在日常的學習、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。相信許多人會覺得范文很難寫？這里我整理了一些優秀的范文，希望對大家有所幫助，下面我們就來了解一下吧。

工傷保險待遇及費用給付協議書篇一

被告：______________有限公司法定代表人：______________，職務_______________。地址：______________電話：_________________

訴訟請求一、判令被告立即支付經濟賠償金_____________元;

二、依法判令被告支付停工留薪期工資_______________元;

三、依法判令被告支付一次性傷殘補助金_____________元，一次性傷殘醫療補助金_______________元，一次性傷殘就業補助金_____________元;

四、依法判令被告承擔鑒定費_______________元、交通費_______________元;

五、判令被告承擔本案訴訟費及其它一切法院費用。事實與理由________年____月____日被告招錄原告進入被告公司從事縫紉操作工，月工資約_____________元。________年____月____日下午，原告在工作時不慎受傷，20__年6月9日被認定為工傷，________年____月____日被認定構成工傷十級傷殘。自________年____月____日，被告不再為原告及其他職工繳納社會保險，原告根據相關規定解除勞動合同，被告未能及時支付原告經濟補償金，原告于20__年9月25日申請勞動仲裁。現要求被告支付經濟賠償金6個月_____________元/月_____2=_______________元、停工留薪期4個月_____________元/月=_______________元、一次性傷殘補助金7個月_____________元/月=_______________元、一次性傷殘醫療補助金5.92個月_____________元/月=_______________元、一次性傷殘就業補助金3個月_____________元/月=_______________元、鑒定費_______________元、交通費_______________元。為維護自身合法權益，原告特訴至貴院，望貴院依法判如所請。

此致

市北區人民法院

具狀人：______________

___________年____月____日

工傷保險待遇及費用給付協議書篇二

原告：_________________性別：_________________年齡：_________________籍貫：_________________民族：_________________工作單位：_________________聯系方式：_________________地址：_________________委托人代理人：_________________

被告：_________________法定代表人：_________________地址：_________________聯系方式：_________________案由：_________________工傷事故損害賠償糾紛訴訟請求：_________________

，望貴院支持訴請為感!

此致

_______________人民法院

具狀人：_________________

_____年_____月_____日

工傷保險待遇及費用給付協議書篇三

甲方：________________

乙方：________________

乙方________系甲方雇用的木工，________年________月________日上午________時許，乙方在地處______市______南北干道的______商住樓建設工地務工時，從1米7高的腳手架上跌落在地受傷。乙方當即被送入______市中醫院治療，現傷已基本痊愈。甲方支付了乙方住院期間的一切醫療費用。現甲、乙雙方經反復協商，達成一致協議如下：

甲方已經支付乙方的治療費由甲方承擔，不得要求乙方返還，也不得作為本次協議書約定支付費用的抵扣項目。

甲方除支付乙方從本協議生效之日以前的醫療費用以外(已經支付)，還支付乙方停工留薪期間的工資、傷殘賠償金(即一次性傷殘賠償金、一次性醫療補助金、一次性就業補助金)、后續治療費(包括但不限于第二次手術費用)、護理費、住院期間伙食補助費、交通費等一切因此次工傷保險待遇人民幣________元(大寫：________萬元整)。此款在本協議生效時，由甲方向乙方一次性支付。

本協議生效后，甲方取得追償權，乙方的相關權利轉讓給乙方。

本協議生效之后，甲方與乙方的勞動關系解除，工傷保險待遇給付關系全部解決。乙方不得向甲方或者相關單位提出任何要求。

本協議系雙方自愿達成，無任何欺詐脅迫，雙方簽字(蓋印)后即具法律效力。

甲方：________________

乙方：________________

見證人：________________

________年________月________日