席，現場進行拜師敬茶及鮮花。

8、醫師節大會

暫定8月15日之前召開全院醫師節大會，具體安排見附件二。

9、醫師節福利

全院統一為每位醫師準備傘具一把，男醫師為雨傘，女醫師為太陽傘，每把傘具打上每位醫師的特殊標簽。

“健康促進達人挑戰賽”在醫師節大會之前提前舉行，作為醫師節大會的預熱活動，同時將進行“奉醫五大青年之星”、病歷書寫評比、優質門診評比，評比結果將在醫師節大會上公布并頒獎。

外科門診病歷書寫篇二

工作一月來，在院領導和科室主任護士長的言傳身教、關心培養下，在同事的支持幫助、密切配合下，我不斷加強思想政治學習，對工作精益求精，完成了自己所承擔的各項工作任務，個人思想政治素質和業務工作能力都取得了一定的進步，為今后的工作和學習打下了良好的基礎，現將試用期工作總結如下：

堅持以病人為中心，以質量為核心的護理服務理念，適應新的護理模式，以服務病人奉獻社會為宗旨，以病人滿意為標準，全心全意為病人服務。

認真學習《護士法》及其法律法規，讓我意識到，現代護理質量觀念是全方位、全過程的讓病人滿意，這是人們對醫療護理服務提出更高、更新的需求，這就要求我豐富法律知識，增強安全保護意識，使護理人員懂法、用法，依法減少醫療事故的發生。

我在外科兩個多月的學習。自我感覺要想將以前學到的理論知識與實際臨床工作相結合，就必須在平時的工作中，一方面嚴格要求自己并多請教帶教老師，另一方面利用業余時間刻苦鉆研業務，體會要領。兩個月，我主要綜合外科工作，而這兩個科是臨床工作的重點。外科要冷靜對待突發事件，比如胸管脫落的緊急處理等，所以外科的節奏要比內科快，工作要比內科忙，瑣碎。

剛去外科時我還不適應，但我不怕，以前沒做過的，為了搞好工作，服從領導安排，不怕麻煩，向老師請教、向同事學習、自己摸索實踐，在很短的時間內便比較熟悉了外一科的工作，了解了各班的職責，明確了工作的程序、方向，提高了工作能力，在具體的工作中形成了一個清晰的工作思路，能夠順利的開展工作并熟練圓滿地完成本職工作。

我本著“把工作做的更好”這樣一個目標，認真接待每一位病人，把每一位病人都當成自己的朋友，親人，經常換位思考別人的苦處。認真做好醫療文書的書寫工作，醫療文書的書寫需要認真負責，態度端正、頭腦清晰。認真書寫一般護理記錄，危重護理記錄及搶救記錄。遵守規章制度，牢記三基三嚴（嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法）。

我希望所有的患者都能盡快的康復，我會盡力利用有限的時間不遺余力的鼓勵他們，耐心的幫他們了解疾病、建立戰勝疾病的信心，默默地祈禱他們早日康復，在工作中，我會嚴格遵守醫院和科室的各項規章制度，嚴格執行查對制度及護理操作規程，落實制度，減少差錯事故的發生，嚴格執行無菌操作，保證患者的安全。

貫徹“以病人為中心，以質量為核心”的服務理念，文明禮貌服務，堅持文明用語，落實到工作中的每個崗位，努力提高護理病歷書寫質量等，對出現的缺點、差錯，認真總結、分析、查找工作隱患，防患于未然。

外科門診病歷書寫篇三

在過去的一年里，我科在醫院領導的正確領導下，在各職能部門的大力幫助支持下，經過全科同志們的積極努力，使本科室的各項工作取得了可喜的成績，外科得到空前的發展，為在xx市確立“二級醫院”的地位打下了良好的基礎。

(一)醫德醫風方面

我科遵守醫院各項規章制度，具備高度的事業心和強烈的工作責任感，本著“一切為了病人、為了病人一切、為了一切病人”的服務宗旨，不斷提高醫護質量，全年未發生一起醫療事故或差錯。科室內部醫護之間團結友愛，互相尊重，形成一個有力的戰斗集體。全科老同志愛護新同志，工作上身體力行，起到了模范帶頭作用，新同志尊重老同志，業務上虛心好學。

我們每個人深刻體會到了工作中的苦和累，但也經常被其他人的敬業精神感動著。我們還定期組織全科醫護人員聚會，協調各種矛盾，不斷增強集體的凝聚力和榮譽感。科室負責同志經常征求患者及其家屬對我們工作的意見和建議，努力改善服務態度和服務質量，牢固樹立爭創一流的思想，力爭社會效益和經濟效益雙豐收。

(二)業務方面

20xx年外科在醫院領導的大力支持下，我們外科專業的救治水平得到進一步提高。20xx年共收治病人700余人次，搶救病人100余例，各種手術病人214人次。取得了顯著的社會效益和經濟效益。全科醫護人員，不怕臟、不怕累、不分晝夜照顧病人，以精湛的技術和無私的奉獻精神，贏得到了社會各界及病人家屬的高度評價。

因為本院的特殊性，我科的主要病種以普外科，泌尿外科和腦外科為主。而對于重癥病人的搶救，我科已建立了一套頗為完備、高效的診治方案：及時準確的急診處理，急診手術病人的綠色通道，各種腫瘤根治手術的開展象征著我科已具備開展代表外科領域高難度手術的實力。

回顧即將過去的20xx年，對我們外科全體職工來說，確實是不平凡的一年，我院外科從小到大，從弱到強，醫院領導及有關科室人員傾注了大量心血，給予了各方面的扶持和照顧，全體外科工作人員也付出了辛勤的勞動和汗水。在此，我們外科全體工作人員，向所有關心、支持、幫助過我們的人們鄭重地說一聲：謝謝!

展望即將到來的20xx年，我們充滿了希望和期待，對我們醫院及外科來說，依然是需要穩定、鞏固、發展和壯大的關鍵一年，我們既感覺到了一定的壓力和困難，但更充滿了熱情和信心。具體到外科，我們認為有以下工作需要進一步加強和努力：

(一)進一步強化經營意識。

具體措施是要進一步降低用藥成本比例，拓展服務范圍，向服務要效益，向新技術要效益，向醫療挖潛要效益。外科是一個重要的臨床科室，也是一個高風險的戰場。我們殷切希望在醫院領導和兄弟科室的關心、支持和指導下，外科明年工作更上一層樓。

(二)進一步加強與我院市場部的合作。

提高社會影響力與醫院領導協商，適當降低社會病人住院期間的費用，努力拓展病人來源渠道，提高外科在全社會的影響力。

(三)進一步完善服務流程。

(四)加強人文關懷，確保醫療安全。

提高病人滿意度要求醫生護士少坐辦公室，多深入病房，多向病人及家屬詢問意見和要求，將可能發生的磨檫糾紛消滅在萌芽狀態。我們在內部提出要有“隨時準備與每一個病人對簿公堂”的風險意識，把醫療護理安全意識貫徹始終，把醫療護理規章制度、法規條例落實到每一個環節。

(五)開拓創新，科技興科。

20xx年我科將要開展新技術是胃轉流手術(gbp)治療2型糖尿病，該手術在整個xx市是首次開展的新技術。

(六)強化學習氛圍，提高業務水平

科內人員的業務素質、服務意識需要進一步加強。學無止境，服務無邊，關鍵是要用心，用真情，下功夫，作好腳下的每一件事，作好每一件事的每一個環節。鼓勵每一位職工繼續深造，如果醫院和科室條件許可，建議有計劃、有步驟地選派基本素質好的人員去上級醫院進修、學習。

(七)講究奉獻，提高效率

我科的特點是危重病人多，工作無節奏，經常加班、加點，我們科室人員經常要一個人干兩個人的活，節假日從沒有過休息，平時加班不計其數，沒向領導說過累，也沒索要過報酬。為了科室的有利發展和提高工作人員的積極性，希望院領導從人員配備和分配制度上給予支持和鼓勵。

(八)存在以下問題

形勢在發展，醫院在前進，外科也僅處于發展中，有許多領域、病種、技術需要我們去攻克、去掌握、去提高。我們深刻地體會到，我院外科的發展需要院領導和廣大職工的幫助和支持，爭取醫院支持給我科引進腹腔鏡設備，把微創手術開展起來，提升我們的技術水平。

外科門診病歷書寫篇四

參加工作以來，在院領導和科室主任護士長的言傳身教、關心培養下，在同事的支持幫忙、密切配合下，我不斷加強思想政治學習，對工作精益求精，完成了自我所承擔的各項工作任務，個人思想政治素質和業務工作本事都取得了必須的提高，為今后的工作和學習打下了良好的基礎，現將實習期工作總結如下：

堅持以病人為中心，以質量為核心的護理服務理念，適應新的護理模式，以服務病人奉獻社會為宗旨，以病人滿意為標準，全心全意為病人服務。

認真學習《護士法》及其法律法規，讓我意識到，現代護理質量觀念是全方位、全過程的讓病人滿意，這是人們對醫療護理服務提出更高、更新的需求，這就要求我豐富法律知識，增強安全保護意識，使護理人員懂法、用法，依法減少醫療事故的發生。

我在外科兩個多月的學習。自我感覺要想將以前學到的理論知識與實際臨床工作相結合，就必須在平時的工作中，一方面嚴格要求自我并多請教帶教教師，另一方面利用業余時間刻苦鉆研業務，體會要領。兩個月，我主要綜合外科工作，而這兩個科是臨床工作的重點。外科要冷靜對待突發事件，比如胸管脫落的緊急處理等，所以外科的節奏要比內科快，工作要比內科忙，瑣碎。剛去外科時我還不適應，但我不怕，以前沒做過的，為了搞好工作，服從領導安排，不怕麻煩，向教師請教、向同事學習、自我摸索實踐，在很短的時間內便比較熟悉了外一科的工作，了解了各班的職責，明確了工作的程序、方向，提高了工作本事，在具體的工作中構成了一個清晰的工作思路，能夠順利的開展工作并熟練圓滿地完成本職工作。

我本著"把工作做的更好"這樣一個目標，認真接待每一位病人，把每一位病人都當成自我的朋友，親人，經常換位思考別人的苦處。認真做好醫療文書的書寫工作，醫療文書的書寫需要認真負責，態度端正、頭腦清晰。認真書寫一般護理記錄，危重護理記錄及搶救記錄。遵守規章制度，牢記三基(基礎理論、基本知識和基本技能)三嚴(嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法)。

我期望所有的患者都能盡快的康復，我會盡力利用有限的時間不遺余力的鼓勵他們，耐心的幫他們了解疾病、建立戰勝疾病的信心，默默地祈禱他們早日康復，在工作中，我會嚴格遵守醫院和科室的各項規章制度，嚴格執行查對制度及護理操作規程，落實制度，減少差錯事故的發生，嚴格執行無菌操作，保證患者的安全。貫徹"以病人為中心，以質量為核心"的服務理念，禮貌禮貌服務，堅持禮貌用語，落實到工作中的每個崗位，努力提高護理病歷書寫質量等，對出現的缺點、差錯，認真總結、分析、查找工作隱患，防患于未然。

外科門診病歷書寫篇五

時光流逝，轉眼間我在成長中又渡過一年。回首這走過的一年，很榮幸能與各位同事共同進步，我也在大家的身上學到不少的知識。一年以來我心中的感受便是要做一名合格的兒科主治醫師越來越難，要做一名優秀的兒科主治醫師則是難上加難。我認為：一名好的兒科主治醫師不僅要為人謙和正直，對事業認真兢兢業業。而且在思想政治上、業務能力上更要專研。我，作為一名只學過一年漢語的中年兒科主治醫師，需要學習的東西還很多很多。先將這一年的工作總結如下。

一、取得成就

本人同往年一樣，在院紀院規所容許的框架內，在本人工作職責所規定的范圍之中，不顧自身健康狀況欠佳的實情，加班加點、盡心盡力、嘔心瀝血地工作。不論什么時候都能遵守勞動紀律，按時上下班。能堅持一日兩次查房。認真帶教下級醫師和書寫電子病歷。堅持值夜班、積極診治和搶救夜班期間來的患兒。

積極參加科室內危重患兒的搶救、產科及其它科室的會診和科內的各類疑難病列討論。能積極參加院內和科內組織的各類業務和政治學習，并共計支付一個月的工資取得上級規定的年度專業繼續教育學分和公共科目繼續教育合格證。能虛心向科主任討教，在科主任的帶領下能把自己份內的工作做的盡善盡美。能獨自勝任及從容處理科內所有診療工作。

二、醫院不足

我院兒科硬軟件建設(除電子病歷外)不論是同我院其它科室相比，或是同其它同一級別的醫院兒科相比均遠遠落后!這一落后和差距不是在逐年縮小，而是在跨越式拉大!“上門診坐診”是每一個醫生工作職責中所規定的重要內容，病房干久了、值班值煩了，輪轉到門診工作上一兩個月，不僅順章合理，而且可以給每位醫生輪著減壓。但是我已有二十年沒輪上門診了，兒科一大半的醫生從在本院工作至今從未輪上過兒科門診。

三、自身不足

本人距上次外出進修學習已有十五年的時間了，專業知識有老化的傾向，須再次外出充電和進修學習。在我小的時侯，政府沒設雙語教育和計算機培訓，致使我現在不是很精通電子病歷。即：知識老化+暫不精通電子病歷是我的也是全部的缺點和不足。

通過這一年的工作，我很幸運學到不少本學科的國內前沿知識，業務上也努力做了一些成績。但這還遠遠不夠，尤其在新生兒科方面上還顯得稚嫩。我將在未來繼續加倍學習，多思、努力把工作做得更好。

外科門診病歷書寫篇六

工作一年來，在院領導和科室主任護士長的言傳身教、關心培養下，在同事的支持幫助、密切配合下，我不斷加強思想政治學習，對工作精益求精，完成了自己所承擔的各項工作任務，個人思想政治素質和業務工作能力都取得了一定的進步，為今后的工作和學習打下了良好的基礎，現將20xx年終工作總結如下：

堅持以病人為中心，以質量為核心的護理服務理念，適應新的護理模式，以服務病人奉獻社會為宗旨，以病人滿意為標準，全心全意為病人服務。

認真學習《護士法》及其法律法規，讓我意識到，現代護理質量觀念是全方位、全過程的讓病人滿意，這是人們對醫療護理服務提出更高、更新的需求，這就要求我豐富法律知識，增強安全保護意識，使護理人員懂法、用法，依法減少醫療事故的發生。

我在外科一年的學習。自我感覺要想將以前學到的理論知識與實際臨床工作相結合，就必須在平時的工作中，一方面嚴格要求自己并多請教帶教老師，另一方面利用業余時間刻苦鉆研業務，體會要領。一年，我主要綜合外科工作，而這兩個科是臨床工作的重點。外科要冷靜對待突發事件，比如胸管脫落的緊急處理等，所以外科的節奏要比內科快，工作要比內科忙，瑣碎。

剛去外科時我還不適應，但我不怕，以前沒做過的，為了搞好工作，服從領導安排，不怕麻煩，向老師請教、向同事學習、自己摸索實踐，在很短的時間內便比較熟悉了外一科的工作，了解了各班的職責，明確了工作的程序、方向，提高了工作能力，在具體的工作中形成了一個清晰的工作思路，能夠順利的開展工作并熟練圓滿地完成本職工作。

我本著“把工作做的更好”這樣一個目標，認真接待每一位病人，把每一位病人都當成自己的朋友，親人，經常換位思考別人的苦處。認真做好醫療文書的書寫工作，醫療文書的書寫需要認真負責，態度端正、頭腦清晰。認真書寫一般護理記錄，危重護理記錄及搶救記錄。遵守規章制度。

我希望所有的患者都能盡快的康復，我會盡力利用有限的時間不遺余力的鼓勵他們，耐心的幫他們了解疾病、建立戰勝疾病的信心，默默地祈禱他們早日康復，在工作中，我會嚴格遵守醫院和科室的各項規章制度，嚴格執行查對制度及護理操作規程，落實制度，減少差錯事故的發生，嚴格執行無菌操作，保證患者的安全。

貫徹“以病人為中心，以質量為核心”的服務理念，文明禮貌服務，堅持文明用語，落實到工作中的每個崗位，努力提高護理病歷書寫質量等，對出現的缺點、差錯，認真總結、分析、查找工作隱患，防患于未然。

外科門診病歷書寫篇七

20xx年在院領導、護理部及科主任的領導下，貫徹落實關于“推廣優良護理服務”的部署和要求，結合xx省衛生系統創爭活動和“三好一滿意”活動，深化“以病人為中心”的服務理念，牢牢圍繞“改革護理模式，履行護理職責，提供優良服務，進步護理水平”的工作宗旨，在我院迎接二級甲等醫院的工作目標下，我科繼續鞏固優良護理工作，深化護理服務內涵，執行床邊工作制，落實三級質控，三級查房，保持護理質量延續改進。現將20xx年護理工作總結如下。

一、加強落實核心制度及護理質量管理，確保護理安全

1.護士長負責對每一個護理職員工作控制，把好醫囑關、查對關、重病人護理關、特殊檢查診治關。

2.嚴格執行醫院的各項規章制度，強化科室護理隊伍管理，緊抓護理核心制度，常常檢查各項護理工作的落實和執行情況。落實核心制度與狠抓臨床護理質量的管理。

3.完善和執行臨床護理核心工作制度，全科護士遵守醫院各規章制度，服從護士長的安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項醫治護理工作正確及時地進行。

4.培養專科高級責任護士(護師以上職稱)具有綜合評估，判定和處理護理題目。

5.能把握危重、大手術、疑問病人的搶救程序，擅于與病人或家屬進行有效的溝通，能夠正確解答前列腺電切術后的留意事項及延續膀胱沖洗的正確操縱。

6.能夠落實及執行情況和各項護理文件書寫質量其實不斷進步。

二、實行了“包干負責制”，進步服務質量

落實了責任包干，實行小組負責、包干到人的臨床護理工作模式。我科護士分層管理，根據患者病情、護理難度、技術要求等要素對護士進行公道分工，護理患者實行小組負責制，構建專業組長-責任護士工作模式。落實分級護理制度，做到病人分級，護士分層。既強調高年資護士對危重病人的管理，又強調人人參與生活護理。實行整體包干全人護理，保證責任護士管床到位。專業組長不但分管病人還負責對本小組護士工作給予監督管理，并指導本組護理職員完成醫療護理任務及危重病人的護理;責任護士負責對所分管病人病情的觀察，落實醫治性護理和健康教育，心理護理，生活護理，做到全程全方位護理。

三、重視服務細節，進步病人滿意度

堅持以病人為中心，以質量為核心，為病人提供優良的宗旨，加強護理職員醫德醫風建設，落實護理職員行為規范，在平常工作中要求護理職員微笑服務，文明用語。每個月對住院病人發放滿意度調查表，滿意度調查結果均在95%，也屢次取得患者的表揚信，錦旗。并對滿意度調查中存在的題目提出了整改措施。每個月科室定期召開工休座談會一次，征求病人的及家屬意見，對病人及家屬提出的要求給予的滿足。深進展開以病人為中心的健康教育，通過制定并發放健康教育卡，以通過護士的言傳身教，黑板報宣傳，讓病人熟習把握疾病預防，康復及相干的醫療，護理及自我保健常識等知識。以細小優良的服務得到了病人及家屬的稱贊。

四、規范護理文書書寫，減輕護士書寫壓力

護理文書即法律文書，是判定醫療糾紛的客觀根據，書寫過程當中要認真考慮，能客觀、真實、正確、及時、完全的放映病人的病情變化，不斷強化護理文書正規書寫的重要意義，使每一個護士能端正書寫態度，同時加強監督力度，每班檢查上一班記錄有沒有紕漏，質控小組定期檢查，護士長定期和不定期檢查及出院病歷終末質量檢查，發現題目及時糾正，每個月進行護理文書質量分析，對存在題目提出整改措施，并繼續監控。我科自20xx年開始至今根據專科特點采取表格化護理文書，使用泌尿科及燒傷護理記錄，大大減少了護士用于記錄的時間。護士有更多的時間提供直接護理服務。

五、加強護士素質教育，進步護理服務質量

1.充分發揮護理質量控制小組的作用，科內質控小組將每月個人需要完成的核心制度應急預案及基礎操縱考核列成表格，使護士們隨時可以把握自己各項考核的進度和完成情況。發現護理隱患、發生護理過失，及時護理質量延續改進座談會及科內生活會，總結工作中的缺點和不足，及時給與糾正。認真分析過失的緣由，討論糾偏措施，避免類似事件再次發生。

2.針對病房年輕護士多，處理糾紛等突發事件的經驗不足，更加重視護士溝通能力的培養。利用疑問病歷討論時間、生活會等鼓勵護士參加討論，以培養其溝通能力。并根據具體案例，具體分析，組織討論，教會年輕護士學會處理題目。

六、加強三基三嚴培訓，進步護理職員素質

1.制定與落實各級護理職員業務培訓和三基考核計劃。按崗位及護士個性化需求進行各類護理技能培訓，落實分層次培訓和個性化培訓，如崗前培訓、優良護理服務、護理技術操縱、護理急救技能、安全護理、護理文書的書寫及危重病人的觀察技能、護理質控、護理查房等，使我們的技術愈來愈純熟，不斷進步護士技能能力。也保證了我們為患者提供優良的護理服務。

2.為了能更好的為人民服務，組織護士學習核心制度和各項應急預案，每月有計劃的學習、示教2項護理操縱、2個核心制度、應急預案、護理操縱、核心制度、應急預案的學習在科內基本已成為常態工作。護士通過學習，自覺地應用到平常工作中，養成了良好的工作習慣，確保了病房的護理安全。

3.每個月定期組織業務學習，全年共進行業務學習70余次。其實不斷完善科內護理常規。修改完善《泌尿外科護理常規》。拓寬了護士的知識面，進步了護士理論水平。在對患者的健康宣教中，體現了護士們較高的知識水平，收到患者、家屬及醫生的一致好評。

4.每個月堅持展開護理病例討論，針對護理疑問病例，危重癥病例，全科護士展開討論，各抒己見，進步了護士對疑問危重病人的護理水平，同時又將可能發生的題目想在前頭，進步了對護理題目的預感性和應對能力。

5.每個月科室質控小組有計劃是對科內護士進行護理技能考核，年末各級護理職員參加科內組織的專科理論及護理部組織的理論考試、參加率100%，考核合格率為100%。

通過一年的三基三嚴培訓，使護士的業務水平不斷進步，為患者進步更加優良的服務。

七、急救物品完好率達100%

急救物品進行“四定”管理，即定位放置、定額數目、定人負責、定期檢查。每周專管職員進行全面檢查一次，護士長每周檢查，隨時抽查，保證了急救物品始終處于應急狀態。不準任意挪用或外借，誰開誰用后誰要及時清算、消毒，消耗部份應及時補充，補充完后由誰使用封條封好。所有急救物品設施處于應急狀態及有效期內，杜盡過期物品及藥品存在。

八、加強院感工作

1.按醫院內感染管理標準，重點加強了醫療廢物管理，完善了醫療廢物管理制度，組織學習醫療廢物分類及醫療廢物處理流程，使我科醫療廢物分類、搜集、包裝、交接等做到規范管理。

2.組織學習洗手的目的及流程并進行了考核，樣執行手衛生，杜盡院內交叉感染。

3.組織學習多重耐藥菌感染患者的隔離措施及流程，建立多重耐藥菌感染隔離指引。

九、提倡護理職員主動報告不良事件

十、存在問題、工作假想及今后努力方向

(一)存在問題

1、晨間護理及基礎護理質量差。

2、病房管理有待進步，病人自帶物品及陪伴職員較多。

3、新護士專科知識薄弱，疾病護理及健康教育宣教不夠深進，缺少動態連續性。

4、學習風氣不夠濃厚，無學術論文。

5、護理文書書寫有漏項、漏記、內容缺少連續性等缺陷。

6、低年資護士工作能力及心理素質有待進一步進步。

(二)工作假想

1、制定20xx年工作計劃，制定具體的培訓計劃，使科內護士培訓規范化。

2、根據80后護士的特點，重視低年資護士工作能力、心理承受能力的培訓，使她們盡快的投進到工作中。

3、進步本身業務水平，加強管理知識的學習，進步本身管理水平。

4、加強裝備的投進，重視創優工作內涵。

(三)今后努力方向

在新大樓投進使用的全新明亮的優美環境一年里，泌尿外科在落實醫院各項目標中，較好地完成了各項護理工作。不斷進步護理素質及工作水平，適應醫院改革發展的需要，為打造懷醫護理品牌，區域性綜合醫院品牌而努力奮斗。我們相信我們能做地更好。

外科門診病歷書寫篇八

通過普外科實習，使學生熟悉掌握外科基礎理論，在實踐中得到基本技能的鍛煉，理論結合實踐，培養臨床思維、臨床技能、溝通能力、和解決問題的能力，并樹立“以病人為中心”的思想，關心病人疾苦，救死扶傷，全心全意為人民服務。

1、實習醫生在上級醫師嚴格監督下具體管理病人，鞏固外科學基礎知識，初步掌握普外科常見疾病的診治及診療技術。

2、在醫療服務實踐中培養實習生診斷疾病、治療疾病的能力，提高普外科常見疾病的基礎知識。

3、掌握無菌技術、外科基本操作技術，掌握普外科常見病和多發病的診斷處理原則。

4、對疑難病癥獨立查閱相關參考書和文獻，提出檢查方案和診療意見。

5、提高實習生思想道德休養，樹立“以病人為中心”的思想。

1、第一周：熟悉普外科病房，參加交班及病例討論，在上級醫生指導下管理1-2張病床的醫療工作，填寫各項檢查申請單及粘貼報告單。認真詢問病史、體格檢查，掌握外科病例書寫規范，完成床位病歷記錄。

2、第二周：熟悉外科無菌技術，掌握外科一般治療操作，如：換藥、外科洗手、戴手套等。

3、第三周：熟悉普外科常見疾病的診斷方法和治療常規，初步掌握常見疾病的檢查、診斷和處理原則，包括各種急腹癥、膽囊炎、腹股溝斜疝、甲乳疾病、消化道穿孔等。

4、第四周：熟悉止血、結扎、打結、縫合等基本操作，掌握常見手術的術前準備、術中處理、常見并發癥的處理，熟悉普外科用藥機理及劑量。在上級醫生指導下參與門診小手術，熟悉手術步驟。

5、普外科實習期間，舉行各種專題講座，內容包括：

(1)普外科病歷書寫規范。

(2)水電解質及酸堿平衡。

(3)各種急腹癥的診斷和處理。

(4)普外科一般急救處理。

(5)普外科專科體格檢查和一般治療操作規范。

(6)普外科各種常見疾病的診斷方法和治療原則。

注：專題講座的具體時間及內容根據具體情況而定。

1、平時成績(60%)，下列每項各占10%。

(1)勞動態度端正，遵守勞動紀律，無曠工、遲到、早退等。

(2)以病人為中心，服務熱情，全心全意為人民服務。

(3)認真負責完成實習生擔負的工作，書寫病歷及時、規范、正確。

(4)認真參加交班及病歷討論，并獨立思考，提出疑問和意見。

(5)積極參加普外科知識專題講座。

(6)正確掌握普外科一般診療操作及簡單治療操作。

2、考試成績(40%)

(1)普外科實習期間完成2份手寫的完整病歷(10%)。

(2)技能考試(15%)。

(3)理論考試(15%)

20xx年婦產科輪轉生帶教計劃臨床科室輪轉是醫學生從課堂通往社會的橋梁，是醫學生將已學到的知識運用于臨床實踐的通道。因此實習帶教尤為重要。依據我院制定的帶教要求,并結合我院的實際情況,對整個實習帶教進行全面設計,其過程重點突出培養動手能力,掌握技能本領,使醫學生能夠很好地完成輪轉目標,為今后從事醫療工作打下良好基礎。

具體計劃如下:

帶教計劃:

(1)介紹病區環境和有關規章制度;

(2)每月參加我科內業務學習，講述婦產科基礎知識與多發病常見病的診治;

(3)參加每周的主任查房，查房前要做到了解病史，溫習疾病相關基礎知識，查房時主任簡單提問能夠獨立回答，深入的專業提問可帶教老師回答，輪轉生要認真聽講解，最好能將知識加以整理記憶;

(4)能夠與帶教老師同管床、同值班、同寫病歷，能在帶教老師的指導下協助帶教老師做簡單的手術或操作;

(5)帶教老師能夠結合床位上病人病情進行提問，并講解治療具體方法及依據，使輪轉生能夠對疾病“知其然并知其所以然”，不是盲目機械化重復老師的操作與治療

(6)帶教老師在輪轉生帶教結束時有考核，并認真填寫

外科門診病歷書寫篇九

1、強調科學嚴謹的醫療作風，培養學生的愛與傷感、責任感和同情心。

2.進一步鞏固外科學的理論知識。

3.體驗并熟悉整形外科的臨床醫療工作。掌握整形外科常見疾病的診療常規。

4.熟悉整形外科常見的臨床操作。

具體計劃

1、對于每一批進入教育系的學生來說，著眼于本科工作的意義和艱巨的復雜性和特殊性，要求學生有必要的心理準備。

2.規范手術史書寫，嚴格控制各級醫師，由專職教學教師定期抽查。至少要從經濟上復制五大病歷，通過考核才能通過，不合格的病歷堅決修改或重寫，直到通過考核。

3、嚴格遵守無菌觀念，在第一周由老師帶學生完成換藥等常見操作，老師要充分注意學生進行的各種臨床操作。

4.主治醫生上周做了新知識新技術講座，每兩周進行一次教學查房，每月給(副)主任醫師做一次專題講座。時間由科教辦公室確定。

5.老師主動帶學生進行消毒、鋪毛巾、切開、打結皮膚等簡單操作。

6.入學考試通過詢問書寫病史、體檢、口試的標準步驟進行。

外科門診病歷書寫篇十

20＿＿年度的醫療工作，在廈門市和集美區衛生、勞動、藥品監督、物價、環保、稅務等部門的支持、監督及指導下，比較好的完成了年度工作計劃。現總結如下：

一、具體工作情況

門診98184人次，急診3564人次;觀察室門診留觀病人1628人次;健康檢查5083人次。門診病歷書寫合格率>90%，門診處方合格率>98%，入院病人6535人次，出院病人6464人次，出院病人住院總天數289＿＿，出院者平均住院天。床位使用率，床位周轉次數。入院診斷符合率>85%。住院病歷甲級病案率>85%，無丙級病歷。

住院病人手術人次719例，麻醉719例，無菌手術(i級切口)愈合719例。危重病人搶救成功率100%。無醫療事故和嚴重醫療差錯發生;放射科胸透3294人次，胃腸造影393人次，攝片4339張，甲級片率達到>40%;dr、500max線檢查陽性率>70%;昏迷癱瘓病人褥瘡發生次數0;5種護理表格書寫合格率>85%;基礎護理合格率>80%;護理技術操作>85%;常規器械消毒合格率100%;一人一針一管執行率100%;藥房調劑處方107170張;檢驗科檢驗81155項次，臨床用血32單位;b超室b超檢查5665項次;全院業務學習培訓16次;科室學習培訓149次(其中內科醫生組12次，內科護理組12次、外科醫生組12次、外科護理組18次、婦產科醫生組12次、婦產科護理組15次、門診醫生組12次、門診護理組12次、藥劑科12次，醫技科室12次，中醫科醫生組12次，中醫科護理組12次);業務考核測試9次，平均考核成績全部達到良好以上。參加廈門市繼續教育10人次。參加各種培訓班11人次。

進一步建立和健全了醫院各項規章制度。調整充實了醫院各種業務管理組織和領導小組。

二、做法和體會

質量為本，樹立質量第一觀念;堅持“以病人為中心、以質量為核心”的原則，樹立質量第一的主導思想，提高醫療服務質量。醫院調整充實了‘醫療質量考評組’。質量考評組每月定期檢查醫療護理質量。門、急癥病歷，病歷質量逐步提高，規范率達到95%以上;每月抽查門診處方，評價處方，發現問題，及時改正。

外科門診病歷書寫篇十一

2013年衛生局入院病人護理競賽旗醫院實施方案

為了慶祝國際護士節，積極響應衛生局組織的護理技能競賽，把優質護理服務落到實處，同時也為了提高我院的護理質量，使患者得到更好的更滿意的服務，特制訂本方案如下：

頰，可用發卡固定，發長不過衣領。

長發：盤于枕后，距衣領上約10厘米左右，頭花固定，前劉海不遮蓋前額。

床、床頭柜、被褥帶套、中單、桌椅、血壓計、聽診器、體溫計、治療車

治療盤、生活用具、住院病人一覽表、住院卡、病員服、病歷夾、病歷一份、紅、蘭筆各一支、暖壺、水杯、指甲刀、門診病歷袋、電話、多普勒、耦合劑、洗手液、床尾、計時表。

一隊參賽隊病人：診斷：產婦。

二隊參賽隊病人：診斷：腦梗。

病人在入場時根據診斷做出與診斷相符的表情、步態，可與護士對話或者提出問題。

領隊到位——隊員到位——儀表符合要求——隊員準備整理用物（床為備用床，床尾放椅子，床尾放于病床的尾部）——主持人宣布比賽項目——領隊抽簽——隊員準備出場——（自我介紹：報告單位、科室、姓名）——舉手報告操作開始——護士入護辦室——接住院處電話——戴口罩——拿暖壺、生活用具、水杯、中單、病員服到病房——暖壺、水杯放于床頭柜上，生活用具、中單、病員服放在床尾的椅子上——把備用床鋪暫空床——鋪中單——病員服放于枕頭旁——生活用具放于床下尾部——護士回到護辦室——病人出場(門診護士和家屬陪同)——門診護士把病人及病歷袋交給病房護士——病房護士接待病人（與病人交流：你好感謝你選擇我院就診）——扶病人到病房——測量體重——為病人更換病員服——蓋好被子——修剪指甲——與病人溝通順便倒一杯水（您稍休息，我馬上為您做入院常規）——護士回到護辦室——填寫床頭卡、腕帶、入院病歷、住院卡，住院卡插于一覽表上——拿血壓計、體溫計、聽診器、多普勒、病歷、耦合劑、洗手液放于治療車上——推車到病房——測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、胎心（與病人溝通）——收體溫計——血壓計、體溫計放于治療車下層——洗手——介紹責任護士、管床大夫、醫院環境——解讀告知書并讓病人簽字——填寫評估表——病歷夾放于治療車上層——與病人溝通（您稍休息，有什么不舒服按床頭的呼叫器，我馬上通知您的管床大夫為你診療，感謝您的合作）——護士回到護辦室——畫t、p、r、bp、胎心——拿病歷夾通知大夫——報告完畢。

外科門診病歷書寫篇十二

一、中醫科應以繼承、發掘、整理、提高祖國醫學遺產為宗旨，積極搞好門診和病房工作。

二、中醫科病員的入院、出院、飲食、護理均由中醫決定。診斷、治療以中醫方法為主，必要時可請西醫協助。

三、中醫可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關醫療*。根據理、法、方、*的原則，認真書寫中醫或中西醫結合病歷(包括門診病歷)。病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名。

四、對于年老、經驗豐富的中醫，應配備水平較高的青、壯年中醫或西學中醫師，作為助手，繼承并整理其學術經驗，積極開展中醫的科研工作。

五、承擔中醫和西醫學習中醫的教學工作，認真帶好進修、實習人員，定期開展中醫學術活動。

六、積極采集民間土、單、驗方，進行整理、篩選、驗*，對確有療效的要推廣應用。

七、積極弘揚中醫的特長，如針灸、推拿、正骨、男科、婦科、皮膚科等，設專科門診方便群眾就醫。

八、院外處方，原則上不轉抄，只能供參考。醫師未見患者，一概不得開處方和抄方。

九、對于特殊的煎*方法及服*時間，醫師要向患者交代清楚，并在處方上注明。

十、中醫治療的住院患者，是否需要隨診，由會診醫師確定，并認真做好記錄，定期隨診。各科中醫隨診的患者，出院前三天經治醫師通知隨診醫師停開中*，以免造成浪費。

十一、在弘揚中醫特長的同時，有選擇地吸收和應用西醫的成功經驗，不斷探索中西

外科門診病歷書寫篇十三

工作一月來，在院領導跟科室主任護士長的言傳身教、關心培養下，在同事的支持幫助、密切配合下，我不斷加強思想政治學習，對工作精益求精，完成了自己所承擔的各項工作任務，個人思想政治素質跟業務工作能力都取得了一定的進步，為今后的工作跟學習打下了良好的基礎，現將試用期工作總結如下：

堅持以病人為中心，以質量為核心的護理服務理念，適應新的護理模式，以服務病人奉獻社會為宗旨，以病人滿意為標準，全心全意為病人服務。

認真學習《護士法》及其法律法規，讓我意識到，現代護理質量觀念是全方位、全過程的讓病人滿意，這是人們對醫療護理服務提出更高、更新的需求，這就要求我豐富法律知識，增強安全保護意識，使護理人員懂法、用法，依法減少醫療事故的發生。

我在外科兩個多月的學習。自我感覺要想將以前學到的理論知識與實際臨床工作相結合，就必須在平時的工作中，一方面嚴格要求自己并多請教帶教老師，另一方面利用業余時間刻苦鉆研業務，體會要領。兩個月，我主要綜合外科工作，而這兩個科是臨床工作的重點。外科要冷靜對待突發事件，比如胸管脫落的緊急處理等，所以外科的節奏要比內科快，工作要比內科忙，瑣碎。剛去外科時我還不適應，但我不怕，以前沒做過的，為了搞好工作，服從領導安排，不怕麻煩，向老師請教、向同事學習、自己摸索實踐，在很短的時間內便比較熟悉了外一科的工作，了解了各班的職責，明確了工作的程序、方向，提高了工作能力，在具體的工作中形成了一個清晰的工作思路，能夠順利的開展工作并熟練圓滿地完成本職工作。

我本著“把工作做的更好”這樣一個目標，認真接待每一位病人，把每一位病人都當成自己的朋友，親人，經常換位思考別人的苦處。認真做好醫療文書的書寫工作，醫療文書的書寫需要認真負責，態度端正、頭腦清晰。認真書寫一般護理記錄，危重護理記錄及搶救記錄。遵守規章制度，牢記三基（基礎理論、基本知識跟基本技能）三嚴（嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法）。

我希望所有的患者都能盡快的康復，我會盡力利用有限的時間不遺余力的鼓勵他們，耐心的幫他們了解疾病、建立戰勝疾病的信心，默默地祈禱他們早日康復，在工作中，我會嚴格遵守醫院跟科室的各項規章制度，嚴格執行查對制度及護理操作規程，落實制度，減少差錯事故的發生，嚴格執行無菌操作，保證患者的安全。貫徹“以病人為中心，以質量為核心”的服務理念，文明禮貌服務，堅持文明用語，落實到工作中的每個崗位，努力提高護理病歷書寫質量等，對出現的缺點、差錯，認真總結、分析、查找工作隱患，防患于未然。

外科門診病歷書寫篇十四

出具診斷證明、病休證明的規定

嚴禁開人情假條。急診患者的病休證明一般不得超過3天。

住院患者由醫教科審核蓋章，做好登記統計工作。

如有缺藥，可與配送中心聯系或用其他藥品代替。

外科門診病歷書寫篇十五

粗糙。

鼻、咽、喉（－）

imp：慢性外耳道炎（雙側）

r：

1．避免搔抓，保持耳道干燥。

2．2％硼酸酒精10毫升/滴耳，3/日。

簽名：xxx

耳廓假性囊腫

××××年××月××日

發現右側耳廓上方隆起一周。

一周前無意中發現右側耳廓上方局限性隆起，一周來隆起緩慢增大，無脹滿、疼痛等局部不適癥狀，無耳鳴、耳悶、聽力減退。既往史：無特殊。

：右側舟狀窩上方可見一直徑3厘米局限性囊腫樣隆起，表面皮膚色澤正常，境界清除，有輕微彈性感，無壓痛。耳道及鼓膜均正常。

左耳（－）。

鼻、咽、喉（－）

imp：耳廓假性囊腫（右側）

r：

1.囊腫穿刺抽液，石膏固定。

2.抗生素。

3.二周復查，取石膏。

簽名：xxx

急性化膿性中耳炎

××××年××月××日

右耳痛3天伴流膿1天

3天前出現頭痛、鼻堵，輕低熱，繼而出現右耳痛，今晨起發現右耳有分泌物流出，聽力稍下降，無眩暈及惡心嘔吐。既往無中耳炎史。

：右耳道可見多量粘膿性分泌物，清理后見鼓膜緊張部中央小穿孔，有搏動溢膿。 左耳道清潔，鼓膜正常。

imp：急性化膿性中耳炎（右）

r：

1.全身應用足量的抗生素（應做藥敏試驗）

2.局部用滴耳藥

3.隨診

簽名: xxx

分泌性中耳炎

××××年××月××日

患者：xxx 性別：x 年齡：5歲

2年來雙耳聽力下降，伴鼻堵、膿涕，偶伴耳痛。看電視和對話時需要大聲喊叫，經當地醫院治療，聽力改善欠佳。偶訴頭痛及耳悶。晚上睡眠時張口呼吸。

：雙耳鼓膜完整，內限，光錐消失。呈琥玻色。運動消失。鼻咽：用麻黃素收縮鼻腔后，內窺鏡檢查見鼻咽頂腺樣體堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽：輕度充血。舌腭弓無充血。

0扁桃體ii，無栓塞物及瘢痕。見咽后壁少許散在淋巴濾泡。

純音測聽檢查示雙耳傳導性聾，pta右耳58db，左耳52db。

聲導抗檢查為雙耳“b”形圖。

頸部側位片提示：鼻咽頂軟組織影，光滑，境界清楚。

imp：慢性分泌性中耳炎（雙側）

腺樣體肥大

r:

收住入院，擇期行“雙耳鼓膜臵管術，腺樣體切除術”

簽名：xxx

良性陣發性位臵性眩暈

××××年××月××日

患者無感冒等誘因出現眩暈2天，患者每于臥位或右側臥位時出現短暫眩暈，每次發作持續40秒左右。伴有惡心、嘔吐，無聽力下降，無意識喪失。

既往：3個月前類似發作， 1天后自發緩解，聽力無下降。否認高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無藥物過敏史。

p．e：一般情況可，神清、精神可。bp：130/90mmhg。

耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標志清楚，完整，無充血、內陷。水平眼震，右耳朝下時向右，左耳朝下時向左。

電測聽（-）

聲導抗（-）

oae（-）

abr（-）

前庭功能試驗：位臵性和變位性試驗（+）水平眼震，潛伏期3秒，持續時間20秒，有疲勞。

imp： 良性陣發性位臵性眩暈

r：

1.神經內科會診除外中樞性病變所致眩暈

2.乘暈寧 50mg tid

3.敏使朗 6mg tid

4.胃復安 10 mg im st

5. 如眩暈持續不緩解，可進行耳石復位療法

簽名：xxx

梅尼埃病

××××年××月××日

4年前患者無明顯誘因出現眩暈，發作持續3-4小時左右，視物旋轉，伴有惡心、嘔吐，伴有頭脹，無意識喪失，伴有右耳聽力下降，低頻耳鳴。口服眩暈停等藥物緩解，以后每年類似發作一次，聽力波動性，發作時下降，有復聽，此次相同癥狀發作1小時。 既往：否認高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無藥物過敏史。

p．e：一般情況可，神情、精神可。bp：130/90mmhg。

耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標志清楚，完整，無充血、內陷。水平旋轉性眼震2度，向左。

電測聽：低頻下降型聽力曲線，骨導下降：pta45db。

重振、閾上聽功能試驗（+）

聲導抗：a型鼓室壓圖，鐙骨肌反射（+）

耳蝸電圖：－sp/ap>

oae：耳蝸功能中度受損

abr：潛伏期（-），閾值65db

甘油實驗（+）

前庭功能試驗：右側前庭功能減退

imp： 梅尼埃病（右） r：

1.神經內科會診除外中樞性病變所致眩暈

2.乘暈寧 50mg tid

3.敏使朗 6mg tid

b1 10mg tid

5.彌可保 500 üg tid

500ml iv drop qd 3天

復方丹參16ml

7.胃復安 10 mg im st

8.隨診，如明顯影響生活可考慮內淋巴囊減壓手術

簽名：xxx

鼓膜外傷

××××年××月××日

右耳外傷1小時。1小時前患者被人手掌打傷右耳。右耳疼，右耳流血，右耳鳴，嗡嗡聲，右聽力下降。患者無眩暈，無意識喪失，無頭疼、無惡心、無身體其他部位外傷及不適。外傷后立即來我院急診室。

既往：否認高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無中耳炎病史，無藥物過敏史。 p．e：一般情況可，神情、精神可。bp：110/80mmhg。

左耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標志清楚，完整，無充血、內陷。

右耳廓無畸形，右外耳道充血，無滲出。鼓膜標志清楚，前下方緊張部裂隙狀穿孔，周圍血跡，鼓室內無滲出。

電測聽：右耳傳導聾，pta35db

聲導抗：無法引出。

imp：鼓膜外傷

外傷性鼓膜穿孔（右）

r：

1．外耳道禁水

2．希克勞 tid

3．一周門診復查

4．如果出現頭疼、惡心，到神經外科隨診

簽名：xxx

顳骨骨折

病歷首頁：姓名，男，20歲。

××××年××月××日xx時xx分

右耳撞擊傷1小時。1小時前患者施工時被木樁擊傷右側頭部，意識喪失10分鐘。右

耳疼，右耳流血，右耳鳴，嗡嗡聲，右聽力下降。右側面部運動障礙。患者無眩暈，現在感覺頭疼、惡心、噴射性嘔吐。無身體其他部位外傷及不適。外傷后立即來我院急診室。 既往：否認高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無中耳炎病史，無藥物過敏史。 p．e：一般情況可，神情、精神弱。

t：℃ p：80次/分 r：22次/分 bp：110/60mmhg。雙瞳孔等大等圓，光反應存在。

左耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標志清楚，完整，無充血、內陷。

右耳廓無畸形，右外耳道充血，積血。鼓膜看不清。無活動性出血。

右側額紋消失，蹙額不能，右側閉眼受限，眼裂寬2mm；右側鼻唇溝變淺，右側口角向對側歪斜，示齒左4，右2。鼓腮漏氣。

電測聽：右耳傳導聾，pta45db

顳骨薄層ct示：縱形骨折。

imp：顳骨骨折（右）

周圍性面癱（右） r：

1.腦外科會診除外顱內出血

2.外耳道禁水

3.希克勞 tid

4.強的松 20 mg tid

5.門診隨診

6. 待顱腦損傷穩定或排除后，如果面癱不好轉或加重，應進行面神經功能檢查，并盡早進行面神經減壓。

7.聽力不恢復3月后行鼓室探查術

簽名：xxx

耳鳴

××××年××月××日

左耳鳴一周

近一周左耳無誘因出現耳鳴，聽力變化不明顯，無眩暈及惡心嘔吐史，無上感史，無外傷史，近一周睡眠差。

既往無高血壓及心臟病史，無頸椎病史。

：雙側外耳道正常，雙耳鼓膜正常。

imp：耳鳴原因待查

r：

1.電測聽

2.聲阻抗、oae,abr

3.心理治療

4.神經血管營養藥

5.鎮靜藥

簽名:xxx

來自：黃氏本草堂>《1-西醫診斷》

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外科門診病歷書寫篇十六

20xx年度的醫療工作，在廈門市和集美區衛生、勞動、藥品監督、物價、環保、稅務等部門的支持、監督及指導下，比較好的完成了年度工作計劃。現總結如下：

門診98184人次，急診3564人次；觀察室門診留觀病人1628人次；健康檢查5083人次。門診病歷書寫合格率＞90%，門診處方合格率＞98%，入院病人6535人次，出院病人6464人次，出院病人住院總天數28913，出院者平均住院天。床位使用率，床位周轉次數。入院診斷符合率＞85% 。住院病歷甲級病案率＞85%，無丙級病歷。

住院病人手術人次719例，麻醉719例，無菌手術（i級切口）愈合719例。危重病人搶救成功率100%。無醫療事故和嚴重醫療差錯發生；放射科胸透3294人次，胃腸造影393人次，攝片4339張，甲級片率達到＞40%；dr、500max線檢查陽性率＞70%；昏迷癱瘓病人褥瘡發生次數0；5種護理表格書寫合格率＞85%；基礎護理合格率＞80%；護理技術操作＞85%；常規器械消毒合格率100%；一人一針一管執行率100%；藥房調劑處方107170張；檢驗科檢驗81155項次，臨床用血32單位；b超室b超檢查5665項次。

全院業務學習培訓16次；科室學習培訓149次（其中內科醫生組12次，內科護理組12次、外科醫生組12次、外科護理組18次、婦產科醫生組12次、婦產科護理組15次、門診醫生組12次、門診護理組12次、藥劑科12次，醫技科室12次，中醫科醫生組12次，中醫科護理組12次）；業務考核測試9次，平均考核成績全部達到良好以上。參加廈門市繼續教育10人次。參加各種培訓班11人次。

進一步建立和健全了醫院各項規章制度。 調整充實了醫院各種業務管理組織和領導小組。

（一）質量為本，樹立質量第一觀念；

堅持以病人為中心、以質量為核心?的原則，樹立質量第一的主導思想，提高醫療服務質量。醫院調整充實了‘醫療質量考評組’。質量考評組每月定期檢查醫療護理質量。門、急癥病歷，病歷質量逐步提高，規范率達到95%以上；每月抽查門診處方，評價處方，發現問題，及時改正；加強業務培訓，每季組織一次醫生、護士、三基考試，醫護人員的素質逐步提高； 加強了臨床醫生依法執業的意識、自我保護意識和醫療安全教育，建立了醫患談話制度，手術、住院和特殊診療全部與患者或者其親屬簽訂知情同意書、特殊診療知情同意書等醫療文書，規范了醫務人員的執業行為。

護理質量得到了進一步的加強，并對護理文書的書寫作了重點檢查；注重護士禮儀知識培訓和規范護士工作行為，并完成了新上崗護士的培訓與考核。

（二）醫德為重，建立新型醫患關系；

加強員工的職業道德建設，樹立全心全意為患者服務的宗旨。通過對門診患者和住院病人的調查，他們對我院員工的服務態度、就醫程序等都十分滿意，患者滿意度在95%以上；門診收費項目明碼標價，用電子顯示屏滾動播出，自覺接受社會和患者的監督；門診、住院部堅持?一日清單?制；多次收到患者的表揚來信。

（三）預防為主，加強疾病控制管理；

1、為加強醫院感染管理工作，有效預防和控制醫院感染，我院成立了醫院感染管理委員會，多次組織全院職工學習《醫院感染管理規范》、《消毒管理辦法》、《消毒技術規范》等法律法規，進行了3次培訓與測試。

對消毒、滅菌效果定期監測，滅菌合格率達100%，紫外線消毒、滅菌率達100%，未發生院內感染病例。

2、做好傳染病的防治工作

調整充實了傳染病管理領導小組，進行了3次傳染病防治知識和疫情報告知識培訓與測試。對發熱病人進行了登記報告和預檢分診。應急醫療搶救小組進行了人員調整，隨時做好應急突發事件的醫療救護準備。

1.全年發生較大醫療糾紛4起，賠償各種費用達*萬元，且對醫院的聲譽造成了一定的不良影響。

2.醫保住院病人的管理方面存在一些問題，與患者之間的溝通解釋不夠；管理上存在抓細節不夠；服務質量還要再提高；醫療設備還要再補充，醫療技術力量還要再調整等等。

外科門診病歷書寫篇十七

1、在組長的領導和各級上級醫師的指導下，負責本專業的各項醫療工作，擔任住院、門診、急診的值班工作。

2、對接診病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫囑、處方，并檢查其執行情況，同時還要做一些必要的檢驗和物理檢查工作。

3、及時填寫門診日志、傳染病登記本、傳染病報告卡、發熱病人登記本及其他登記本。

4、書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應在病員入院后24小時內完成。負責病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員病案小結。及時書寫門診病歷。

5、向上級醫師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉科或出院的意見。

6、住院醫師對所管病員應全面負責，在下班以前，作好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫師交班。

7、參加科內查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一次。上級醫師查房(巡診)時，應詳細匯報病員的病情和診療意見。請他科會診時，應陪同診視。

8、認真執行各項規章制度和技術操作常規，親自操作或指導護士進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。

9、負責完成學校的各項預防、保健和體檢工作。

10、認真學習、運用國內外的先進醫學科學技術，積極開展新技術、新療法，參加科研工作，及時總結經驗。

11、隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫療護理工作的意見，做好病員的思想工作。

12、在門診或急診室工作時，應按門診、急診室工作制度進行工作。