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工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇一

被申請人：________________

住所地：________________

負責人：________________(辦公室主任)電話：________________

請求：

一、裁令申請人與被申請人之間解除勞動關系。

二、1、停工留薪工資________________元。

2、住院期護理費________________元。

3、住院期伙食補助費________________元。

4、傷殘補助金________________元。

5、一次性工傷醫療補助金________________元。

6、一次性傷殘就業補助金________________元。

共計：________________元

事實和理由：

二、申請人于________年________月________日，在被申請人單位井下工作面工作時不慎掉入溜子將手指打傷，當天送到________市_________治療，出院時該院診斷證明書為：

1、右手示中指中節指骨骨折;

2、右手示中指血管神經肌腱損傷;

3、右手環指末節指體缺失;

4、右手環指皮膚軟組織挫裂傷。

住院_________天，康復期_________天，經被申請人申請：于________年________月________日________縣人力資源和社會保障局以水勞工傷認字【_________】第_________號《工傷認定決定書》認定申請人為工傷，________年________月________日________市勞動能力鑒定委員會鑒定為_________級傷殘。

此致

________縣勞動爭議________院

申請人：________________

________年________月________日

工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇二

申請人：

家庭住址：

聯系電話：

被申請人：

單位地址：

法定代表人：

聯系電話：

公司負責人：

證明人：

住址：

職務：

1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用_____元。

2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費_____元。

3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護理（共___天×____元）費用____元。

4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個月工資（____元/月）____元）。

5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養補助費____元。

申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。

一、入職工作情況和工傷事故事實

本人_______，現年____歲，__，___族，職業___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準_____元/天，吃住由_____負責。

____年___月_____日上午___時左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐____市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療_____天。于（注：住院治療費用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進行蠟療、磁療、關節松動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。

二、申請理由

本人在康復期先后多次與_____公司協商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金*公司態度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

此致

______市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：_________

_____年___月___日

附件：

1、申請人身份證（復印件）

2、被申請人公司營業執照（網查打印）

3、被申請人公司企業代碼證（網查打印）

4、證人證明書（復印件）

5、申請人傷殘鑒定書（復印件）

工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇三

請求事項：_________________

事實和理由：_________________(包括勞動關系存續時間、工作地點、請求事項的計算方式、法律依據等內容);

__________年__________月__________日__________應聘到_____________公司從事_____________工作。被申請

人未與申請人簽訂書面合同。證據：_____________明細一份。_____________

此致

_______________勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：_________________(簽名或蓋章)

_________年_____月____日

工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇四

申訴人：，女， ? ? 年 ? ?月 ? ?日出生，住 ? ? ?市 ? 區號。

第一被訴人：股份有限公司

住所： ? ? ? ? ? 市經濟技術開發區

法定代表人：

第二被訴人：有限責任公司

住所：市經濟技術開發區×街

法定代表人：

請求事項：

1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;

2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金 ? ? ? ? 元;

3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金 ? ? ? ? 元;

4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金 ? ? ?元;

5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險;

6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。

事實與理由：

申訴人于 ? ? ? ? 年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期 ? ? ?年的勞動合同， ? ? ? ?年 ? ?月 ? ?日合同期滿后雙方分別于 ? ? ? ?年 ? ?月和 ? ? ?年 ? ? 月又續簽了為期3年的合同，合同于 ? ? ? ? 年 ? ? 月 ? ? ?日到期。 ? ? ? ? ?年 ? ? ? 月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?工作。

在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫療保險;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費;合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。 ? ? ? ?年 ? ? 月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

此致

市勞動爭議仲裁委員會

申訴人：

年月日

工傷賠償勞動爭議仲裁申請書篇五

申請人：（員工姓名）_________，身份證號碼：__________________，住址：___________________________聯系電話：__________________。

被申請人：（企業名稱）______________________公司，法定代表人：_________，職務：_________，注冊地址：___________________________，實際經營地址：___________________________，聯系電話：__________________。

一、請求事項（簡明扼要，爭議金額或其他請求要清楚、明確）：

1、要求被申請人支付正常工作時間工資（_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日日）_______元；

2、要求被申請人支付休息日加班工資（_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日）_______元；

3、要求被申請人支付_______年未休年休假工資 _______ 元；

4、要求被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_______ 元；

5、要求被申請人支付一次性工傷醫療補助金 _______元。

合計：______________元。

二、基本事實：

（一）員工入職時間：_______ 年____ 月____日。

（二）勞動合同簽訂情況：

1、有無簽訂書面勞動合同：√有 □無

2、最后一份勞動合同的期限：

√_______ 年____ 月____日起至 _______ 年____ 月____日止的固定期限勞動合同；

□從年月日起的無固定期限勞動合同；

□其他

（三）員工工作崗位：___________________________________；

（四）員工工資情況：

1、實際發放的月工資數額：_________元。

2、工資發放形式：□現金發放 √銀行轉賬 □部分現金發放、部分銀行轉賬 □其他

3、員工離職前十二個月的月平均工資（不足十二個月的按實際工作時間平均計算）： _________元。

（五）員工離職情況：

1、是否已離職：√已離職 □未離職

2、離職時間： _______ 年____ 月____日；最后正常工作日：_______ 年____ 月____日。

3、離職原因：申請人工傷治療出院后，于 _______ 年____ 月____日回到被申請人處要求上班，但被申請人不讓申請人進入車間，并于當天違法辭退申請人。

三、請求事項所依據的事實、理由、證據及計算方式（請逐項列明）：

訴求 1：

1、事實及理由：申請人在_______ 年____ 月____日至 _______ 年____ 月____日期間每天按時上班，但被申請人未發放上述期間的工資，根據《勞動合同法》第三十條，被申請人應予支付。

2、證據：考勤表、工資銀行轉賬清單、工資條。