“方”即方子、方法。“方案”，即在案前得出的方法，將方法呈于案前，即為“方案”。方案的格式和要求是什么樣的呢？接下來小編就給大家介紹一下方案應該怎么去寫，我們一起來了解一下吧。

醫保基金監管稽查方案篇一

以新時代中國特色社會主義為指導，堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合、自查自糾與抽查復查相結合、強化外部監管與加強內控管理相結合，堅持目標牽引、問題導向，以20xx年全省定點醫藥機構自查自糾以及全省飛行檢查發現的問題為重點，開展集中治理，嚴肅查處醫保經辦機構和定點醫藥機構（以下簡稱“兩類機構”）內外勾結騙取醫保基金等各類欺詐騙保行為，追回醫保基金損失，保障醫保基金安全；進一步強化管理，規范完善醫保經辦機構內控制度，規范引導醫藥機構診療服務與收費行為，不斷建立健全醫保基金監督管理長效機制。

兩類機構醫保違法違規行為。其中，醫保經辦機構包含承擔基本醫保和城鄉居民大病保險、意外傷保險經辦服務的商業保險公司。

（一）醫保經辦機構治理重點（詳見附件1）。在醫保系統范圍內開展公職人員在醫藥機構定點、協議管理、結算、監管等環節的違規行為自查自糾工作；重點治理內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用、虛假參保繳費、違規拖欠醫保費用，以及內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等行為。

（二）定點醫療機構治理重點（詳見附件2）。重點治理內外勾結欺詐騙保、掛床住院、誘導住院（過度醫療保障），虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、違規收費、串換項目收費、不合理診療以及其他違法違規行為。

（三）定點零售藥店治理重點（詳見附件3）。藥品管理不規范，信息系統不完善，信息數據不準確、盜刷、代刷醫保卡、違規銷售藥品、執業藥師不在崗、串換藥品、藥品價格管理不規范、醫療器械銷售管理不規范、銷售食品和非藥品以及其他違法違規行為。

成立區醫療保障基金監管專項治理工作領導小組，局長任組長，副局長、副局長任副組長，其他相關業務股室人員為成員，領導小組負責統一部署醫保經辦機構及兩類定點定點機構醫保違法違規行為專項治理工作，研究解決專項治理工作中的重大問題。領導小組下設辦公室，設在區醫療保障局基金監管股，負責制定專項治理工作方案并組織實施，對全區專項治理工作進展督導檢查，收集總結匯報工作情況等。

全區醫療保障基金監管專項治理工作開展時間為20xx年5-10月，分為3個實施階段。

（一）自查自糾階段（5月-6月）

5月30日前，完成部署發動工作。結合實際制定工作方案，明確自查自糾問題清單，明確專項治理重點。工作方案報市醫療保障局備案。6月中旬前，全面組織兩類機構開展完成自查自糾工作（自查自糾相關數據的起止時間為20xx年1月1日至20xx年5月31日）。兩類機構要嚴格對照問題清單，全面梳理、自查整改存在的相關問題。醫保經辦機構要嚴格落實省醫保經辦機構內部控制辦法，加強內部管理與監督，防范和化解基金運行風險。定點醫藥機構要全面梳理自查違法違規使用醫保資金行為，主動退回涉及違規資金，剖析違規原因，明確整改措施、完成時限和責任人，形成書面報告報醫療保障部門，并作出不再違法的書面承諾（承諾書范本見附件4、附件5）。

（二）檢查復核階段（7月-9月）

嚴格落實醫保基金監管監督檢查全覆蓋工作要求，對責任范圍內兩類機構的自查自糾情況逐一開展檢查復核，確保檢查復核無遺漏。將20xx年打擊欺詐騙保專項治理及全省飛檢發現問題的整改落實情況列為檢查復核的重點內容。對檢查復核發現自查自糾不到位，仍然存在欺詐騙保、違法違規使用醫保資金行為的，依法從嚴頂格處理，并公開曝光。

（三）總結整改階段（9月-10月）

專項工作領導小組根據工作開展情況，認真進行總結，舉一反三，查找漏洞，健全制度，并督促兩類機構認真整改到位，迎接省、市對我區專項治理工作的復核驗收。

（一）高度重視，精心組織。打擊欺詐騙保，維護醫保基金安全是醫療保障部門一項長期的重要工作。局機關各股室、醫療保障事務中心、各定點醫藥機構要進一步統一思想，提高認識，增強使命感、緊迫感和責任感。要緊密聯動紀委監委、衛生健康、公安、市場監管等部門，形成部門合力，統籌推進醫療保障基金監管的協調指導和重大案件查處等工作。要認真部署，精心組織，周密安排，層層落實，切實保障專項治理工作順利開展，取得實效。

醫保基金監管稽查方案篇二

【篇一】

根據國家、省、市醫療保障局**年醫療保障工作要點安排，結合我市實際，現制定**市**年醫保基金使用監督檢查工作方案如下：

一、 工作目標

為深入貫徹落實國家和省關于統籌推進新冠肺炎疫情防控和經濟社會發展工作的決策部署，按照“堵漏洞、強監管、重懲處、嚴震懾”的總體思路，把打擊欺詐騙保作為首要政治任務。通過建立健全醫療保障基金監管體系，織密織牢社會共治“安全防線”，推進醫保基金長效監管，形成“不敢騙、不想騙、不能騙”的良好氛圍，維護醫療保障基金安全，不斷提升人民群眾獲得感。

二、檢查對象

全市醫保定點醫藥機構、重點參保人群、醫保經辦機構。

三、檢查方式

堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合、自查自糾與抽查復查相結合、強化外部監管與加強內控管理相結合，科學合理開展日常檢查、專項檢查和突擊檢查。

（一）日常檢查

（1）現場檢查：對市人民醫院、中醫院、市二院、市三院現場檢查每兩周不少于一次，且每個病區每季度不少于一次;其他醫療機構每月不少于一次，且每次檢查覆蓋所有病區；對定點零售藥店等的檢查每半年不少于一次。對新定點的醫藥機構在三個月內至少開展一次現場輔導，覆蓋率100%。

（2）隨機抽查：通過突擊檢查、明察暗訪等方式，對轄區內定點醫藥機構開展隨機抽查，定點醫院抽查比例不小于50%，定點零售藥店抽查比例不小于10%。

（3）舉報核查：對涉及醫保基金使用的舉報投訴線索在規定期限內進行調查和處理，完成率100%。

（4）智能審核：對醫保智能監控系統**年新產生的疑似數據進行審核，完成率100%。

（5）病案審核：按照雙

…………………………此處隱藏部分文章內容…………………………………………

醫保基金監管稽查方案篇三

根據xxx縣委辦公室人民政府辦公室關于印發《防范化解金融風險工作方案等七個方案的通知》文件要求，為防止騙取醫保基金行為的發生，確保基金安全運行，制定了《醫療保險管理局醫療保險基金風險工作實施方案》，并成立了領導小組，通過層層壓實工作責任，分解工作任務，細化工作措施，順利完成工作目標，現將工作開展情況匯報如下：

在不斷加強業務經辦能力的同時，創新工作措施，建立健全崗位職責，制定完善了“內部控制制度”、“風險管理制度”“業務經辦三級審核制度”等規范內部控制體系，明確了業務經辦、基金財務等工作的職責范圍。

依法依規經辦各項業務，規范經辦流程，核定業務數據。對社會保險關系轉移、參保信息修改等要求資料齊全，按程序辦理。對參保人員進行待遇支付時，做到初審、復核、分管領導簽字、負責人簽字，做到了各個環節相互監督制約。

在基金財務管理方面嚴格執行收支兩條線的管理規定。建立財務專戶，專款專用，真實準確的核算基金收入、支出和結余，及時認真填制、審核財務報表，確保相關數據一致。

為切實維護醫保基金安全，按照醫療保險基金管理的有關要求，20xx年，我們在開展醫療基金的監管方面采取了以下措施：

(一)開展審計工作。在20xx年3月1至4月30日開展醫療保險內部審計工作，對20xx年的政策執行及制度建設、基金收支、信息系統現狀等進行重點審計。配合審計局做好醫保基金專項審計工作。有效促進城鄉居民基本醫療保險基金工作規范、有序、穩定運行。

(二)強化定點醫療機構的協議管理。今年，與縣內15家定點醫院、9家定點藥店簽訂《20xx年度的醫療保險零售藥店管理協議書》。在協議簽訂過程中，對定點醫療機構在上年度的協議執行時存在的問題進行通報，并要求進行全面自查整改，嚴禁以藥易藥、以藥易物的情況發生，在年度考核中，嚴格協議考核指標進行全面考核，并扣取了對應的“保證金”金額，違反協議其他條款的，嚴格按協議內容進行處理。

(三)進一步加大外傷核實和異地住院核查力度，控制基金支付風險。規范鄉鎮出具醫保患者外傷受傷經過證明，要求鄉鎮在出具城鄉居民外傷受傷經過證明時實事求是，嚴禁以權謀私，徇私舞弊，出具虛假證明和相關材料。對外傷調查以入戶調查、走訪群眾為突破口，截止目前共入戶調查32人次，涉及因交通事故和第三責任人產生醫療費用萬元，拒絕支付該費用的報銷。采取傳真、電話、信函、實地查閱資料等方式，加大異地住院核查工作力度，防止基金流失。

截止20xx年6月，共征集到城鎮職工各類醫療保險基金2500萬元，累計支付城鎮職工各類醫療保險基金901萬元;征收城鄉居民醫療保險基金2100萬元，累計支付城鄉居民醫療保險基金補償城鄉居民3101人次，實際補償金額萬元。

在今后工作中，將進一步加強醫保政策及相關制度、流程的宣傳力度，努力提高知曉率，保障業務經辦及醫保基金的安全、平穩，使醫保政策惠及參保群眾，使我縣醫保工作提升一個臺階。

醫保基金監管稽查方案篇四

按照州醫療保險管理局《關于開展社會保險基金征繳管理情況專項檢查的通知》文件要求，我局高度重視，組織相關股室工作人員對醫療保險基金結算方式、銀行賬戶管理等方面進行了認真的自查，現將自查自糾情況報告如下：

按照《通知》精神，我局立即召開專題會議進行安排部署。會上，會議傳達了《通知》精神，并將任務逐一分解，明確責任，落實任務。同時，成立醫療保險基金自查整改工作領導小組，局長任組長，副局長任副組長，相關各股室負責人為成員。各股室結合自身實際情況，制定了自查計劃和整改方案，重點圍繞醫療保險基金的征繳、管理和支付等方面，認真開展自查和整改工作。

我局在開展城鎮職工基本醫療保險的收支未使用現金收支方式，在城鎮居民待遇支付方面已實行由銀行批量代發結算。

我局開設醫保基金收入戶和支出戶，與開戶銀行簽訂了對賬制度和批量支付協議。收入戶已簽訂pos刷卡消費協議。建立了銀行對賬制度，按月進行對賬。

（一）設立財務管理股室，配備具有專業技術水平的管理人員，建立健全統計臺賬，加強財務管理，做到日清月結。

（二）、嚴格執行醫療保險基金會計制度，規范會計核算，做到社會保險基金會計報表編報及時、數字真實、內容完整、說明清楚、手續齊備。努力做好醫療基金的計劃、控制、核算、分析和考核工作，如實反映基金收支狀況。

（二）建立了內部控制制度，在基金征繳和支付方面建立了部門間相互監督機制，統籌股與基金股每天核對應收款項與開出的票據，保證了票款賬相符。

為規范和加強醫療保險基金的管理使用，我們認真貫徹執行國家有關法律法規，進一步健全了財務管理制度，實行“收支”兩條線，對征收的各項醫療保險費均單獨核算，分開管理，專款專用，按照規定設立醫保基金收入戶、零余額賬戶支出戶和財政專戶；嚴格執行“收支兩條線”管理制度，基金實行統一管理，管用分離，專款專用，征繳的醫保基金直接進入財政專戶；基金支出由中心報縣財政審批，批準后由縣財政局從財政專戶撥到零余額基金支出戶支出；不發生侵吞、截留、擠占挪用醫保基金行為，沒有醫療保險基金之間相互串用問題。

醫保基金監管稽查方案篇五

在盤縣縣委、縣政府和縣衛食藥局、鄉（鎮）政府、各相關部門的共同努力下，我縣新型農村合作醫療工作正健康穩定的發展，基本達到了農民得實惠、醫院得發展、政府得民心的目標，我縣新型農村合作醫療基金自實施以來實行封閉運行，從農民繳納參合資金到中央、省、市、縣下撥資金都是實行封閉式運行，嚴格遵照《新型農村合作醫療基金財務制度》的要求。現將2011年上半年合作醫療基金工作情況總結匯報如下：

2011年全縣總人口1，179，859人，其中農業人口966，762人，參加合作醫療947，387人，參合率為98%，達到縣委縣政府的要求（95%），籌集參合金2，萬元，2011年共籌集國家、省、市、縣配套資金18，萬元，目前已到位國家級資金4，010萬元，省級資金 3，007萬元，總的籌集資金為21，萬元，相比2011年多籌集到8，萬元，提取風險基金1，萬元，全年可供使用資金20，萬元。按平均計劃每月可供使用資金1，萬元。

（1）全縣1-6月份共報銷4，萬元，平均每月萬元，占平均每月可使用資金的，占總可使用資金的。受益人數為206,911人次，收益率為；門診補償資金萬元，占補償資金的，門診資金補償比為；住院補償資金為萬元，占補償資金的，住院資金補償比為。具體報銷使用情況見下表：

從以上圖表看出，就診人次數村級、鄉鎮級、民營醫療機構下滑很多，接近一半；縣級、慢性病門診、外出務工、轉診轉院基本沒有變化。在基金使用方面，下滑最大的是鄉鎮級，下降；其次為村級下降；民營醫療機構下降縣級下降；慢性病上升；外出務工下降；轉診轉院下降。

民營醫療機構由于啟動時間相對晚一點，基本上3月份才開始正常運轉，與20xx年相比不具有可比性。

縣級醫療機構由于還差人民醫院的數據沒有報上來，按前幾個月的數據來核算，基本上保持正常水平，不應下降。

在補償基金構成情況方面，縣級醫療機構占了絕大部分，比例達到40%，轉診轉院占21%，鄉鎮占18%，外出務工占11%；從上面的比例分析，縣級比例上升了，外出和轉診轉院上升了，由于今年對村級進行了每天15元的統籌支付和每年100元的封頂，對村級有了一定的限制；而對轉診轉院和外出務工的政策沒有多大調整，比例基本維持正常。根據國家現行醫療衛生改革的實施原則，對合作醫療統籌支付應傾向鄉鎮及村級的原則，應加大對鄉鎮及村級的補償支付，從而提升鄉鎮及村級的服務，以滿足參合人群的正常就醫。

醫保基金監管稽查方案篇六

今年以來在局領導的堅強領導下，按照省醫保局基金監管總體工作部署，在新冠疫情常態下開展醫保基金監管工作，以基金監管宣傳月活動為契機，加大“打擊欺詐騙保維護基金安全”宣傳力度，以打擊欺詐騙保專項治理工作為重點，不斷完善制度、強化管理、夯實基礎、優化服務，促進我市醫療保障事業的平穩、健康、可持續發展。現將我市醫保基金監管情況總結如下：

為加強定點醫療機構管理，全面規范醫療服務行為，保障醫保基金合理合規使用，市醫療保障局按照《20xx年度省基本醫療保險定點醫療機構服務議》、《20xx年度省基本醫療保險定點零售藥店服務議》和本市工作實際，制定定點醫藥機構服務協議，完善定點醫療機構管理機制，提升醫保服務水平，加強行業自律。

今年 4 月，組織了覆蓋全市的“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動。一是組織 24 個督導小組深入到 24 個鄉鎮（街）村屯，向農村干部群眾宣講醫保扶貧和醫保基金監管政策。二是以各定點醫院、定點藥店、村衛生室為宣傳主陣地，懸掛宣傳條幅，張貼宣傳海報，發放宣傳折頁進行廣泛深入宣傳。三是有效利用醫保窗口、定點醫藥機構的電子屏幕滾動播放打擊欺詐騙保案例以及舉報獎勵辦法等。四是充分發揮醫保部門微信公眾號傳播功能，采取集體轉發等形式，宣傳打擊欺詐騙保的有關政策解讀內容，以增強定點醫藥機構和參保人員的法律意識，自覺維護醫療保障基金安全。

一是精心組織、周密部署。按照省局統一部署，及時制定出臺《20xx 年市醫保基金監督檢查專項治理工作實施方》明確了領導組織、目標任務和完成時限。二是自查自糾、取得實效。組織并督促各定點單位深刻認識基金監管工作面臨的新形勢、新要求，及時開展自查自糾工作，全面排查梳理醫療行為、經辦服務行為和履約情況，規范醫保服務行為，主動自覺整改到位。三是真抓實干、全面督導。5-6月份，組織20余名業務骨干組成5個專項督導檢查組利用一月余的時間，對 3 家醫保經辦機構、52 家定點醫院和 105 家定點零售藥店自查整改情況進行全面督導檢查。以強化外部監管，規范醫保服務行為及內部管理機制為重點；以醫療保障法規文件、醫保目錄管理及定點醫藥機構服務協議為檢查依據；以現場檢查和抽調病歷集中審核的方式開展督導檢查。本次督導檢查共抽查門診處方 6583份，慢性病手冊 3893 份，住院病歷 5022 份，電話回訪 713 人次，現場查房 420人次。四是加強部門聯動，加大查處力度。根據《省醫療保障局省衛生健康委員會關于對定點醫療機構使用醫保基金行為開展聯合抽查復查工作的通知》要求，制定下發了《20xx 年市醫療保障基金監督檢查專項治理工作方案》文件，按照文件要求，與市衛生健康局抽調 20 余名業務專干和醫療專家分 5 組對轄區內定點醫療機構使用醫保基金行為、履約情況開展抽查復查工作，本次聯合檢查共抽取門診處方 100 余份，病歷 9657 份。五是積極配合飛檢，認真核查移交數據，9月份配合省局圓滿完成對我市經辦機構和定點醫院飛行檢查任務，同時組織專業骨干 10 名完成對省局交辦的對其他地區的飛檢任務；對于省局飛行檢查組移交給的定點醫院的疑點數據，高度重視，制定了工作方案，成立了由分管局長任組長，局基金監管科、經辦機構業務骨干及醫院醫保專家、財務科長等 18 人的專項檢查組，現場核對疑似違規病歷，并對照《省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目及醫療服務設施項目、醫用耗材》、《市醫療服務價格使用手冊》逐一對涉及的違規問題進行核查；同時調取醫院財務數據、醫保相關政策文件等，查看醫保政策落實情況等。

（一）持續開展打擊欺詐騙保專項治理工作，不斷提升基金監管能力建設

（二）做好飛行檢查工作。積極配合國家以及省局完成醫保基金監管飛行檢查任務，適時組織開展市內飛行檢查工作。

（三）建立健全基金監管長效機制。

（四）完善誠信體系，加強社會監督。

（五）強化宣傳曝光力度。

醫保基金監管稽查方案篇七

根據《xxx審計法》第二十七條和20xx年度審計工作計劃的要求，xx縣審計局于20xx年7月7日至7月23日對xx縣20xx年至20xx年5月新型農村合作醫療基金籌集、管理和使用情況進行了專項審計調查。現將審計調查情況報告如下：

xx縣下轄14個鄉鎮，493個行政村，全縣總人口76萬人，其中：農業人口62萬人。20xx年成立了由縣長為主任的新型農村合作醫療管理委員會，制定了《xx縣新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》、《xx縣新型農村合作醫療工作規范》、《xx縣新型農村合作醫療報銷管理程序的規定》等一系列新農合管理制度，完善了對各定點醫療機構的審核和監督，發揮了基金的使用效益。

（一）經辦機構設立情況

（二）定點醫療機構情況

（三）參合及籌資標準

20xx年全縣新農合參合人數620,452人，參合率為。人均全年籌資標準100元，其中：個人籌資20元，各級財政人均補助80元（中央16元，省級20元，市級24元，縣級20元）。

20xx年，全縣新農合參合人數614,235人，參合率為。人均全年籌資標準120元，其中：個人籌資20元，各級財政人均補助100元（中央省級元，市級24元，縣級元）。

（四）基金收支余情況

20xx年籌資總額62,240,元，其中：個人籌資12,409,元，各級財政補助49,640,元，利息收入191,元。20xx年度基金支出70,470, 元，其中：統籌基金支出67,184,元（住院支出66,563, 元，門診支出621, 元），家庭賬戶基金支出3,285, 元。截至20xx年底，統籌基金累計結余25,590, 元，家庭賬戶基金累計結余2,777, 元。

20xx年1-5月籌資總額55,167, 元，其中：個人籌資12,284,元，各級財政到位資金42,748, 元，利息收入134, 元。20xx年1-5月基金支出30,528,元，其中：統籌基金支出29,475, 元（住院支出29,178, 元，門診支出252, 元），家庭賬戶基金支出1,053, 元，其他支出44, 元。截至20xx年5月底，統籌基金累計結余51,282, 元，家庭賬戶基金累計結余1,724, 元。

（五）參合農民受益情況

20xx年度，全縣新農合受益為125,120人次，其中：住院補償47,945人次，門診補償77,175人次。補償金額在一萬元以上的有787人，有20人報銷金額達到封頂線（3萬元）。全縣住院補償比例達到，比20xx年增長了近17個百分點。其中鄉鎮衛生院補償比例達61%以上，縣級醫院補償比例達55%以上，農民受益水平進一步提高。

20xx年1-5月份，全縣新農合受益為43,490人次，其中：住院補償26,485人次，門診補償17,005人次。補償金額一萬元以上的有219人，三萬元以上的有5人。

審計工作嚴格按照審計程序進行。

在審計準備階段，審計工作是在進行充分審前調查的基礎上，制定了切實可行的審計實施方案，明確了審計目標和審計重點。進點時，召開了由xx縣衛生局、財政局、新農合辦公室等有關部門負責人參加的座談會，講明了本次審計調查的目的、范圍、內容和方式，與以上部門有關科室進行了多次座談。在審計實施過程中，要求該單位對所提供的會計資料的真實性、完整性作出書面承諾，審計的責任是對其提供這些資料發表審計意見。重點審計調查了新農合管理、監督、經辦等機構建設及衛生、財政等相關部門履行職責情況，新農合基金籌集、管理和使用及其效益情況，定點醫療機構的確定、監督管理、醫療服務收費、藥品政策執行情況，有關政策執行和制度運行及效益情況等。同時延伸調查了縣人民醫院、次丘中心衛生院、康驛衛生院等定點醫療機構。調查中采用了審查、座談、走訪、監盤等方法進行。在審計終結階段，本著實事求是、客觀公正的原則，對xx縣新型農村合作醫療基金籌集、管理和使用情況進行了認真地分析評價和建議。

關于縣新型農村合作醫療基金審計調查報告關于縣新型農村合作醫療基金審計調查報告

從審計調查的情況看，xx縣委、縣政府高度重視新農合工作，把新農合制度建設作為社會主義新農村建設的重要內容，納入了重要議事日程。國家和省新農合制度的各項政策規定基本得到貫徹執行；各項制度基本建立并逐步完善健全，體制運行比較平穩有效；基金的籌集、管理、撥付、使用進一步規范；農民參合率保持了較高水平；推動了農村衛生資源的整合利用，促進了農村衛生事業的發展。經延伸審計調查次丘中心衛生院、康驛鎮衛生院兩個鄉鎮定點衛生院得知，新型農村合作醫療的開展，增加了定點衛生院的患者，擴大了業務規模，提高了定點衛生院的造血功能，緩解了鄉鎮衛生院在衛生系統中逐漸邊緣化的傾向，使其步入良性循環發展的軌道。 但審計調查中也發現，在機構建設、制度執行、基金管理、定點醫療機構的醫療工作等方面還存在一些普遍性和突出性的問題。

（一）財政部門存在的問題

市級配套資金撥付不及時。20xx年市級配套資金14,891,元，于20xx年4月7日全額撥付到位；20xx年市級配套資金14,741,元，于20xx年5月13日全額撥付到位。此行為不符合《山東省財政廳、衛生廳關于調整中央和省級財政新型農村合作醫療補助資金撥付辦法有關問題的通知》（魯財社[20xx]3號）“……市縣兩級財政當年補助資金要于3月底前足額撥付到位……”之規定。建議財政部門及時撥付。

（二）新農合辦公室存在的問題

1、統籌基金累計結余過大

截至20xx年底統籌基金累計結余25,590,元，占當年籌資總額的，而國家規定的最高結存比例為25%，超過國家規定的最高比例個百分點，超最高結存額10,078,元 。不符合《山東省衛生廳關于進一步完善新型農村合作醫療方案的實施意見》（魯衛農衛發〔20xx〕8號）“……當年籌集的合作醫療統籌基金結余不得超過15%（含提取的風險基金），累計結余不得超過25%（含提取的風險基金）……”之規定。建議新農合辦公室應采取相應措施降低基金結余數額。

2、醫療診療項目報銷范圍過大

經抽查部分患者病案，發現將部分醫療診療項目全額納入了新農合統籌范圍。如：ct費不予補償的項目全額納入了統籌范圍；人工關節未執行“國產的個人先自付30%，進口的個人先自付60%，其余費用納入新農合基金補償范圍”的規定，而是全額納入了統籌范圍； icu病房費未剔除個人負擔20%的部分，而是全額納入了統籌范圍。此行為不符合《山東省衛生廳關于印發<山東省新型農村合作醫療診療項目（試行）>的通知》（魯衛農衛發〔20xx〕10號）“二、各級新農合經辦機構和定點醫療機構要嚴格執行全省統一的《診療項目》，加強診療項目審核和監督，不得擅自增減診療項目”之規定。責令新農合辦公室嚴格按照國家相關規定的標準予以報銷。

3、一、二級醫院用藥范圍擴大

經抽查部分患者病案，發現部分一、二級醫院用藥范圍按照三級醫院執行，未按照醫院級別區分用藥范圍，存在超醫院級別使用藥品并予以報銷的情況，擴大了一、二級醫院用藥范圍。20xx年共越級報銷5,734,元（其中：一級醫院越級報銷藥品214種，應報4,937,元；二級醫院越級報銷藥品1種，應報797,元）；20xx年1-5月份共越級報銷3,647,元（其中：一級醫院越級報銷藥品204種，應報3,268,元；二級醫院越級報銷藥品2種，應報379,元）。此行為不符合《山東省衛生廳關于印發<山東省新型農村合作醫療報銷藥物目的通知》（魯衛農衛發〔20xx〕9號）“（二）藥品按醫療機構級別分三、二、一、村四級使用……標記“○”的藥品即為該級別醫療機構納入新農合補償的藥品，沒有標記“○”的藥品在該級別醫療機構不能納入新農合補償”之規定。責令縣農合辦公室嚴格按照國家規定相應級別醫院的用藥范圍予以報銷。

4、新農合與醫療救助不銜接

通過對民政部門醫療救助對象與新農合患者就診情況比對發現，20xx年民政醫療救助對象共82人，救助金額238,元，其中當年參合并住院報銷的47人，總費用1,991,元，報銷金額678,元，個人自負1,313,元。而20xx年新農合報銷達到封頂線的20人，只有2人得到了醫療救助。由此可見醫療救助與新農合不銜接，民政部門和新農合經辦機構缺乏信息溝通，對重大疾病保障程度低，而住院費用按規定報銷后個人負擔仍然較重的貧困戶未得到醫療救助。不符合《xxx中央、xxx關于進一步加強農村衛生工作的決定》（中發〔2002〕13號）“五、建立和完善農村合作醫療制度和醫療救助制度……19.對農村貧困家庭實行醫療救助。醫療救助對象主要是農村五保戶和貧困農民家庭。醫療救助形式可以是對救助對象患大病給予一定的醫療費用補助……”之規定。建議新農合辦公室加強與民政部門的溝通，以使新農合與醫療救助工作的相互銜接。

5、部分農村中小學生重復參保

根據縣新農合辦提供的電子數據分析，并與縣醫保處有關城鎮醫保參保情況比對發現，20xx年存在部分農村中小學生重復參保的情況：按電子數據篩選的6-14歲的學生共有30,657人參加新農合，另通過身份證號碼驗證確認重復參保的學生為5,855人（其他大部分因沒有身份證號碼或號碼錯誤而無法核對）。此行為不符合《山東省衛生廳關于進一步完善新型農村合作醫療方案的實施意見》（魯衛農衛發〔20xx〕8號）“……嚴格執行新農合以戶為單位參加，參合人員應是登記為農業戶籍的居民。農村戶籍中小學生、外出務工農民（不包括已經參加城鎮職工基本醫療保險的農民工）均屬新農合參合范圍……”之規定。責令縣新農合辦公室予以糾正。

6、新農合基金補償與重大公共衛生專項補助不相銜接

經審計調查發現截至審計日，僅對患者醫藥費用按新農合規定給予補償，而未實施重大公共衛生服務項目（如農村孕產婦住院分娩）國家專項補助政策。不符合《xxx、民政部等部門關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》（衛農衛發〔20xx〕68號）“……要做好新農合基金補償與公共衛生專項補助的銜接，新農合基金只能用于參合農民的醫藥費用補償，應由政府另行安排資金的基本公共衛生服務項目不應納入新農合補償范圍，重大公共衛生服務項目（如農村孕產婦住院分娩）應先執行國家專項補助，剩余部分中的醫藥費用再按新農合規定給予補償”之規定。責令縣新農合辦公室嚴格執行國家的有關政策，做好兩項工作的銜接。

7、新農合參合人數信息不一致

20xx年度縣新農合辦公室賬表顯示參合人數620,452人，電子資料反映參合人數616,910人，參合人數信息不一致3,542人。20xx年度縣新農合辦公室賬表顯示參合人數614,235人，電子資料反映參合人員604,866人，參合人數信息不一致9,369人。責令縣新農合辦公室予以糾正。

8、新農合數據庫操作系統存在的問題

（1）業務軟件設計可選用的病種過多，使各醫院的錄入人員可選擇性隨意性加大，口徑難以統一，項目過多，致使業務數據的歸集整理難度加大，無法對業務數據進行歸納匯總，難以提取出有用有份量的業務信息。

（2）數據錄入信息不準確。經審計發現，參合錄入信息中存在大量信息錯誤的現象，其中：參合信息完全重復的有23人，身份證號碼完全重復的815人。

（3）新農合電子數據不對應。經審計20xx年電子數據，發現有752條記錄只有匯總數據而沒有明細數據，其中：門診659條、住院93條，涉及總費用金額元，報銷金額元。

建議縣新農合辦公室加強對數據信息的管理，以提高工作質量和效率。

（三）定點醫療機構存在的問題

1、超規定加成率銷售藥品

經審計調查2個鄉鎮衛生院和1個縣直醫院發現。鄉鎮衛生院西藥平均加成率為，中成藥平均加成率為；縣直醫院西藥平均加成率為，中草藥平均加成率為。3個醫院20xx年-20xx年5月共計超規定的加成率銷售藥品7,060,元。藥品加成率均超過國家規定的最高限，不符合《山東省物價局關于藥品價格政策有關問題的補充通知》“一、嚴格控制醫院經營藥品的加價率。省內各級非營利性醫療機構（含鄉鎮醫院）經營的所有藥品（不區分政府定價或市場調節價），以實際購進價格為基礎順加不超過15%的差價率作價……各類性質的醫療機構（含零售藥店）經營的中藥飲片和中草藥，以實際購進價格為基礎，順加不超過25%的加價率作價”之規定。責令縣新農合辦公室加強對定點醫療機構的管理，杜絕此類問題的再度發生。

2、醫療收費項目不明細

經審計調查2個鄉鎮衛生院和1個縣直醫院發現，其中1個鄉鎮衛生院20xx年-20xx年5月存在收取治療費項目不明細181,元。不符合《山東省行政性事業性收費管理條例》第21條 “下列行為屬于亂收費行為：……（四）超出《收費許可證》規定的收費范圍，擅自增加收費項目、提高收費標準的……”之規定。責令縣新農合辦公室加強對定點醫療機構的管理，杜絕此類問題的再度發生。

3、部分病案自費藥品未簽知情同意書

經審計調查2個鄉鎮衛生院和1個縣直醫院發現，其中1個鄉鎮衛生院存在2個病案未簽署自費藥品知情同意書。不符合《山東省新型農村合作醫療定點醫療機構管理暫行規定》第二十一條“定點醫療機構對參合農民進行治療時使用新農合管理機構制定的《新型農村合作醫療基本藥物目錄》范圍內的藥品，特殊情況必須使用非《新型農村合作醫療基本藥物目錄》的藥品時，要征求患者或其家屬的意見并簽字，同時在處方上注明‘自費’字樣”之規定。責令縣新農合辦公室予以改正。

通過對xx縣新農合基金籌集、管理和使用情況的審計調查，發現了新農合基金運行在財政、新農合辦公室和定點醫療機構中存在的問題，產生以上問題的主要原因是：

（一）財政方面產生問題的原因：由于市級財政資金緊張，新農合資金年度補償實施時間晚，造成市級配套資金撥付不及時。

醫保基金監管稽查方案篇八

為進一步整頓和規范醫療保障秩序，嚴厲打擊騙取醫保基金和冒領醫保基金的違法違規行為，我院按照衛生主管部門的統一部署，于 2022 年 3 月 1 日至 2022 年 5 月 5 日開展了社會醫療保險自檢自查活動,通過活動的開展，維護了人民群眾的“救命錢”，在醫療保險工作上進一步嚴查漏洞、嚴密監管，努力維護醫療保障基金的安全，保障醫療安全，營造公平、和諧、穩定的醫療服務環境，合理使用醫保資金，規范診療活動，持續提高人民群眾醫療保障的獲得感、幸福感、安全感，現將我院醫保自查自檢整改工作情況總結如下：

1、所開口服藥物與診斷不符。

2、超范圍檢查，超標準收費。

3、病歷書寫不規范，部分醫師學歷不高，水平有限，書寫的病歷質量不高，存在病歷書寫不規范現象。

1、嚴格落實醫保管理制度，優化醫保服務管理

開展優質服務，設置就醫流程圖，方便參保人員就醫。嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，所有藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為的發生,所開的藥物必須與診斷相符，杜絕大檢查；嚴格執行基本醫療保險用藥管理和診療項目管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。

2、建立長效控費機制，完成各項控費指標 充分利用醫院信息系統，實時監測全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時查詢在院醫保病人的醫療費用情況，查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。

加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。藥事管理小組通過藥品處方的統計信息隨時了解醫生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處,建立處方點評制度和藥品使用排名公示制度，并加強醫保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執行衛生行政部門的限量管理規定。

明確規定醫務人員必須根據患者病情實際需要實施檢查，凡是費用較低的檢查能夠明確診斷的，不得再進行同一性質的其它檢查項目；不是病情需要，同一檢查項目不得重復實施，要求大型儀器檢查陽性率達到 90%以上。

3.加強醫務人員在病例書寫方面學習，不斷完善病例。

通過對我院醫保工作的自查整改，使我院醫保工作更加科學、合理，今后我院將更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導，提高我院醫療質量和服務水平。

我院始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，受到了廣大參保人員的好評，收到了良好的社會效益和經濟效益。在今后工作中，我們將進一步落實各項規章制度，完善各項服務設施，使醫保工作真正成為參保人員可靠保障。

醫保基金監管稽查方案篇九

按照“統籌規劃、協調發展、以收定支、收支平衡”的原則，制定20xx年縣城鄉居民醫療保障基金總額預算方案。

20xx年度我縣城鄉居民基本醫療保險參保人員萬人，籌資標準為740元/人，其中：個人繳費220元/人、各級財政補助520元/人，當年基金收入為27454萬元。

20xx年度城鄉居民基本醫療保險基金收入27454萬元，扣除大病保險市級統籌基金1855萬元（人均50元）、意外傷害保險市級統籌基金萬元（人均25元）、分娩預算支出298萬元、家庭醫生簽約預算支出243萬元，同時按當年籌集基金的10%補齊風險基金，應提取風險基金792萬元；20xx年可分配基金總額萬元。

根據20xx年醫保基金運行數據分析，預算20xx年醫保基金住院、門診分配率分別為、，預算額分別為18624萬元、萬元；其中：住院類在縣外、縣級、鎮村級預算分別為46%、50%、4%，預算額分別為8567萬元、9312萬元、745萬元。

根據20xx年縣級醫療機構醫保基金預算額、執行情況和稽核結果，確定20xx年縣級醫療機構醫保基金預算額。

（一）各定點醫療機構要規范診療行為，嚴格執行住院指針，做到合理用藥、合理檢查、合理收費；嚴禁推諉病人；

（二）城鄉居民基本醫療保險基金對縣級醫療機構實行總額預算制，超支不補；

（三）醫保基金對縣域醫共體牽頭醫院實行按人頭總額預算包干支付方式，超支不補、結余留用。

醫保基金監管稽查方案篇十

為進一步推進我院的醫保審計問題整改和規范診療行為，樹立“以病人為中心”的服務理念和為人民服務的宗旨，加強醫保政策的管理和規范醫保資金的使用，改善服務態度，提高醫療質量，確保醫療安全，重點解決群眾反映強烈的熱點和難點問題、檢查組對我院醫保基金使用情況進行現場抽查，實事求是地指出了工作中存在的主要問題和不足，對我們進一步理清工作思路，明確工作重點，全面改進和做好今后醫保基金規范管理各項工作，具有十分重要的指導意義。

1、加強組織領導。成立了由院長虛擬莊甄為組長，科室主要領導為成員的整改工作領導小組，為整改工作提供強有力的組織保障和人力保障。同時成立醫院醫療收費管理工作領導小組，加強和規范醫療服務收費管理工作，指導、檢查和監督醫院各科室醫療收費工作。

2、制定整改方案。檢查組反饋意見后，按照檢查組要求，制定了《醫院關于落實醫保基金監管專項檢查整改工作的通知》，并將整改任務落實到各個科室，明確了整改措施、責任領導、責任科室，限定了整改期限。

3、推動整改進度。領導小組加強對整改工作的統籌協調和督促檢查，召開專題會議對整改工作的推進情況進行協調、督促，深入推進整改工作的落實。會上，對整改措施一項一項狠抓落實，對整改的每個問題一條一條進行梳理，全力推動整改工作。

1、末梢血糖測定應對應為葡萄糖測定(血糖儀)。

2、十二導聯心電圖檢查已包含長二導聯項目,不再收取附加導聯費用。

3、加強對限制性使用范圍藥品的管理，如注射用蘭索拉唑、長春西汀注射液、注射用艾司奧美拉唑鈉、馬來酸桂哌齊特注射液等醫保限制用藥比對為非醫保;對臨床確實符合醫保限制范圍用藥的，經向醫務科或醫保辦申請同意后,方可以醫保的方式支付。

4、心臟彩色多普勒超聲已包含普通心臟 m 型超聲檢查、普通二維超聲心動圖，不再另行收費。

5、全身麻醉的費用項目內涵包括氣管插管,不再收取氣管插管術的費用。

6、心電監測費用包含心電電極片，不再另行收取心電電極片的費用。

7、停止收取無創心功能監測費用。

8、非重癥監護患者不再收取一次性血氧探頭，麻醉恢復室監護不再收取一次性血氧探頭。

9、腦功能檢查、面神經功能主觀檢查屬于神經系統體檢，已包含在住院診查費中，不再另行收費。

10、收取全身麻醉的條件下不再收取一次性全麻包。

11、康復科醫囑開普通針刺、電針、穴位貼敷治療、拔罐療法等，病程記錄中要明確具體穴位已整改到位。

12、化驗單上列明檢驗方法，已整改到位。

13、超聲刀輔助操作收費已包含超聲刀材料費,不再收取超聲刀材料費。

14、加強手術病人傳染病篩查，及時出具報告，確保收費合理合規。

15、對醫囑開檢查單與報告單的一致性工作再次進行強調，并列入今年醫療質量安全檢查重點工作。

16、 對照《市醫療機構醫療服務價格項目及市公立醫院醫療服務價格》文件，對 ct 檢查計價部位收費進行逐一排查，合理規范收費標準。

在上級醫保部門的正確領導下，把整改任務融入日常工作之中，立足長遠，舉一反三，不斷鞏固整改成果，善始善終把整改工作抓好做實，以實實在在的整改成效推進醫保各項工作。

1、進一步抓整改到位。堅持目標不變、力度不減，對檢查整改工作緊抓不放。對已基本完成的整改任務，適時組織“回頭看”，鞏固整改成效；對已初見成效的整改工作，要長期堅持，緊盯不放；對正在整改的工作，要按照檢查組要求，積極抓緊整改。

2、進一步抓合力攻堅。嚴格執行整改方案，按照責任分工落實整改工作責任，加強整改工作的橫向溝通和縱向協調，強化相關責任科室溝通協作，形成合力，發揮作用。涉及到全院多科室的問題，調動多科室人員積極配合，主動協調做好工作。強化整改工作的督促檢查，嚴格落實整改工作臺賬，扎實推進整改工作有效完成。

3、進一步抓建章立制。堅持立足長遠、舉一反三，針對檢查反饋的問題和意見，進一步強化權力制約和制度的規范，建立長效工作機制，堅持用制度管權、管事、管人、管物，鞏固整改工作成果，從源頭上防止和杜絕各類違紀違規現象發生，進一步促進醫療事業持續健康發展。

通過對我院醫保工作的自查整改，使我院醫保工作更加科學、合理，今后我院將更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定,自覺接受醫療保險部門的監督和指導，提高我院醫療質量和服務水平,使廣大參保人員的基本醫療需求得到充分保障。

醫保基金監管稽查方案篇十一

根據州醫療保障局《2020年州醫療保險基金專項治理工作方案》的通知文件精神，充分發揮醫療保障對定點醫藥機構的監控及約束作用，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，為進一步維護醫保基金安全和參保人員權益。結合我縣醫療監管工作實際，縣醫保局研究制定了《2020年縣醫療保障基金專項治理工作方案》。并成立了以醫保局局長為組長、相關股室負責人為組員的縣醫保基金專項治理工作領導小組。開展2020年醫療保障基金專項治理自查工作。現將我縣自查情況報告如下：

（1）、設置內控機構和人員。2020年調整設置了內控機構，以李青松局長為組長的內部控制領導小組，下設辦公室，由同志具體負責內控相關工作。

（2）、建立健全內部風險管控制度。建立內部控制制度。按照工作要求，不斷的完善縣醫療保險內部控制制度，從醫療保險參保登記、繳費基數核定征繳、就醫管理、醫療費用審核結算、基金財務管理、信息系統和業務檔案管理七個方面實施控制，制定各項制度，使部門和崗位設置及職責分工符合業務流程和內部控制的基本要求。建立業務經辦崗位制約機制，嚴格實行授權管理，設置初審與復核分離，業務與財務分離等崗位設置不相容。

（3）、建立基金運行分析制度。加強醫保基金運行分析，及時掌握醫保基金運行風險，科學制定防范措施，確保醫保基金安全運行。

（1）、建立健全內部審計制度。為了做好醫療保障內審工作，進一步提高醫療保險管理水平，確保醫療保險事業扎實推進，健康發展，根據《xxx審計條例》、《審計關于內部審計工作的規定》以及國家和省、州醫療保險有關政策規定，結合實際，制定內審監督制度。

（2）、定期開展內部審計工作：醫保局設立內部審計小組（即內部控制領導小組）,對基金運行進行審計監督。內審小組原則上每年開展一次內部審計。

（1）、建立稽核檢查流程。結合醫療保障基金專項治理工作制定了《縣定點醫藥機構稽核檢查工作方案》完善了定點醫藥機構的稽核檢查流程。在對定點醫藥機構的稽核檢查過程中，按照《縣定點醫藥機構稽核檢查工作方案》及《醫療保障基金專項治理》的工作要求開展對定點醫藥機構的稽核檢查工作。

（2）、合理、合規、合法執行稽核檢查流程。在2018年2019年醫療保障基金專項治理過程中，按照文件要求對我縣19家定點醫療機構、14家定點零售藥店進行了合理、合規、合法執行稽核檢查。確保稽核檢查結果能經得起查驗。

（3）、違規處理是否按規定完結。按照《州定點醫療機構服務協議》相關要求，對涉及違規的定點醫藥機構按照協議管理要求進行了相應的處理處罰。并在規定時間內在“省異地醫療保險智能監控”平臺進行登記，按照相關規定處理完結。

（4）、違規本金、違約金的規墊是否按規定執行。在執行協議的同時，對違規的定點醫藥機構下達扣款通知書，同時要求定點醫藥機構將違規金額及處罰金上繳醫療保障基金。2018年定點醫藥機構違規上繳金額萬元。2019年定點醫藥機構違規上繳金額萬元，年度考核違約金繳納萬元。

（1）、對定點醫療機構履約情況是否進行全面檢查。2018年以來，對縣內19家定點醫療機構以“全覆蓋”方式進行了檢查，履約檢查率100%。

（2）、對定點零售藥店履約情況是否進行全面檢查。2018年以來，對縣內13家定點醫療機構以“全覆蓋”方式進行了檢查（其中1家是2019年新納入定點零售藥店），履約檢查率100%。

（1）、待遇認定是否流程嚴謹、合理、便捷。本著相互制約和監督的原則，嚴格醫療保險政策行使職權，遵守內部工作流程。按照醫療費用支付業務管理權限，分項目審核支付的原則，分別設立門診特殊疾病、住院基本醫療、特殊人群醫療補助等醫療費用審核結算崗位。對產生的醫療費用嚴格按照支付范圍，支付標準，審核流程進行初審、復核，送分管領導審批簽字后，匯總交接財務室支付。

（2）、待遇審核、復核的手續是否完備、資料齊全。醫療保險基金支付嚴格按照制度規定的支付范圍、支付標準執行。根據定點醫療機構的醫療費用支付單，按照定點醫療機構總控協議及服務協議的要求，對定點醫療機構報送的醫療費用資料按初審、復核等進行逐個審核，再報領導審批后，交財務科進行費用支付。審核人員對參保患者提供的醫療費用報銷憑證及其相關資料的完整性和準確性進行仔細核對（包括參保人員姓名、性別、年齡、病種），防止冒名頂替、發票與處方不符、大處方、偽造發票等情況發生。門診特殊疾病待遇審批和高值藥品、特殊檢查、治療、用藥審批，審核部門嚴格按照審批標準審查，按程序審定簽章后納入信息系統管理，相關資料存檔備查。

（1）、嚴格執行總額控制等付費制度情況。為加大基本醫療保險付費方式改革力度，進一步規范醫療服務行為，完善醫療保險基金結算管理，根據甘醫保發〔2019〕27號及相關文件精神，經甲乙雙方協商基礎上簽訂付費總額控制服務協議。2020年縣人民醫院城鄉居民控費在803萬元，城鎮職工控費在146萬元。

（2）、待遇支付審批程序是否健全完善。醫保基金實行收支兩條線管理，專款專用。醫保基金財務核算和收支與醫保經辦機構經費會計嚴格區分，分開核算，財務崗位實行分工負責制，設置負責人、會計、出納三個崗位，相關人員相互制約和監督，不得由一人辦理基金業務的全過程。財務負責人對待遇支出進行審核簽字，出納人員負責待遇支付的初審錄入，會計人員負責待遇支付的復審授權。

（3）、按有關規定撥付定點醫藥機構費用(是否違規提前、多支、拖欠費用)。嚴格按照國家和省的法律、法規和政策規定，嚴格執行財務操作流程，撥付定點醫療機構費用。按照審核科室提供的匯總表在核三系統進行核對，確保支付金額正確后交由財務負責人審核簽字，在每月25號前完成系統支付。

（1）、參保登記、關系變更、轉移接續的審批手續是否完備、材料齊全。按照人民政府關于印發《城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》的通知要求。辦理我縣所有城鎮用人單位，包括機關、事業、社會團體、企業（含國有企業、集體企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業等）、民辦非企業單位及其職工，必須參加基本醫療保險，城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、鄉鎮企業及其職工的參保登記、關系變更、轉移接續工作。參保單位或個人提供：1、單位名稱、組織機構代碼、地址及法人、經辦人身份信息及聯系方式。2.單位開戶銀行、戶名及賬號；3.單位的繳費險種、繳費基數、費率、繳費等數據；4.職工名冊及職工征繳基數及應繳費等情況；由醫保局經辦人員分別由a崗辦理，b崗復核結束。完成參保登記、關系變更、轉移接續的辦理工作。

（2）、對終止參保人員的個人賬戶和待遇支付及時作出處理情況。對參加職工基本醫療保險的個人，參保人員移民或死亡的，個人賬戶儲存額支付給本人或其法定繼承人。單位參保人員由單位經辦人員在當地經辦機構辦理人員關系變更時一并申請個人賬戶支付（參保單位職工醫療、生育保險增減變動申報表、醫學死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明、單位賬號戶名。領取醫療賬戶一次返還支付通知單并簽字）

靈活就業參保人員由本人或或其法定繼承人在當地經辦機構申報個人賬戶支付（a.移民及其他原因需要退保的提交退保申請書、本人銀行卡復印件b.參保人死亡的由法定繼承人提交醫學死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明、死亡人員身份證復印件、辦理人身份證辦理人（法定繼承人優先配偶、子女、父母）與當時人關系證明材料、辦理人本人銀行卡復印件）

終止參保人員的個人賬戶支付由a崗辦理b崗初審c崗復核結束，由a崗或b崗匯總后提交分管財務領導簽字后交財務支付

(1)、定期核對個人繳費情況。暫未進行定期核對個人繳費情況，下一步將按照上級部門相關要求，定期核對個人繳費情況。

(2)、收繳部門與財務會計部門按規定定期對賬。暫未進行收繳部門與財務會計部門定期對賬，下一步將按照上級部門相關要求，制定相應的規章制度。

（1）、嚴防內部人員“監守自盜”、“內外勾結”“徇私舞弊”等行為。從組織機構的設置上確保各部門和崗位權限分明，相互制約，通過有效的相互制衡措施消除內部控制中的盲點和弱點。對經辦機構內部各項業務、各環節、各崗位進行全過程監督，提高醫療保險政策法規和各項規章的執行力，保證醫療保險基金的安全完整，維護參保者的合法權益。

（2）、確保醫保數據不外泄情況。嚴格遵守各項保密制度，確保醫保數據不外泄。

通過本次醫療保障基金專項治理工作的自查自糾，充分認識到醫療保障工作是一項持續、持久的工作。增強了工作人員的責任心，通過自查，找到自身工作的短板。在下一步的工作中，將密切配合上級部門，把我縣的醫療保障工作做得更好。