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醫保醫院管理制度 醫院醫保管理制度全套篇一

(一)醫保特殊病種管理制度

1.根據平陽縣城鎮職工基本醫療保險特殊門診醫療費用管理試行辦法的規定,特殊病種有以下幾種:

(1)惡性腫瘤放、化療。

(2)器官移植后的抗排異治療。

(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。

(4)系統性紅斑狼瘡。

(5)再生障礙性貧血。

(6)血友病的治療。

2.符合上述條件之一,由患者及醫生共同填寫門診特殊疾病統籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據的相關材料,經科主任及業務院長簽字同意后送醫保辦審核同意,再報醫保經辦機構審批。

3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫生將診療內容記錄在專用病歷上。

4.特殊病種待遇僅限于治療其規定病種治療范圍內,當治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統籌基金不予支付。

5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。

6.特殊病種的醫療費發票經醫保辦管理人員按規定審核蓋章后到醫保經辦機構報銷。

(二)農保特殊病種管理制度

1.根據平陽縣新型農村合作基本醫療保險特殊醫療費用管理辦法的規定,特殊病種有以下幾種:

(1)惡性腫瘤放、化療。

(2)器官移植后的抗排異治療。

(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。

(4)系統性紅斑狼瘡。

(5)再生障礙性貧血。

(6)血友病的治療。

(7)肺結核輔助治療。

(8)10歲以內患苯丙酮尿癥的參合兒童。

(9)重性精神疾病。

2.符合上述條件之一,由患者及醫生共同填寫門診特殊疾病統籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據的相關材料,經科主任及業務院長簽字同意后送醫保辦審核同意報醫保經辦機構審批。

3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫生將診療內容記錄在專用病歷上。

4.特殊病種待遇僅限于治療其規定病種治療范圍內,當治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統籌基金不予支付。

5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。

6.特殊病種的醫療費發票經醫保辦管理人員按規定審核蓋章后到醫保經辦機構報銷

1.醫保病人床位費按各級醫保規定標準進行計算機程序自動控制管理,超標準部分病人自負。

2.醫保辦管理人員根據醫生填寫的申請理由,進行審核,并作出是否納入醫保報銷范圍的意見。

3.醫保辦管理人員對住監護病房時間超1個月的病人應經常與主管醫生溝通,詢問是否仍符合醫保規定。如不符合應及時轉出監護病房,對不符合醫保限定支付范圍的監護病房床位費及治療費不得納入醫保支付。

4.醫保病人不得掛床住院,對住院天數超30天以上的人員,醫保管理人員應經常與主管醫生溝通。同時告知住院病人。

病房醫保限定支付范圍,限以下適應癥之一的危重病人:

(1)各種原因引起的急性器官功能衰竭;

(2)嚴重創傷,各種復雜大手術后及列入支付范圍的器官移植術后需要監測器官功能者;

(3)心臟復蘇后;

(4)嚴重水電解質紊亂及酸堿平衡失調者。

1.醫生開出住院許可證后,病人在醫保窗口辦理入院登記,管理人員根據規定認真查閱門診病歷,對入院指征及病種進行審核并登記。

2.參保人員急診或在非正常上班時間住院治療的,辦理住院手續的收費處工作人員及主管醫師負責告知病人/家屬次日到醫保窗口補辦登記手續。未按規定時間辦理登記手續期間發生的.醫療費不得納入醫保支付范圍。

3.管理人員在做好審核登記后向病人發放醫保病人住院須知。

4.主管醫生務必做好醫保病人的身份核對工作,醫保管理人員每周定期下病房對醫保病人身份進行抽查核對。

5.主管醫師對符合出院條件的醫保病人應及時辦理出院手續,根據病情及出院帶藥的規定,開具出院帶藥的品種和數量,并對病人住院期間醫療費用進行再次審核。

對代管出院病人按各級托管單位要求,提供費用清單,加蓋發票審核章并簽名,告知病人帶上報銷需用材料,到經辦機構報銷。

1.嚴格執行國家,省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。

2.醫務人員按照臨床診療規范開展醫療服務,嚴格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,將醫療費用控制在合理范圍。

3.醫保辦管理人員每日對住院病人醫療費進行審核(包括藥品,檢查,治療,材料。護理收費等),如有疑問,及時與相關科室及主治醫師溝通核實,避免出院病人不合理費用,做到出院前更正落實好住院費用,以減少醫保經辦機構的剔除費用,維護病人權益。

4.醫保辦每季度末定期抽查數份出院病歷,對檢查、用藥、收費等情況進行審核(主要查記錄情況),對存在問題向相關科室反饋,并落實整改。

5.對不符合醫保支付范圍的費用,主管醫師及相關科室責任人應做好患者或家屬知情同意工作。

6.對醫保經辦機構審核剔除費用,各相關科室要認真進行核對解釋,及時反饋,對確實存在的問題進行整改修正。

1.堅持“以病人為中心,以質量為核心”的宗旨,全心全意為基本醫療保險者服務。

2.嚴格執行國家,省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。

3.認真貫徹執行基本醫療保險制度,嚴格按照《浙江省基本醫療保險,工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目》的規定進行管理。

4.醫務人員必須嚴格按照臨床診療規范開展醫療服務,嚴格掌握住院指征及各項診療項目適應癥,嚴格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,杜絕浪費。

5.計算機網絡中心確保電腦程序管理系統的正常運行,以確保醫保數據的完整、準確。

6.按醫療服務協議條款及時做好醫療費用的對帳結算工作。

7.醫保管理人員做好醫務人員

醫保醫院管理制度 醫院醫保管理制度全套篇二

1、認真貫徹執行國家、勞動保障部門頒布的`城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。

2、不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。

3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。

4、嚴格按照《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

5、堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

醫保醫院管理制度 醫院醫保管理制度全套篇三

違紀處罰標準：

1、處方使用：工傷、公費醫療及醫療保險使用醫療保險專用處方醫療保險處方上出現自費藥品，扣發工資20 元。

2、用量：

1）急性病 3 天量；

2）慢性病 7 天量；

由科主任簽字把關。處方超量每項扣發工資 10 元。 無科主任簽字把關者，扣發獎金 50 元。

3、開藥原則：

1）不得重復開藥。〔兩次看病間藥量未使用完又開同樣的藥）。

2）不得分解處方。[同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥〕

3）用藥必須與診斷相符。

4）不得超醫師級別開藥。

出現違規、不符者每次每項扣發獎金 50 元。

4、大額處方管理：

不得出現大額處方〔超（含）500元〕，特殊情況需審批蓋章。出現未審批的大額處方每次每項扣20元。

5、處方書寫:

l）一張處方只限開5種藥。

2）處方內不得缺項。

3）書寫處方的劑量用法要規范。例：單位劑量 x 總量／每次使用劑量、途徑、用法。

4）診斷必須用中文書寫。

違規者每次每項扣發工資 10 元。

6、門診病歷;

l）患者看病必須建門診病歷。

2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實記載。

① 不建病歷扣工資100元，并補齊；

② 無如實記載每次每項扣發工資 20 元。

7、貴重藥品使用原則:

單價超（含） 100 元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規者每次每項扣發工資20元。

違紀處罰標準:

9、自費藥或部分自付藥使用原則:

凡使用自費藥或部分自負的`藥品時，必須在《住院患者應用自費或部分自負項目簽字表》上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報銷的有效簽章。違規者每項扣發工資50 元。

10、大型檢查：

1）凡進行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續；

2）凡進行大型檢查必須主任以上人員同意使用意見。

違規者每次每項扣發獎金 50 元。

醫保醫院管理制度 醫院醫保管理制度全套篇四

根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。

一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。

二、履行告知義務。對住院病人告知其在規定時間（24小時）內提供醫療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區。

三、嚴格執行《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。

五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。

七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。

八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的`拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。

九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫生、護士負責。

十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。

十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。

醫保醫院管理制度 醫院醫保管理制度全套篇五

1、政策宣傳制度

（1）宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的.實施措施等。

（2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，裝訂成冊進行發放，向患者發放醫保住院須知；通過院內導報及網絡進行宣傳；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。

2、培訓制度

（1）對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。

（2）每月一次對醫保專管員進行培訓。

（3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。

醫保醫院管理制度 醫院醫保管理制度全套篇六

摘要：目的探討新醫保制度下對醫院醫保財務管理的影響。方法分析目前新醫保制度下醫院財務管理存在的問題。結果醫保財務作為醫院財務管理的重要組織部分，不僅推動了醫療衛生體制改革的深化，也為醫院帶來巨大收益。醫保財務管理的有效與否直接影響到醫院的正常運行和利益，為醫院醫保工作的順利實施提供重要保障。結論提高對醫保的認識，不斷加強醫保財務人員綜合素質和業務水平，完善和加強醫保財務預算和控制管理，使醫保財務管理更科學性和合理性，為醫院加強醫保管理提供準確的、科學的統計資料，促進醫院醫保工作順利開展。

關鍵詞：新醫保制度醫保財務管理合理實行預算和控制沖擊影響

醫療保險是我國一項保障人民群眾基本醫療需求，維護公民健康和社會和平的重要社會保障制度。隨著我國政府和社會對醫保的重視，其逐漸緩解了人們“看病難、看病貴”的問題。國家也指出：到20xx年，覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度將基本建立，屆時人人享有基本醫療衛生服務[1]。但隨著新醫改政策的落實和實施，對醫保住院及門診患者治療的定額醫療、單病種項目增加和報銷比例等都提出了新的核算標準，也對醫院的醫保財務工作提出了新的考驗。醫保財務作為醫院財務管理的重要組織部分，如何完善醫保財務預算，控制財務支出，保障基本醫療對醫院發展起著重要作用。本文就新醫改形勢下對醫院財務管理存在的問題和措施進行分析，使醫保財務發揮更廣更大的作用。

1新醫保對財務管理的影響

新醫保政策實施以來，新農合、城鎮居民醫保、城鎮職工醫保等成為醫院就診的主要人群，不僅推動了醫療衛生體制改革的深化，也為醫院帶來巨大收益。但同時也為醫保財務帶來很大的工作量[2]。醫院醫保財務人員要對參保患者進行住院明細，檢查用藥收費，病種及項目是否為醫保范疇進行審核，從患者的醫保卡號、姓名、診斷、入出院時間到整個治療、用藥、檢查過程進行分析、檢查、核算，做成報表交與社保，完成與社保結算后，還要對撥款內容和報表進行對照，并對當月病種再次進行統計，與醫院支付的報銷費用進行對照，從而反映出醫院在醫保運行中的盈利和虧損情況，為醫院加強醫保管理和社保調整決策提供準確的、科學的統計資料[3]。醫保財務管理的有效與否直接影響到醫院的正常運行和利益，為醫院醫保工作的順利實施提供重要保障。

2新醫保制度下影響財務管理的因素

2.1財務人員觀念陳舊，對醫保政策掌握不足

目前，我國大部分實行醫保的醫院多為公立醫院，以體現福利為主，投入不計成本，產出不計效益[4]。醫院財務管理觀念陳舊，再加上醫生道德觀、價值觀的改變，只盲目追求經濟效益最大化。而財務人員對醫保政策掌握不足，只每天忙于算賬、記賬，而忽略了對醫保基金運行過程的'分析、管理、預算和控制，將自己陳舊的財務理論運用到醫保財務管理工作中，影響醫保制度的運行和開展。

2.2醫保制度不健全，對財務人員在醫保預算審核不全面

醫保財務人員對醫保政策了解少之又少，對醫保預算管理不重視，認為醫保管理有醫保部門進行核算，而忽略了作為醫保財務人員的職能。對醫保預算審核不嚴格，造成其預算嚴重偏離事實，使每年的醫保預算超過總控預算，無法為醫院提供完整的財務指標，造成大量資金流失。

2.3財務人員對財務控制能力差

醫院財務人員總習慣于遵照事業單位標準進行預算，把大量的工作用于記賬、報賬，只通過財務處理反映出醫院醫保的收支情況，而很少通過財務預算和控制對醫院的醫保活動進行細致分析，使醫院醫保財務管理不能發揮保障基本醫療的作用，使醫院一直處于非正常運營，導致醫院財務不必要的浪費和流失，也阻礙了醫院管理者決策的科學性和及時性[5]，影響醫療保險制度良性發展。

2.4醫保基金的有限性與醫院結算方式不對等

社保和醫院結算方式不對等。醫院對參保人基本實現了及時完成結算的醫保政策，兩者之間的結算過程是成功的。但在與社保結算時在其將不同繳費基數、參保人群分配償付比例、單病種、疑難病及衛材撥付款等使結算方式更加細化、完善，卻為醫院財務的具體核算和操作帶來繁瑣。

3提高對醫保政策的認識，完善醫保財務預算和控制

3.1更新財務人員對醫保的認識，強化醫保財務內部控制

提高醫保財務人員對醫保的認識，更新新醫保政策和內容，定期組織財務人員進行培訓，使醫保財務人員對醫保政策進行了解和鉆研，提高財務人員全面業務管理素質，在完善醫院的業務流程及控制目標同時，對醫院醫保資金使用進行分析、審核，并結合資金的成本、收益、投入和產出，對醫保財務做出準確的核算及預算[6]，保證醫院醫療活動的正確實施。

3.2提高財務人員綜合素質，加強醫保財務預算審核

作為醫保定點醫院的財務部門，要認真評價醫保為醫院帶來的長遠效益。醫院的醫保財務人員要根據醫保政策的變化不斷加強自身學習，加強上報醫保發生費用的預算和管理能力，及時規范核對醫保回款情況，分析醫療活動中合理治療產生的費用，對醫院醫保財務信息和管理進行相關分析研究，對醫保的預算、審核、執行、控制等方面加強合理應用，調整不合理的支出結構[7]。并對醫保墊付基金和社保回款基金比例情況進行分析，對醫院就醫患者實行醫保醫療，為醫院正常運行提供保證。

3.3明確醫保財務核算內容，合理實行預算和控制

明確醫保財務核算內容，細化會計核算明細科目，對醫院醫保各個賬款交往業務都通過賬戶記錄顯示，并在每月未對在門診、住院產生的醫保費用進行核算、報表統計，核算時應利用本錢核算對各個環節進行評估和控制，經醫保財務指標對其預算進行量化[8]，將月發生的申報額與醫院和社保部門進行核實核對，記入明細賬和總賬中，并將審批下來的費用明細和扣款明細進行清算、確認，合理平衡內外部結余和預算控制，使醫院醫保財務工作更具有科學性、監督性，促進醫院醫保工作的順利開展。

醫保醫院管理制度 醫院醫保管理制度全套篇七

(一)醫保患者辦理住院手續時,應攜帶《醫保手冊》、社保卡到住院處,工作人員認真核對參保人員《手冊》中的照片,并根據患者的診斷,按《手冊》填寫的身份、數據及其它信息進行登記;患者未在紅名單內或未持醫保手冊者,應全額繳費,手工報銷。

(二)醫保、工傷、合作醫療患者住院時,應持“醫保手冊”、“工傷證”、“合作醫療證”到住院處辦理住院手續。住院處工作人員應在住院單上加蓋“醫保”、“合作醫療”、“工傷”章,以提示病房醫生在為患者診治時要按相關規定執行。

(三)凡辦理住院手續的醫保患者其住院通知單上醫生注有以下原因者:交通事故、醫療事故或其它責任事故造成傷害的;因吸毒、打架或違法行為造成傷害的.;因自殺、自殘、酗酒等,住院處工作人員應全額收取患者住院費用。如醫生診斷未詳細注明,經辦人有疑問時,有責任詢問患者的受傷原因,并按醫保規定收取其住院費用。

(四)醫保患者在住院期間嚴禁請假外出,其請假期間的醫療費用住院處按自費收取。

(一)患者出院時,病房為醫保患者提供出院診斷證明一式三份,其中一份交患者,一份附在病歷中,一份隨出院通知單交到出院處,經辦人將診斷證明貼在患者結算明細單上,報醫保中心審閱。

(二)參保人員辦理完出院結算手續后,出院處才可將《手冊》返還患者。

(三)患者自院方開出出院通知單的第三天后拒不出院者,其醫療費用住院處按自費收取。

(四)參保人員出院后,從出院處通知其結算醫療費用之日起兩周后仍未來結算的,出院處應將其《手冊》號及公民身份證號碼上報參保繳費的區、縣社保中心。

違反《手冊》使用管理規定,造成醫療保險費用結算錯誤者,北京市醫保中心將追回其相關費用,要杜絕此類問題發生。

醫保醫院管理制度 醫院醫保管理制度全套篇八

院長行政查房是院長帶領行政職能部門負責人定期深入科室，有計劃、有重點地對科室各項工作進行全面檢查、現場辦公解決問題的一種重要管理形式。為進一步深化醫院管理年活動，加強科室規范化管理，促進科室管理、醫療服務質量再上新臺階，從而全面提升醫院各項工作管理水平，特制定本制度。

一、行政查房的目的：

通過定期對全院各科室進行行政查房，全面檢查醫療護理質量、醫德醫風、規章制度執行、收費情況等工作，并聽取意見，解決問題，促進科室規范化管理，提升醫院各項工作管理水平。

二、參加行政查房組成人員：

由正副院長帶隊，辦公室、紀律監督小組、醫教科、護理部、院感科、設備科、后勤保衛科負責人和抽調有關人員參加。

三、行政查房查看內容：

主要包括科室行政管理、規章制度執行、勞動紀律、服務態度、環境衛生、物資供應、安全保衛；醫療核心制度、知情同意（醫患溝通）、處方病歷書寫質量、臨床教學、醫療保險（新農合、高州城鎮醫保、茂名城鎮醫保）、合理規范用藥、專科收治病人管理；護理措施落實、查對、隔離消毒、無菌操作、疫情報告等與護理、院感有關制度執行情況等；設備使用與管理等。同時對科室提出的疑問及實際困難進行現場解答和解決。

四、行政查房分組情況及分工：

（一）行政管理組：

主要檢查科室行政管理、勞動紀律、儀表著裝，文明用語、服務態度、醫德醫風、規章制度落實情況等。

（二）后勤保衛組：

主要檢查科室環境衛生、水電管理、安全保衛、物資供應和管理、用餐問題、設備使用與管理、維修保障等。

（三）醫療組：

主要檢查科室首診負責制度、三極查房制度、會診制度、疑難危重死亡病例討論制度、術前討論制度、醫患溝通制度、知情告知制度等核心制度的

執行情況；病歷（包括門診、留觀病歷）質量、處方質量、合理規范用藥情況；按專科收治病人情況；臨床教學開展情況；醫療保險執行情況；醫技科報告單及各類登記材料的書寫質量；醫療安全防范措施執行情況等。

（四）護理院感組：

主要檢查科室基礎護理、生活護理、專科護理、心理護理等護理情況；交接班制度、查對制度、醫囑制度、隔離消毒制度、無菌操作制度等與護理質量有關制度的.執行情況；護理查房、病區管理、藥品管理、收費管理情況；護理文書書寫質量；消毒隔離、傳染病疫情報告、院感管理情況等。

五、行政查房程序：由各小組按各自分工開展檢查，檢查結束后集中在科室通報檢查結果并提出整改建議，最后由院長總結并提出整改意見。

六、對在查房中發現的問題，要按醫院有關規定限期整改。對一些原則性問題和屢犯或整改效果不滿意的問題，除處予經濟處罰外，還與職稱晉升、人事聘任直接掛鉤。

七、凡院長在查房中提出需要解決的事項，有關職能科室要加強督辦，并將承辦進展情況、處理結果向院長或分管院長匯報，并轉告醫院辦公室。

八、行政查房每周一次，每次檢查一個科室。每次查房前由院辦負責通知參加行政查房人員集中，統一行動。

九、各檢查小組可根據本線實際情況進一步細化檢查內容和標準。

十、本制度從20xx年5月6日起執行。

醫保醫院管理制度 醫院醫保管理制度全套篇九

1 、對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人如果是醫保病人要核對持卡人和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫療卡就醫，并對來人進行耐心的解釋。

2 、要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。

3、 堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。

4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。

5、對門診持《職工醫療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本醫療需求的原則。

6、對進行和使用非醫保范圍的`醫療服務，要征的醫保病人的統一，以避免醫保病人個人承擔的費用增加。

醫保醫院管理制度 醫院醫保管理制度全套篇十

為建立健全財務賬目，確保參保人員及門店與醫保中心的費用結算，特制訂本制度。

1、收款員領取收費票據時要注明領用時間、起止號碼、數量、名稱等內容，并在票據登記簿上簽字。

2、根據gsp要求，門店藥品銷售非質量問題一經售出不得退換。退回的商品應打印銷后退回電腦小票保存備查。

3、認真做好各種票據的監督檢查工作，門店應對票據的領用、使用、保管情況和票據所收資金的手指情況進行不定期或定期檢查。

4、對發生退費、作廢、重制票據等情況，票據管理員要逐張審查、核對，確保收款的正確性。

5、財務人員負責醫保中心醫藥費結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關資料。

6、做好季度盤點，盤點應及時做好電腦記賬和保管，每月初對上月的配送單據、退貨單據、銷售匯總等單據按照藥品、保健食品和醫療器械分類裝訂，并按照《藥品經營管理制度》要求進行保存備查。

7、門店按規定做好財務核算、按月編制會計報表、會計憑證、帳冊。

1、參保人員配購藥品，按政策規定的支付類別進行結算，醫保規定自付的藥品，自付部分以現金支付。

2、參保人員醫保賬戶資金不足部分以現金支付。

3、定點門店對外配處方藥實行專門管理、單獨建賬，所有醫保費用支付的藥品必須是醫保部門允許結算的`藥品(與醫保結算碼一致)。

4、門店指質量負責人負責基本醫療保險用藥服務的管理，協同本地醫療保險局做好相應的日清賬、月對賬管理工作。每月一次上交發票存根(記賬聯)于公司財務部。

5、劃扣的資金按照《保定市基本醫療保險醫療費用結算管理暫行辦法》的規定，通過與醫保中心對賬，每月定期向本地醫保中心申請結算上月的醫保費用，并提供賬目清單。

6、若每帳發生操作問題、網絡問題可向醫保局財務部查詢聯系，發生技術問題(服務器連不上)可向醫保局信息中心查詢聯系。

醫保醫院管理制度 醫院醫保管理制度全套篇十一

（一）門診的費用結算

1、門診醫療費用結算統一采用廣發社保（ic卡）或現金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫時，出示本人ic卡直接與定點醫療機構結算或直接支付現金結算。

2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡，把相關的診療數據通過大醫保結算系統上傳到社保結算中心，根據返回的信息結算。

（二）住院的費用結算

1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的ic卡及相關身份證明文件，在規定的.時間內為被保險人辦理住院登記手續，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規定的程序辦理登記手續。

2、被保險人出院時，應根據《試行辦法》及有關規定，通過大醫保結算系統，將相關的結算數據上傳至醫保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫院機構結算。

3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經辦機構審核。

4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。

醫保醫院管理制度 醫院醫保管理制度全套篇十二

受校醫院委托，為便于廣大研究生就醫報銷，現將我校學生醫療保障制度公布如下：

1、上海師范大學在冊接受全日制普通高等學歷教育的本科、專科、高職學生（包括港、澳、臺）、在冊接受全日制研究生學歷教育的非在職研究生，自辦理入學手續，并取得學校頒發的有效證件之日起開始享受大學生基本醫療保障待遇。

2、留學生、繼續教育學院、定向和委培研究生不適用本辦法。

1、學生就診須憑本人學生證、醫療卡二證掛號，一科一號，門診掛號1元，掛號費自理。不能出示二證者，醫療費用自理。

2、學生的醫療卡僅供本人使用，在校醫院就診必須出示醫療卡。學生不得以任何理由將此卡借給他人使用，一經發現，將追回醫療費用，并按校紀校規記錄在個人誠信檔案上。

3、學生就診應尊重醫務人員的意見，不得自行點藥、自行提出轉診或要求進行醫生認為沒有必要的醫學檢查。

4、如果遺失醫療卡，必須由本人提出書面申請，并經所在學院出具證明后，方可辦理補辦手續。補辦時須交本人1寸照片一張，補辦醫療卡收取工本費1元，補辦病史卡收取工本費2元。補辦醫療卡時限為十個工作日，徐匯校區每周四全天在校醫院3樓防保科（303室），奉賢校區每周二、四下午在醫院收費室窗口辦理相關手續。

5、接診醫生根據病人的具體病情出具相關疾病證明，學生未經醫院診治而自行休息者，校醫院一律不補開病假單。校外醫院的疾病病假單（急診除外）應由校醫院審核方能生效。

6、校醫院實行24小時值班制度，學生如在門診時間以外就診，持本人學生證、醫療卡二證到校醫院掛號就診，并按規定支付值班掛號費2元。

7、為照顧大多數患者就診，在一般情況下不出診（特殊情況除外）。

8、普通門診、值班用藥應由醫生按病情開處方，按照醫保規定，一般不超過三日，慢性病可一至二周。就診者不得自行指定藥物，強求醫生開藥。

9、實習、課題研究、社會調查、因病等休學期間，在本市范圍的學生，應回校醫院就診或轉診。在外省市的學生，由學院向校醫保管理辦公室申報、備案后、可在外省市所在地就近的一所醫保定點機構就醫。

10、寒暑假期間外地學生患急病，可在當地就近醫保定點醫院就診（一個地區僅限一個醫院）。回校后經審核確系醫學范圍急診并符合相關規定，可報銷80%。

11、除急診外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的學生仍應回學校就診，奉賢校區學生家住本市的可持本人醫療證在徐匯校區醫院就診。

12、學生畢業、退學或其他原因離校，由校醫院收回醫療卡和校醫院門診病史卡，并由學校及時到所在區縣經辦機構辦理注銷登記手續。

1、學生在本市范圍內的普通門診均應先到校醫院就診，實行本校醫院首診制度。醫生根據病情需要決定是否轉診，由接診醫生開具轉診單，轉診一次只能報銷一次費用，經轉診到定點醫院所發生醫療費用，可按規定申請報銷80%，個人負擔20%。

2、學生未經轉診，在校外醫院發生的門診醫療費用，由個人負擔。

3、本校定點轉診醫院為：徐匯校區轉上海市第六人民醫院，奉賢校區轉上海市第六人民醫院、奉賢區中心醫院。

4、診斷明確的'慢性病原則上在校內就診。

5、費用昂貴的大型檢查、治療費用等（如ct、mri及其它特殊檢查單項200元以上）、須經校學生醫療保障工作辦公室審核后才能進行。未經同意自行檢查者，費用自理。如屬急診，須經審核后按自負20%的比例報銷。

1、經轉診定點醫院、需要住院學生，憑定點醫院出具的已蓋章住院通知單，并出示學生證、身份證、學生醫療證到校醫院開具住院結算憑證，本憑證僅供一次住院使用，僅限本人使用，有效期為7天。

2、學生在外省市急診住院、門診大病（包括學校規定的實習、課題研究、社會調查期間）所發生的符合規定的住院醫療費用由本人現金墊付。

1）在出院或治療后6個月以內，憑出院小結、病史資料、醫療費原始收據、費用明細賬單等到校醫院集中登記。

2）集中登記后由校醫院到所在區縣經辦機構申請報銷，待醫保中心審核通過后，將醫療費用撥款到學校，再由學校交付個人。

3、學生住院包括住院和急診觀察室留觀。每次住院發生的符合本市大學生醫療保障有關規定的醫療費用設立起付標準：三級醫院300元；二級醫院100元；一級醫院50元。起付標準及以下部分醫療費用由個人負擔，起付標準以上部分醫療費用由統籌資金支付。

1、門診大病包括重癥尿毒癥透析（含腎移植后的門診抗排異）、惡性腫瘤化學治療（含內分泌特異抗腫瘤治療）、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫藥抗腫瘤治療以及必要的相關檢查，精神病（限于精神分裂癥、中度和重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病）以及血友病、再生障礙性貧血等的門診治療費用，全部由統籌資金支付。

2、憑定點醫院出具已蓋章的門診大病醫療登記申請表，并出示學生證、身份證、學生醫療卡在校醫院開具門診大病結算憑證。本憑證僅限個人專用，不得涂改、出借。門診大病憑證自開具之日起六個月內有效，超過六個月后需要繼續醫療或在6個月內需要變更醫療機構的，應當重新開具門診大病憑證。

3、學生每次就診掛號和付費記賬時應向定點醫院出示門診大病結算憑證和本人學生證、身份證或其它有效證件。

1、普通門診必須有校醫院開具的轉診單方可報銷。

2、學生憑定點醫院轉診單、學生醫療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規發票到校醫院審核后符合規定的報銷80%，個人負擔20%。

3、學生在不屬本校定點的醫院，但屬于醫療保險定點的醫療機構的急診費用（經審核確屬醫學范圍的急性病，而不是僅憑急診掛號），憑學生證、醫療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規發票到校醫院審核后符合規定的報銷80%，個人負擔20%。

4、審核時間、地點：

徐匯校區：每周三8：00~13：30校醫院二樓行政辦公室。

奉賢校區：每周四8：30~13：30行政樓二樓財務處。

5、報銷取款時間、地點：

周一至周五（周三下午除外）徐匯、奉賢校財務處

6、學生普通門急診醫療費用報銷范圍參照上海市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

7、普通門急診醫療費用由本人墊付后、應在就醫醫療機構開具正規收據之日起6個月內辦理報銷手續。

1、基本醫療保障規定范圍之外的費用，如救護車費、中藥代煎費、體檢費、二類疫苗費、不影響身體機能的矯形手術、心理咨詢、美容、鑲牙、潔齒、植牙、治療禿發、植發、驗光配鏡、支架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、減肥、醫療事故、交通事故、醫學鑒定、違法亂紀造成的損傷、寵物咬傷等不納入報銷范圍。

2、所有學生在境外（包括港、澳、臺）發生的醫療費用均不報銷。

3、學生所有醫療費用（住院、門診大病、門急診）報銷參照上海市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

1、學校應切實做好大學生普通門急診基本醫療保障的醫療費用報銷工作，大學生普通門急診基本醫療補助資金必須做到嚴格管理、規范審核、單獨核算、專款專用，并接受財政、審紀部門的監督審核。

2、為加強醫保資金管理，預防違規違法，享受基本醫療保障的大學生應講誠信，嚴格執行醫療保險各項規章制度，維護自身基本權益。如有冒名使用、謊報醫藥費等違規違法行為，一經查實，根據醫保管理制度及本校規章制度，對當事人給予相應處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

3、本管理實施細則自20xx年4月1日起施行，以前發布的有關大學生公費醫療規定與本管理實施細則不一致的，以本細則為準。

4、本細則解釋權在校學生醫療保障工作小組、校醫院。

醫保醫院管理制度 醫院醫保管理制度全套篇十三

一 、病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。

二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續的頁碼。

三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。

五、住院病歷、急診留觀病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。

六、病歷借閱：

1、除涉及病員實施醫療活動的醫務人員及醫教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。

2、本院正式醫務人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫生、進修生須經上級醫生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。

3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。

4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。

5、本院醫師調離，轉業或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續。

八、病歷復印（在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供）：

1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：

（1）病員本人或其代理人。

（2）死亡病員近親屬或其代理人。

（3）保險機構。

2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：

（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。

（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料

（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。

（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的.除外。

3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫教部出具采集證明的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后方可給予協助辦理。

4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

九、發生醫療問題爭議時，由醫教部醫療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。

醫保醫院管理制度 醫院醫保管理制度全套篇十四

為了更好的服務于廣大參保人員，保證我院醫療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區醫保的有關文件精神，確保醫保工作的真實性、合法性，結合我院實際情況，特成立醫保檢查組，?災貧ㄏ喙毓芾戇旆ā?

一、醫保檢查組成員：

組長：馬勇杰

組員：丁紅艷、姚莉、厙永順、吳丹、趙曉莉

檢查組工作職責：

1、每天按照8:30、11:40、14:30、17：00四個時間準時查房，統計醫保住院患者在床情況?約鍬跡?同時，病房責??護士每天檢查醫保住院患者在床情況。

2、檢查組發現醫保住院患者不在床一次，罰責?σ繳?100元，將罰款單當日報送財務。（注：上級部門檢查發現醫保住院患者不在床，一切經濟、行政處罰由科室主?τ械！＃?

二、醫保住院患者管理辦法：

1、醫保患者入院，即收取?員ａ羯綾？ā⑸??еじ從〖?；要核對、驗證收治患者情況，身?еぜ耙獎？ㄊ欠襝嚳?。

2、對急診住院，或未帶醫保卡的患者，病區需通知患者或家屬第事天（或盡快）到住院處補刷醫保卡，更改醫保類別。

3、若發現用他人的醫保卡冒名就診的，或參保人員將本人的醫保卡轉借他人使用等違反醫保有關規定的騙保行為，立即報告醫保辦，上報所屬醫保經辦機構處理。

4、嚴?癜鹽杖朐???針，自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、違法、醫療?~故、交通?~故、職工工傷、生育等等，不屬于醫保支付范圍的，不能以醫保類別就醫。

5、嚴?窨刂撇偽；頰叩囊攪品延茫?規范實施醫保工作。住院期間需審批和自費項目，醫生在使用前請與患者或家屬溝通記錄，以簽字為證。自費項目不得用其它項目名稱替代收費，一經發現嚴肅處理。

6、參保患者出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。

7、嚴?裰蔥鋅股?素使用??導原則等有關規定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，?勻∠?醫保處方權。

8、應嚴?裾莆粘鋈朐罕曜跡?實行宿床制。在病區一覽表上的診斷卡，分別注明病員費用性質，如：市社保、省社保、車禍等等；凡符合入院標準患者，住院期間每日24小時必須在院。

9、嚴?癜湊詹±?管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程。定期對在院患者進行查房，?雜屑鍬肌ｗ⒁餳憂懇獎ｔ讜翰≡輩≡憊芾恚?病員外出請假不能超過兩次。若有關部門連續兩次檢查該病員未在院，即視為掛床住院。

10、患者費用必須每日記賬，按明細輸入，不得按收費大項輸入(如檢查費、治療費、材料費等)。收費項目必須與醫囑相符合，有費用發生的.檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整，以備醫保中心的檢查。

11、材料嚴?癜湊找?求加價，輸入高值易耗醫用材料價?袷保?應核對數據庫的材料單價，如有疑義，及時和醫保科聯系。避免產生物價爭議，影響醫院形象，導致不必要的負面影響。

12、出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥，都不得記入患者住院費用中，這部分費用醫保中心不予支付。嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。將市醫保中心及醫院醫保科審批同意后的項目表留存保管。

13、出院前，檢查患者費用是否輸入完整，核對醫療費用、審批單，查看患者有無漏費情況或多收、重復收費情況，如麻醉、手術、醫技等科室費用；

14、患者預結帳時，應核對患者的費用情況，如床位費、護理費等；出院患者對住院費用有疑問時，請認真檢查核對，須做更改的，由科室說明情況，經醫保辦審核同意后，到入出院處做更改。

15、與我院有協議的外地醫保患者，已進入醫保管理程序，也按此辦法管理。患者出院后，將全套資料帶回外地報銷。

16、住院期間患者對??何費用提出疑問時，病房醫務人員要耐心、仔細解釋。如有不詳之處與醫保辦聯系。加強醫保知識的學習，更好地掌握醫保政策，提高服務質量。

本管理辦法最終解釋權在醫保科。以上管理辦法請各科室嚴?裰蔥校??怨芎每剖業氖迪耙繳?，如違反此管理辦法給患者帶來麻煩，由科室負責解釋處理，使醫院造成經濟損失，將由科室主?τ械ｔ??α?