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職工工傷申請書 工傷申請書(完整版篇一

性別，男，

出生年月：，

民族漢，

住址：

身份證號碼：，是襄陽市動物衛生監督所職工。

聯系電話

被申請人：襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。

法定代表人：胡玉兵，

任黨總支書記、所長職務聯系電話：

請求事項：

請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人劉志兵是襄陽市動物衛生監督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉志兵于20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！

此致

申請人：劉志兵

xxxx年xx月xx日

職工工傷申請書 工傷申請書(完整版篇二

申請人： ，男，生于 年 月 日，漢族，初中文化， 縣 鎮 村 組人，居民身份證號 ，現長期居住在 樓西單元 室，電話

務工單位： 有限公司。

法定代表人： ，電話

組織機構代碼證：

工地住所地：

申請請求：

請洋縣人力資源和社會保障局，依據申請人的請求，依法對申請人受傷認定為工傷。

申請人于 年 月 日和務工單位 樹堂農業發展有限公司鑒定了勞動合同兩年，在該單位務工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人受務工單位的派遣，座單位雇傭的. 所有的陜 號貨車拉運大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區五里鎮路段和安康的陜 號車主 駕駛的車相撞，發生交通事故，致申請人受傷，申請人在安康市中心醫院住院治療91天出院，其傷被診斷為：

1、頸z椎體、左側橫突及右側椎板骨折。

2、右側肩胛骨骨折。

3、右側鎖骨骨折。

4、閉合性胸部損傷。

5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。

該事故經安康市漢濱區交警大隊于20xx年6月18日向申請人及駕駛員 ，駕駛員 送達了(20xx)年第126號道路交通事故認定書，認定 負責主要責任， 負責次要責任。申請人 不負責事故責任。呂新杰不服該認定，申請安康市交警支隊復核，安康市交警支隊于20xx年7月31日向 送達了書面復核結論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書生效。申請人的傷經漢中漢輝法醫司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫學司法鑒定意見書顯示《被鑒定人 多發性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側肩胛骨骨折，現右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內固定(手術)治療費用評估為6000元，住院天數為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內固定取除(手術)治療費用評估為7000元，住院天數為20天。

該交通事故申請人已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以(20xx)判決書，確定了 及 車輛所投保的中華聯合保險公司安康市支公司， 各自應承擔的理賠責任，現已兌現結案。

申請人現已成半殘廢之人，申請人是給務工單位因工作而被單位派出工作期間發生的車禍，依據國務院(20xx年4月27日國務院令第375號分布的根據20xx年12月20日《國務院關于修改(工傷保險條例)的決定》修訂)生效的保險條例第14條第(五)項認定工傷的法律規定。申請人此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應認定為是工傷性質。

在申請人和務工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人特向貴局申請，請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務工者，勞動者的合法權益為盼。

此致

敬禮!

xxx

20xx年x月x日

職工工傷申請書 工傷申請書(完整版篇三

申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯系人：xxx,聯系電話：區號-xxxxxxx。

被申請人(受傷害職工)：xxx，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯系電話xxx。

請求依法認定被申請人xxx在20xx年x月x日右手拇指壓傷為工傷。

被申請人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年x月x日進入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年x月x日上晚班22時左右，因dpb-250fs鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費xxx元。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

xxx

20xx年x月x日