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外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇一

一、是否有責任方 （ ）

二、是否對賠償事宜進行協商 （ ）

三、是否得到相應賠償 （ ）

四、是否在工作時間發生外傷 （ ）

五、是否在工作場所內發生外傷 （ ）

六、是否因工作原因受到傷害 （ ）

現承諾：此表填寫內容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛

作假行為，本人愿退還醫療保險撥付款項及承擔由此產生的一切法律責任和后果。

承諾人簽字： 年 月 日

外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇二

為保障參合患者的正當權益，杜絕騙取新農合補償資金現象地發生，明確違法行為的法律責任，根據相關政策規定，簽訂本承諾書，本承諾書作為意外傷害（不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況）辦理新農合補償時，確認無第三方責任人的書面承諾，按照新農合政策規定，對以下條款進行確認承諾：

一 、本人通過學習新農合政策，知曉新農合意外傷害有第三方責任人不予補償的相關規定。

二、本人或委托人保證所提供的.意外傷害證明資料（不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況）真實合法有效。

三、本人所發生的意外傷害責任，如有虛假，愿意承擔一切法律后果。

四、本承諾書由本人委托代理人 全權代理簽訂，所做出的承諾和本人的意愿完全一致。

五、代理人對委托人的無第三方責任人書面承諾書，愿承擔連帶責任。

患者（代理人）簽名：

年 月 日

外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇三

患者姓名身份證號碼社保編碼：xxx：外傷發生的時間、地點、原因：請在括號內填寫“是”或“否”對下列事項進行確認：

一、是否有責任方（）

二、是否對賠償事宜進行協商（）

三、是否得到相應賠償（）

四、是否在工作時間發生外傷（）

五、是否在工作場所內發生外傷（）

六、是否因工作原因受到傷害（）

現承諾：此表填寫內容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退還醫療保險撥付款項及承擔由此產生的一切法律責任和后果。

承諾人簽字：

年月日

外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇四

對照城鎮職工基本醫療保險基金管理辦法等規定，本人本次因受外傷住院，所受外傷（或外傷后遺癥）不屬于“犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、交通事故及工傷所發生的意外”范疇，本人所提供的外傷證明材料完全真實可靠，愿意為此承擔一切責任。

今后，一旦查實外傷事實與本次本人提供的證明材料內容不符的，將作騙保處理，醫院將追回本次住院統籌費用，并處以3倍罰款。醫院并建議醫保中心作停卡處理。對此，本人愿意無條件接受。

附件1：本人相關材料

附件2：外傷證明材料

承諾人：（簽字）

日期：

備注：

1、一切車輛原因導致的意外傷害，一律自費。

2、承諾人如非外傷患者本人，請在簽名后注明與患者的關系。

3、此表醫院、醫保中心各一份。

外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇五

姓名：____________

性別：____________

年齡：____________

身份證號：____________

社保卡號：____________

家庭住址：____________鎮（街道）____________村（居委）____________社（小組）

聯系電話：____________

受傷詳細經過：于20xx年xx月xx日時，在（寫明受傷詳細地址、經過等）過程中受傷，

經診斷為：____________；現入住在醫院____________科____________床；我承諾以上受傷情況詳盡、屬實。

（注：若為虛假陳述、或者提供虛假證明的單位或個人，將按照重慶市人民政府令第231號《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》規定，視為騙取社會保險基金行為。除追回所騙取基金外，個人處500元以上1000元以下的罰款、單位處20xx元以上20000元以下的罰款，涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。）

承諾人：（加蓋手印）

時間：

村社（居委）核實情況

社保所調查核實情況

調查人簽字（加蓋村委、居委公章）：

20xx年xx月xx日

經辦人簽字（加蓋公章）：

20xx年xx月xx日

醫院主管醫生傷情核實意見：

醫院醫保負責人意見（加蓋單位公章）：

（附加：入院記錄）

區醫保中心審批意見：

外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇六

患者姓名：

社保編碼：

聯系電話：

外傷發生的時間、地點、原因：

請在括號內填寫“是”或“否”對下列事項進行確認：

一、是否有責任方（）

二、是否對賠償事宜進行協商（）

三、是否得到相應賠償（）

四、是否在工作時間發生外傷（）

五、是否在工作場所內發生外傷（）

六、是否因工作原因受到傷害（）

現承諾：此表填寫內容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退還醫療保險撥付款項及承擔由此產生的一切法律責任和后果。

承諾人：

外傷承諾書 外傷承諾書是由誰開篇七

患者姓名： 社保編碼： 聯系電話：

外傷發生的時間、地點、原因：

請在括號內填寫“是”或“否”對下列事項進行確認：

一、是否有責任方 （ ）

二、是否對賠償事宜進行協商 （ ）

三、是否得到相應賠償 （ ）

四、是否在工作時間發生外傷 （ ）

五、是否在工作場所內發生外傷 （ ）

六、是否因工作原因受到傷害 （ ）

現承諾：此表填寫內容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退

還醫療保險撥付款項及承擔由此產生的一切法律責任和后果。

承諾人：

年 月 日