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城鄉居民醫療保險規章制度城鄉基本醫療衛生制度篇一

縣政府決定召開全縣城鎮居民基本醫療保險工作會議，主要任務是貫徹落實《中共中央、國務院關于深化醫療衛生體制改革的意見》和省、市關于深化醫藥衛生體制改革會議精神，總結我縣城鎮居民基本醫療保險工作，實施以來所取得的成績，查找存在的問題，部署20xx年度全縣城鎮居民基本醫療保險工作。下面，我講三個方面的意見。

我縣城鎮居民基本醫療保險工作自去年6 月正式啟動實施以來，縣委、縣政府高度重視，全縣上下思想認識統一，鄉鎮部門配合得力，主管部門管理到位，確保了全縣居民基本醫療保險工作運行正常，基金風險可控，城鎮居民在基本醫療保障政策體系中得到了實惠，為促進全縣經濟快速發展和社會和諧穩定發揮了重要作用，居民醫保工作得到了各級黨委、政府和大多數居民的認可和肯定。一是提高了城鎮居民醫療保障水平。全縣已有24940 名城鎮居民參保，其中2470 名參保人員享受了住院醫藥費報銷政策，報銷總金額480 余萬元，人均報銷額達1943.3 元，居民綜合報銷比例達到47% ，較好地解決了城鎮居民“看病難、看病貴”的問題。二是探索并建立了城鎮居民醫療保障制度和相關政策。建立了特殊慢性病門診的醫療管理制度、居民醫療保險門診醫療費用管理辦法和居民大病醫療費用管理制度，完善了城鎮居民醫療保險政策，提高了待遇標準。三是加強了城鎮居民醫保基礎管理工作。今年以來，醫療保險監管力度不斷加大，提高了醫療保障水平;醫療保險信息化建設步伐不斷加快，“金保工程”建設將大大提高醫療保險運行效率，方便廣大參保者就醫和用藥;醫療保險基金財務管理工作不斷加強，保證了各項基金的安全運行。

全縣城鎮居民醫療保險工作雖然取得了一定的成績，但也還存在一些不可忽視的問題，需要引起我們的高度重視。一是居民參保積極性不高，參保率不高。宣傳工作不夠到位，鄉鎮和部門配合不夠緊密，報銷比例不高，導致廣大居民對醫保政策認識不足，參保積極性不高;二是工作進展不平衡。少數鄉鎮參保率與縣政府要求和上級目標還有較大差距;三是制度需進一步完善。如流動人口特別是外來人口參保問題，民政救助與醫保政策掛勾問題，在校學生參保問題等需要從制度上進一步完善。四是各項基礎管理工作還需進一步加強。

開展城鎮居民基本醫療保險工作，是建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系、進一步解決居民“看病難、看病貴”問題的重大步驟和重要組成部分，是促進社會公平正義、構建和諧社會的重要舉措，更是當前落實科學發展觀的具體體現。縣委、縣政府高度重視城鎮居民基本醫療保險工作，全縣各級各部門要進一步增強責任感和緊迫感，切實做好城鎮居民基本醫療保險實施工作。

二、深刻領會上級精神，牢牢把握城鎮居民醫保工作重點

(一)深刻領會上級精神。

一是建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系。按照廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的原則，建立城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成的基本醫療保障體系，分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群，到20xx年，實現基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民。

二是要進一步擴大基本醫療保險覆蓋面。今年全市城鎮職工醫保、城鎮居民醫保的參保率要達到80 %，到20xx年，參保率要達到90 %以上。近兩年的主要任務是要做好城鎮居民參保擴面、外來企業職工、靈活就業人員和農民工的參保工作。要加大醫保擴面和征繳工作力度，確保城鎮居民全員參保，應保盡保。

三是要提高基本醫療保險保障水平。到20xx年，城鎮居民醫保的籌資水平要提高到每人每年300 元(其中各級財政補助資金120 元);要逐步提高住院醫藥費報銷比例，用兩到三年時間，將城鎮職工醫保報銷比例提高到75 %，城鎮居民醫保報銷比例提高到60 %;要建立醫保基金最高支付限額的正常調整機制，完善大額醫療保險辦法;要探索建立完善城鎮居民醫療保險門診費用統籌制度，逐步將常見病、多發病、慢性病門診費用納入統籌基金支付范圍。

四是規范基本醫療保險基金管理。堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理控制城鎮職工醫保、城鎮居民醫保基金結余，并建立基本醫療保險基金風險調劑金制度。建立健全醫療保險基金收支風險預警系統，完善基金風險監督與管理機制，確保基金運行安全。

五是不斷改善基本醫療保障服務。要進一步提高基金統籌層次，積極探索城鎮居民醫保市級統籌。健全基本醫療保障經辦服務體系，完善市、縣、鄉鎮三級醫療保障服務網絡，簡化工作流程，提高醫保經辦管理能力和管理效率。完善異地就醫管理辦法，實現異地就醫管理服務由參保地向就醫地轉移，方便參保人員異地就醫結算辦法。積極探索農民工等流動就業人員基本醫療保障關系跨制度、跨地區轉移接續問題。

(二)牢牢把握工作重點。

1 、“擴面”，即擴大城鎮居民醫療保險覆蓋面、提高參保率。市政府要求，20xx年城鎮居民醫療保險參保覆蓋面要達到80 %以上，20xx年達到90% 以上。目前我縣的參保人數24940人，參保率僅66%, 離市政府下達的目標任務還差14 個百分點，還需擴面7000 多人。為確保實現市下達目標任務，各鄉鎮人民政府及相關部門要進一步明確目標任務，抓住醫改的有利時機，采取有效措施大力調動城鎮居民參保積極性，大幅提高城鎮居民參保率。20xx年各鄉鎮城鎮居民參保率必須達到90% ，在校學生參保率達到100% 。

一是提高居民醫療保險統籌基金最高支付限額。我縣居民基本醫療保險最高支付限額標準由3 萬元提高到5.7 萬元，在現行基礎上提高報銷標準2.7 萬元，達到了全縣居民可支配收入的6倍。居民大額醫療保險支付限額維持8 萬元不降低，居民參保患者在一個保險年度內最高醫療保險報銷金額由11 萬元提高到13.7 萬元。

二是逐步建立居民門診醫療統籌制度。根據宜昌市門診統籌辦法及標準，結合我縣實際，制定居民門診醫療統籌辦法，從20xx年1 月1 日起執行，《秭歸縣城鎮居民醫療保險門診醫療費管理暫行辦法》(秭政辦發〔20xx 〕28 號)執行到20xx 年12 月底。

三是取消居民轉出宜昌市外10 %的自費部分。由于轉出宜昌以外的居民患者都是大病和難治疾病，醫療費用相對較高，自費10 %后按當地政策報銷，增加了這部分居民的醫療負擔，取消10%的自費比例后可提高外轉患者的醫療待遇水平，減輕居民的經濟負擔。

四是提高城鎮居民慢性病門診的報銷比例。城鎮居民慢性病門診對象主要是各種晚期癌癥、器官移植抗排異治療和晚期尿毒癥患者，這些疾病都是重大疾病，報銷比例由原來的40 %提高到45%。

五是提高城鎮居民醫療保險甲類藥品報銷比例。對于城鎮居民使用甲類藥品、一般診療項目、一般服務項目、一般設施費用由醫療保險基金支付比例分別由鄉鎮、縣級、市級醫院原來的70%、60 %、50 %提高到75 %、65 %、55 %。

(一)加強組織領導。 城鎮居民基本醫療保險工作，涉及的人群復雜，管理難度大，各鄉鎮黨委政府、縣直相關部門務必高度重視，要增強大局意識和責任意識，把這項工作擺在突出位置，列入重要議事日程，切實加強領導，全力抓好組織實施工作。各鄉鎮人民政府、縣直相關部門要迅速落實20xx年度城鎮居民醫療保險參保登記工作專班，確定專人。縣勞動保障部門要設立醫保政策指導組，加強業務指導，確保城鎮居民參保登記工作順利進行。

(二)加大宣傳力度。 要加大政策宣傳力度，充分利用各種媒體和社會宣傳手段，向參保對象講清居民醫療保險政策的內容、參保辦法及享受醫保待遇的程序等，讓城鎮居民醫療保險的政策家喻戶曉。各鄉鎮人民政府、勞動保障等相關部門、各新聞單位以及各學校、社區要充分利用各種宣傳工具，采取有效形式，深入開展政策宣傳和輿論宣傳，努力提高城鎮居民參加醫療保險的積極性和主動性。

(三)強化工作責任。 各鄉鎮、各部門一定要認真履行職責，形成政府統一領導，相關部門密切配合，主管部門和經辦機構各司其職的工作機制。各鄉鎮人民政府負責所轄區城鎮居民參加醫療保險的組織和宣傳發動，鄉鎮社區勞動保障服務機構負責城鎮居民醫療保險的登記參保工作;勞動保障部門負責做好城鎮居民醫療保險政策方案制定、組織實施、經辦機構建設和對定點醫療機構的管理監督工作;財政部門負責將醫療保險補助資金和工作經費列入預算;地稅部門和相關金融機構本著便民原則，負責足額征收醫療保險基金;民政部門負責配合做好城鎮低保對象的參保組織和醫療保險補助工作;殘聯負責做好重度殘疾人員的認定和醫療保險補助工作;教育部門負責以學校、幼兒園為單位辦理在校學生參保登記的組織協調工作，按戶籍性質分別參加城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險，確保參保率達到100% ;宣傳部門負責醫療保險政策的宣傳工作;公安部門負責城鎮居民的戶籍性質認定審查工作;衛生、物價、統計、食品藥品監督、信用社等部門依據各自職責，共同做好城鎮居民醫療保險的相關工作。

(四)狠抓督辦落實。 為確保城鎮居民醫療保險工作目標任務圓滿完成，縣政府決定，對鄉鎮人民政府和縣直相關部門實行目標責任考核。重點抓好學校和社區。教育部門要組織全縣各類學校(幼兒園)在校學生以學校(幼兒園)為單位整體參保，按戶籍性質分別參加城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療，必須確保在校學生100% 參保。各鄉鎮人民政府要按照確保參保率達到90% 以上的目標，與各社區居委會和勞動服務站(所)簽訂目標責任書，將目標任務層層分解落實到各社區居委會、勞動保障站(所)、村(組)。各鄉鎮人民政府和縣直相關部門都要制定工作方案，明確目標任務，明確工作責任，明確時間進度，并加強檢查督辦，保證各個環節的工作落到實處。要注意研究新情況、新問題，積極探索解決的辦法，不斷完善政策措施，為全面推進城鎮居民基本醫療保險制度打好基礎。縣政府辦公室要加大檢查督辦力度，定期通報工作進展情況。各鄉鎮人民政府和縣直相關部門要建立日報制度，在參保登記階段，每天下午4 ：00 前將本區域參保情況報縣勞動保障局，縣勞動保障局匯總后報縣政府辦公室。凡未按期完成任務的鄉鎮政府要向縣政府寫出書面情況說明，并制定整改落實方案，確保目標任務的全面實現。

同志們，全面貫徹落實醫藥衛生體制改革精神，扎實做好20xx年度城鎮居民基本醫療保險工作，任務艱巨，責任重大。我們要大膽探索，勇于實踐，扎實工作，圓滿完成任務。

城鄉居民醫療保險規章制度城鄉基本醫療衛生制度篇二

摘 要：城鄉居民大病醫療保險政策全面實施以來已取得了顯著的成效，但是還存在政策定位模式、政策模式多樣、基金運行不穩定、商業保險機構優勢未發揮和監管體制不健全問題。為此，針對這些問題提出了明確大病醫保的補充地位、建立穩定的籌資機制、優化與商保機構合作模式、健全監管體系的建議。

一、大病及大病醫療保險的概念界定

2.關于大病醫保的定義。城鄉居民大病醫療保險，是社會保險，它是人社部門和衛生部門為減輕居民罹患重大疾病時的醫療費用負擔、降低居民由于重大疾病而陷入經濟困境的風險而設立的一項制度安排，它以政府部門作為投保人向商業保險公司購買服務。大病醫保的責任主體是政府，目的是解決“因病致貧、因病返貧”問題[2]。

城鄉居民大病醫療保險運行模式包含籌資模式、補償模式、運營模式和監管模式四個方面，共同構成了完整的城鄉居民大病醫療保險制度。

（一）籌資模式

1.資金來源。城鄉居民大病醫療保險資金來源于基本醫療保險資金，不需要參保居民額外繳費。目前浙江省大病醫保需要參保人員個人繳費，其他地區全部依靠基本醫療保險資金。

2.城鄉居民大病醫療保險有兩種籌資模式，一種是按人頭籌資，依據參保人數劃撥資金，全國標準在每人40—75元不等。另一種是按比例籌資，以北京和上海為代表，按照基本醫療保險基金的2%和5%籌資。

（二）補償模式

1.關于起付線。城鄉居民大病醫療保險的起付線設置標準為當地上一年度居民可支配收入的50%，但是有部分地區低于這一標準。如北京市按照本市城鎮居民中20%低收入人群人均可支配收入確定起付線。

2.關于封頂線。目前，大病醫保的封頂線沒有一個明確的制定標準，一般在10萬—40萬元不等。也有地區有所不同，如浙江省大病醫保資金按起付線的10—15倍設定;河北省承德市，按照參保年限設置了不同的封頂線標準。目前全國各地區正在逐步取消大病醫保的封頂線。

3.關于補償標準。城鄉居民大病醫療保險的補償標準按照“分段支付”原則設定，醫療費用越高補償金額就越高;一般將醫療費用分為3個段次。但是，重慶市只有一檔統一按60%補償;山西省太原市等7個地級市在大病醫保資金達到封頂線后，對超出5萬元自費部分中符合大病醫保政策的費用給予50%的二次補償。

（三）運營模式

城鄉居民大病醫療保險由政府委托商業保險公司承辦。遵循“收支平衡、保本微利”原則，當商業保險機構承辦大病醫保業務時有超出合同約定的結余，需要返還資金;因政策變化而帶來虧損時，由基本醫療保險基金和商業保險公司共同承擔。

（四）監管模式

城鄉居民大病醫療保險的監管責任主體是政府。政府建立大病醫保制度考評體系，對制度的實施進行評估，督促商業保險公司提高服務質量、改進服務方式。衛生部門對醫院行為進行監管，防止多度醫療、掛床等現象的發生。

三、我國大病醫療保險存在的問題

（一）大病醫療保險制度定位不明確

大病醫保制度的定位影響后續政策的制定。目前有一種觀點認為大病醫保是基本醫療保險的補充，是補充保險;另一種觀點認為大病醫保是屬于基本醫療保險的。多數學者都認同前一觀點。

目前，對大病醫保的定位，在《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》中指出大病醫保應該是基本醫療保險的有益補充，但是目前大病醫保從基金、醫療目錄等方面都與基本醫療保險緊密連接，沒有起到補充的作用。

（二）基金運行不穩定

目前，缺乏獨立的籌資渠道是我國城鄉居民大病醫療保險制度面臨的主要問題。大病醫保基金全部來自于基本醫療保險資金的結余，結余不足的地區用基本醫保基金統籌支付，沒有獨立的籌資渠道。2019年《中國衛生健康統計年鑒》數據顯示，全國住院病人人均醫療費持續上升。隨著發病率的上升、基本醫療保險目錄擴大和合規醫療費用支出增多，會使基本醫保資金支出和大病醫保資金支出增多，既影響基本醫保基金的可持續性，也影響大病醫保基金的穩定性。

2020年政府工作報告中指出，繼續提高城鄉居民基本醫保和大病醫保保障水平，居民醫保人均財政補助標準增加30元，50%用于大病保險，相較于2019年大病醫保人均補助均增加15元。持續提高政府對大病醫保的補助，會使財政支出過高，政府負擔加重，也不是大病醫保可持續發展的長久政策。

（三）商業保險機構優勢未發揮

第一，政府與商業保險機構的責任未理清。政府在運行中應承擔購買和監督的責任，但是目前政府掌握著大病醫保運行中大部分執行權，負責籌資標準、起付線、封頂線等標準的制定。采用商業保險機構承辦大病醫保目的就是降低政府管理成本，發揮商業保險機構的專業人才優勢和精算優勢，但是由于政策標準都由政府制定，商業保險機構只是一個基層服務機構。

第二，缺乏信息共享平臺。姜學夫等研究發現，大病醫保制度運行缺乏國家級統一的信息平臺標準，而地方信息平臺建設的差異大，地方之間溝通困難;商業保險公司在參與大病醫保經辦過程中獲得數據有限[3]。目前還沒有政府、醫院和商業保險機構之間的共享信息平臺，政府要求信息系統由商業保險機構開發，并逐步與醫保局、醫院進行系統對接。但是商業保險公司職權和資金有限，也沒有統一的開發標準，信息系統對接困難，全國聯網更無從談起。例如，黑龍江省因為醫保保密原則，商業保險公司僅錄入了部分理賠人員信息，給理賠造成了許多麻煩。

（四）監管體制不健全

對城鄉居民大病醫療保險資金的監管分為對商業保險機構的監管和對大病醫保資金的監管。大病醫保委托商業保險機構進行管理，政府部門對商業保險機構進行監督。對大病醫保資金的監督要從醫院、患者兩方面入手。大病醫保運行過程中監管全部由政府負責，對商業保險機構、醫院和患者三方進行監管，行政成本高，也容易造成監管疏漏。

（一）明確大病醫保的補充地位

政策定位是大病醫保政策制定的前提條件。大病醫保應該作為基本醫保制度的補充，目前實踐中大病醫保制度過于依賴基本醫保制度，很難明確大病醫保的補充地位。

要明確大病醫保的補充地位，第一要完善《中華人民共和國社會保險法》對大病醫保的法律定位。第二要為大病醫保建立獨立的籌資渠道，這樣它才能與基本醫保分割。第三要合理擴充大病醫保目錄，如浙江省根據本省疾病發病率，綜合考慮大病醫保基金的可持續性，通過競爭性公開談判把大病治療過程中效果明顯、群眾需要、費用高昂的特殊藥品，納入大病醫保支付范圍。其他地區也可以根據當地疾病病譜，將相關藥品通過談判的方式納入大病醫保報銷范圍。

（二）建立長效穩定的籌資方式

第一，發動個人繳費。大病醫保資金主要有基本醫療保險資金和政府補助兩種來源，這樣大病醫保資金受基本醫療保險基金規模制約，也增加政府補助負擔。因此，可以發動個人籌資，如浙江省，建立了大病醫保統籌資金與個人籌資相結合的方式，并規定個人籌資不少于籌資總額的40%。其他各地區也可以發動參保個人對大病醫保繳費，增強基金穩定性。

第二，拓寬籌資渠道。充分發揮社會力量，比如，與醫藥企業簽訂贈藥協議，患者連續使用規定的藥品幾年以后繼續用藥免費;發動慈善組織的力量，為大病患者捐款等。

（三）優化與商業保險機構合作模式

第一，明確政府在大病醫保運行中的定位。政府要放寬權限，發揮商業保險機構精算優勢，讓商業保險機構參與到籌資、起付線等政策的制定，合理運用商業保險機構大數據。這樣才能發揮商業保險機構優勢，提高大病醫保政策效果。

第二，開發政府、醫院、保險公司三方關聯的信息平臺。信息共享是保障大病醫保制度透明度的關鍵。國家制定相關標準共享信息平臺標準，平臺內的信息內容有統一的標準才能做到信息系統有效銜接。信息系統內應包含參保人姓名、性別、身份證號等基本信息，也應包含使用大病醫保人群病歷、住院費用、基本醫保和大病醫保報銷比例等信息。以省政府為責任主體開發信息平臺，與醫保局、商業保險機構和醫院系統對接，并逐步進行全國聯網。

（四）健全多方位的監管體系

第一，針對保險機構。嚴格商業保險機構準入資質審核，對于資質不符的保險公司不予準入;規范商業保險公司招標機制;對承辦大病醫保的商業保險公司進行定期審查;發揮社會力量進行監督，嚴懲商業保險公司的違規行為。

第二，針對醫院。嚴厲打擊過度醫療現象，加強醫生思想道德素質建設，發動群眾力量對醫生行為進行監督。嚴懲材料費虛高、與病人套取醫療保險資金等行為。

第三、針對患者。提高患者科學就醫意識和思想道德素質，不小病大醫，嚴厲打擊騙保行為，將騙保行為納入全國征信系統;對大病醫保政策進行宣傳，增強患者對政策的理解;完善群眾監督投訴機制，利用群眾監督商業保險機構和醫生的行為。

參考文獻：

城鄉居民醫療保險規章制度城鄉基本醫療衛生制度篇三

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為了使同學們盡快適應保險保險，融入團隊。期望大家能夠做好三項準備：

一是期望大家做好思想上的準備。牢記：忠誠是無價之寶，忠誠企業，忠誠自己從事的事業。樹立正確的人生觀和價值觀，樹立良好的職業道德和敬業精神，做好職業規劃，把個人價值的實現和企業的發展結合起來。“千里之行，始于足下”。必須要走好每一步，不要輸在起跑線上。

二是期望大家做好艱苦奮斗的準備。只有吃得苦中苦，方為人上人。用“勞動光榮、快樂工作”來激勵自己，提倡“勇于吃苦、用心進取、樂于奉獻”的精神和勇于創新的意識，把自己的工作當作自己的事業來干，全身心投入到事業之中，才會取得巨大成功。

三是期望大家做好學習的準備。終身學習，永無止境。必須要把在校園里學習到的理論知識與實際工作相結合，在實踐中不斷總結與創新。

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最后，再次歡迎同學們的到來，并預祝大家在保險保險鋪架項目取得優異成績!

城鄉居民醫療保險規章制度城鄉基本醫療衛生制度篇四

【摘 要】 本文從城鄉居民基本醫保制度的滿意度現狀出發，選取河南省鄲城縣這一較典型地區作為調研地點展開調查，探究影響滿意度的因素。結果表明，制度認知程度、報銷程序及定點醫療機構人員服務態度對居民滿意度影響較為顯著。在此基礎上，我們提出了針對性的對策建議。

一、前言

城鄉居民基本醫療保險制度的實施旨在為農民提供基本的醫療保障，并逐步改善農村“因病致貧”、“因病返貧”的局面。自2017年1月1日起，河南省全面實施統一的城鄉居民基本醫療保險制度，全省醫保信息系統已按照統一的醫保制度與醫保政策順利完成升級轉換。該制度自實施以來，給農民帶來的益處不言而喻，但其中存在的問題也不容忽視。

因此，以河南省鄲城縣為例，調查研究城鄉一體化背景下城鄉居民基本醫療保險的滿意度，從參保居民的角度真實全面了解該制度為居民帶來的實際效益，客觀反映“城鄉醫保一體化”實施過程中居民的滿意度情況，具有一定的現實意義。

二、研究對象與內容

（一）研究對象

本次問卷調查在鄲城縣各鄉鎮選取了幾個村莊，調查對象為當地參保居民。本次調查采取隨機抽樣和偶遇抽樣的方式獲得樣本個體，設計結構問卷，從鄲城縣各鄉鎮共選取了9個行政村進行深入調查，共計發放問卷300份，回收問卷297份，回收率為99%。

（二）研究內容

包括調查對象的基本情況（性別、年齡、學歷水平、家庭月收入、健康狀況），對城鄉居民基本醫療保險制度的認知程度及各個方面的滿意度情況，發現制度實施過程中影響參保居民滿意度的問題，并提出針對性的對策與建議。

三、調查結果

（一）調查對象的基本情況

本次調查中，男性占57.6%，女性占42.4%，其中，年齡在30歲以上的占81.4%;學歷方面，小學及以下占33.3%，初中文化占34.0%，初中以上占32.7%，說明調查范圍內的城鄉居民學歷水平還是偏低的;從家庭月收入來看，5000元以下占比33.8%，5000-7000元占比34.8%，7000元以上占比較少，說明該地區整個家庭的月收入水平并不高，大部分居民要靠出賣勞動力來獲取收入，多數家庭呈現勞動力少、消費人口多的現象;從健康狀況來看，認為自己身體狀況很好的占42.4%，一般的占46.5%，較差或很差的占11.1%，說明該地區居民普遍認為自己身體是健康的，認為自己健康狀況較差的群體較小，且集中于高年齡層。

（二）醫療保障狀況

1.城鄉居民基本醫保基本實現全覆蓋。2020年度，該縣城鄉居民醫療保險個人繳費標準為每人250元，其最高實際支付金額為50萬元。目前，除城鄉低保人員、特困供養人員等個人參保費用由縣財政全額代繳外，當地各鄉鎮已基本實現全民投保的局面。

2.制度認知程度分布。調查結果顯示，當地居民對城鄉居民基本醫保制度的認知程度普遍偏低，60.61%的調查對象表示對該制度不是很了解，僅聽說過醫保相關信息，僅有3.03%的調查對象表示對該制度非常了解，21.21%的調查對象表示對該制度比較了解，說明當地醫保制度認知程度偏低;制度宣傳方面，58.59%的調查對象表示只有在繳費的時候對醫保制度做過宣傳，23.23%的調查對象表示對該制度宣傳情況不清楚，僅有12.12%的調查對象表示當地進行過很全面且具有持續性的的制度宣傳，說明當地制度宣傳水平有待提高，這也在一定程度上導致了參保居民對醫保制度的低認知度。

3.就醫情況分布。據調查，生病后一般會到私人診所或村衛生所就醫的居民占43.5%，選擇鄉級或縣級醫院的占48.5%，只有8.0%的居民表示會選擇市級及以上級別的醫院，說明農村地區的農民就診以當地的診所為主，只有當身體遭受嚴重疾病的情況下，才會選擇到大型醫院就診，這與當地居民經濟狀況和醫保制度的分級報銷比例有關。

醫療衛生費用支出方面，38.57%的居民表示其家庭每年醫療費用支出在500元以下，35.71%的居民表示其家庭每年醫療費用支出在500-1000元范圍內，21.43%的居民表示其家庭每年醫療費用支出在1000-3000元范圍內，只有4.29%家庭每年醫療費用支出在3000元以上，這部分家庭中通常有長期患病或患大病者，參與城鄉居民基本醫療保險的意愿較強，對該制度的評價也相對較高。

1.報銷比例。調查數據顯示，對于報銷比例，有19.8%的居民表示不滿意，45.7%的居民表示一般，只有34.6%的居民表示滿意，說明大多數人認為報銷比例仍有待提高。在報銷比例未達到參保人員預期的情況下，其對城鄉居民基本醫保的支持熱度會有降低的可能。對于那些不滿意報銷比例的參保者而言，他們認為較低的報銷比例仍然無法有效減輕他們的醫療負擔。

2.報銷程序。調查數據顯示，報銷程序越復雜，滿意度越低。只有29.1%的居民對現行的基本醫保報銷程序表示滿意，這部分群體主要特征是對醫保制度了解程度較高或曾從醫保制度中受益，50.0%的居民持中立態度。大部分居民僅在需要使用醫保時才被動了解具體報銷過程，且對于醫藥費中哪些部分可報銷，哪些部分不能報銷，也沒有清楚的認識，不利于城鄉居民基本醫保制度滿意度的提升。

3.醫務人員服務態度。對于醫保人員的服務態度和工作效率，36.4%的居民表示滿意，42.0%的居民認為他們的服務態度一般，21.6%的居民表示不滿意，造成這種情況的原因可能是醫生對患者關心不夠、服務態度差、存在亂檢查、亂收費現象等，這些都會導致居民對基本醫保的滿意度下降。

4.總體滿意程度。調查結果顯示，參保者對城鄉居民基本醫療保險總體非常滿意的占6.1%，滿意的占33.3%，一般的占55.6%，不滿意的占3.0%，非常不滿意的占2.0%，說明該制度的總體評價相對較高，用事實證明了該制度存在的必要性。

四、對策建議

（一）重視宣傳工作，強化制度認知

重視宣傳工作，提高城鄉居民對基本醫保的認知程度，幫助農民建立風險意識。除了宣傳單之外，建議政府可以有效利用社區宣傳櫥窗、廣播電視、微信等對制度進行宣傳，也可設立專門的24小時服務熱線，配有專門人員看護，幫助解決醫保相關問題。

（二）簡化報銷程序，實行集中辦理

簡化報銷手續，機構辦理權限逐步下放，以實現農戶不出村就能辦理報銷手續;實行集中辦理，省略不必要的程序，降低農民的報銷成本，減少資源的浪費，讓更多的農村居民選擇就近就醫，努力實現各方面效用最大化。

（三）優化醫療服務水平，改善居民就醫條件

政府應注重農村醫療衛生服務體系的建設，加大財政資金的投入力度，加強農村醫療衛生基礎設施建設，同時應注重對定點結構醫務人員的培訓，加強專業醫療人員與基層醫療機構人員的協作，努力提升農村醫務人員的專業水平，以滿足農民日益增長的多層次醫療需求。

（四）強化監督管理，明確責任劃分。

針對城鄉居民基本醫保制度的一些具體實施制定相關法律法規，規范報銷制度，讓該制度不僅在“量”上更在“質”上健康發展。

【參考文獻】

城鄉居民醫療保險規章制度城鄉基本醫療衛生制度篇五

今天，我們召開城鄉居民醫療保險的籌資工作會議，標志著20xx年城鄉居民醫保參保繳費工作正式啟動。根據會議安排，我就今年以來全縣城鄉居民醫保的工作情況作個簡要通報，并對20xx年我縣城鄉居民醫保的籌資工作講點意見。等會，童縣長還將作重要講話，請大家認真抓好落實。

(一)參保與基金運行情況：20xx年全縣城鄉居民醫保參保人數60.55萬人，參保率為96%，共籌集個人繳費資金5450萬元;截止目前，共爭取上級醫保補貼資金15391.68萬元，其中：中央12873萬元、省級2200萬元、市級318.68萬元，縣本級財政配套1389.4萬元。全縣城鄉居民醫保統籌基金補償支出13555.39萬元，占可用基金的68.67%，其中住院補助支付12596.31萬元，門診補助支付745.76萬元，其他補助支付13.32萬元。今年以來城鄉居民醫保統籌基金補助56.72萬人次，其中住院補助55809人次，住院受益面為10.74%，參保居民住院次均補助2257元，較上年度增加360元，增長率為22.78%。平產住院1902人，基金支付178.15萬元，狗蛇咬傷3076人次，基金支付32.17萬元，新生兒疾病篩查、新生兒聽力篩查、產前篩查、血吸蟲普查、婚前體檢等基金支付213.32萬元，門診補償49.74萬人次，基金支付745.76萬元。

(二)城鄉居民大病保險情況：今年4月份，我縣啟動了城鄉居民大病保險，至9月底，共補助大病患者302人次，補助金額為330萬元，其中最高個人補助10.85萬元。預計今年底大病補助金額可達1000萬元。

(三)醫療監管情況：從今年開始，我局組建了專門的醫保監管隊伍，重點對定點醫療機構、協議零售藥店進行日常檢查，并對違規情況進行通報處理，收到明顯效果。到目前，共檢查處理各類違規行為1400多例，挽回將流失的醫保基金420余萬元。通過加強對定點醫療機構的監管，縣內各級醫院住院人數和補助費用同比明顯下降。今年1-9月，全縣縣內醫院住院人數42167人次，同比下降21.01%，補助金額6591萬元，同比下降15.76%。其中鄉級醫院住院人數下降29.94%，補助金額下降40.76%;民營醫院住院人數下降29.63%，補助金額下降32.15%;縣級醫院住院人數也下降了11.84%。

(四)醫保付費總額控制情況：今年以來，我局根據政府常務會議精神，對18家鄉鎮定點衛生院和7家民營醫院的年度醫保總額付費標準在20xx至20xx年醫保付費額度的基礎上分別下浮10%和30%，以達到有效控制定點醫療機構醫療費用不合理增長的目的。預計到年底，全縣鄉鎮定點醫院醫保付費總額可控制在1700萬元以內，民營醫院醫保付費總額可控制在1300萬元以內，分別比20xx年減少600萬元和400萬元。

(五)籌資工作情況：回顧20xx年城鄉居民醫保的籌資工作，總的情況很好。大部分鄉鎮在縣里的籌資會后及時部署，認真組織，采取多項措施，任務完成得既好又快，全縣參保人數能夠達到60.55萬人，這是全體同志共同努力的結果。當然，在參保繳費的過程中也存在一些不足。一是部分村干部對城鄉居民醫保的認識不高。認為醫保籌資只是人社部門的工作，因而有的干部在群眾中的宣傳沒有到位，沒有做到應保盡保，國家的惠民政策沒有很好落實。二是有的干部對醫保政策理解不清楚。沒有認真學習宣傳資料，對參保繳費程序不了解，對群眾提出的問題不能很好的解釋等等，使有些群眾對參保不信任、不接受。三是部分村的籌資款項上解不及時，鄉鎮數據難統計，同時也留下了資金安全隱患。四是參保對象的信息錄入不及時不準確。在資金籌集時，由于人口基數大，工作量重，時間緊，部分基層工作人員在采集參保人員信息和登記錄入數據時經常出現錯誤、項目不齊、信息與實際情況不符，導致群眾不滿等等。上述問題直接關系到我縣城鄉居民醫保參保任務的完成，更影響到群眾對醫保政策的信任，對政府工作的評價與信賴，我們今年在開展籌資工作時要高度重視，努力克服這些不足。

二、20xx年參保繳費工作的主要安排

(一)繳費標準及目標任務：20xx年城鄉居民醫保的個人繳費標準為每人120元，以戶為單位參保;全縣的目標任務為61萬人，參保率必須達到轄區內城鄉居民總數的95%以上。

(二)參保待遇的安排：20xx年城鄉居民醫保的待遇主要有三個方面。一是基本醫療的報銷標準仍按20xx年的執行，一個年度內合規醫療費用的最高報銷額可達15萬元。二是繼續安排30元個人門診費，在個人自愿的前提下，30元門診費可列抵30元參保費(即可只交90元參保費)。三是大病保險的待遇暫與20xx年的一致，即一個年度內的合規醫療費，在基本醫療報銷之后還可最高報20萬元;是意外傷害的，可報3萬元。目前，市里正在組織調研，20xx年可能還會將大病保險的待遇提高。

(三)籌資工作經費安排：今年籌資工作要在12月31日之前全部完成。工作經費依舊按人均0.6元的標準安排至各鄉鎮，并獎勵籌資進度快的前五名鄉鎮(依次為3萬、2.5萬、2萬、1.5萬、1萬，共計10萬元)，獎勵的名次以20xx年12月20日統計上報(銀行到帳)的數據為確定依據。

(四)具體工作要求：

1、抓好宣傳發動。各鄉鎮要通過人社服務中心做好籌資工作人員的業務培訓;重點是做好繳費標準提高政策的解釋，宣傳好醫療保險的好處，觸及群眾密切關注的利益點，調動群眾的參保積極性;工作人員登門入戶宣傳時，一定要耐心細心真心，在籌資中堅持政府引導、群眾自愿的原則，提高群眾的認識，取得群眾的信任，贏得群眾的支持。

2、全面摸清情況。凡戶籍在本縣的城鄉居民，以及戶籍未在本縣但長期居住在本縣的務工、經商、工作、學習的城鄉居民，以戶為單位參保，做到鄉鎮不漏村、村不漏戶、戶不漏人。各鄉鎮人社服務中心、社區負責勞動保障的工作人員要想辦法摸清本轄區內的居民底子，充分發揮各村組協管員(村組干部)的作用，做好信息臺帳，為籌資工作的開展夯實基礎。

3、規范辦事程序。在籌資過程中，工作人員要對照參保對象的戶口簿、身份證、醫療證(卡)等進行信息的登記，做到項目齊全，確保不漏、不錯、不重復，內容真實準確;同時要做到邊收費、邊登記、邊開票，做到居民參保人數、征繳金額、收費票據完全一致，開票時務必將家庭參保人員姓名全部寫在發票上，以便于信息核對。

4、及時上解資金。為確保基金安全，各鄉鎮須及時上解征繳的參保資金，并注明鄉鎮，以便查詢和考核進度。各鄉鎮人社服務中心每周一和周四上午10點前向縣人社局醫療工傷保險股報一次參保進度數據，以便及時向縣委、縣政府及市人社局匯報。(聯系電話：)。

同志們，城鄉居民基本醫療保險制度是一件惠及人民群眾的好事實事，希望全體與會人員本著對群眾負責的態度，切實做好20xx年城鄉居民醫保的籌資工作，確保目標任務的全面完成。