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醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表篇一

申請(qǐng)時(shí)間：年月日 戶(hù)主

姓名 身份 證號(hào) 戶(hù) 籍

患者照片

家庭住址對(duì)象

類(lèi)別

患者 性年與戶(hù)主參合或 診治

姓名 別 齡 關(guān)系 參保 醫(yī)院 住院起 累累計(jì) 計(jì)救助病種 止時(shí)間 次數(shù) 救助金額 聯(lián)系電話(huà)住

院

醫(yī)

療

費(fèi)

用

情

況 參加城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療 按醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷(xiāo) 的費(fèi)用 個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用 按新農(nóng)合規(guī)定報(bào) 銷(xiāo)的費(fèi)用 個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用

根據(jù)寶市民發(fā)（2008）111號(hào)文件精神，經(jīng)年月日聯(lián)席會(huì)議研究決定，同意給予同志社會(huì)醫(yī)療救助（大寫(xiě)）縣社元整（￥元）。

會(huì)醫(yī)

療救

助領(lǐng)

導(dǎo)小

組審

批意

見(jiàn)經(jīng)辦人：審核人：審批人：

醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表篇二

關(guān)于要求社會(huì)醫(yī)療救助的申請(qǐng)報(bào)告

縣民政局：

本人姓名，年齡77歲，系

鎮(zhèn)

村村民，從事務(wù)農(nóng)。今年

月

日突發(fā)重病，入住溫一醫(yī)，診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等，經(jīng)過(guò)手術(shù)等治療后病情基本穩(wěn)定，于2015年

月

日出院，現(xiàn)處于康復(fù)期間，本次治療醫(yī)藥費(fèi)總額為

元，扣減補(bǔ)償

元，尚缺自負(fù)醫(yī)療費(fèi)

元。由于本人年事已高，體弱多病無(wú)其他經(jīng)濟(jì)收入，并且兒子從事務(wù)農(nóng)，經(jīng)濟(jì)收入薄弱，難承擔(dān)支付巨額醫(yī)療費(fèi)，現(xiàn)呈報(bào)告，要求貴局給予社會(huì)醫(yī)療救助為感！

申請(qǐng)人：

2015年

月

日

醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表篇三

篇一：醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū) 醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)

大方縣民政局：

我是大方縣高店鄉(xiāng)大山村關(guān)門(mén)山組村民張能信，男，漢族，現(xiàn)年39歲。我夫妻倆共生育一男一女，男孩，張凱，1995年7月16日生。2009年5月，因被一輛摩托車(chē)撞傷以致留下后遺癥，于2010年6月發(fā)現(xiàn)癲癇癥狀，每星期發(fā)作3—4次，多次在本縣多家醫(yī)院治療均不見(jiàn)效果，白白花費(fèi)上萬(wàn)元的醫(yī)藥費(fèi)，眼看孩子的病情一天天加重，一家人只好想方設(shè)法，到處借錢(qián)求醫(yī)，后來(lái)打聽(tīng)到福建省漳州市蘭光醫(yī)院擅長(zhǎng)醫(yī)治此類(lèi)疾病，我于2011年3月份把孩子送到該醫(yī)院就診，經(jīng)各方面的檢查化驗(yàn)，確診為癲癇病。在漳州市蘭光醫(yī)院治療將近一星期后，于4月4日分別在孩子頭部左右兩處作了手術(shù)，光醫(yī)療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)就花去8835.8元（其中手術(shù)費(fèi)3600元）。為此我家現(xiàn)在還欠著將近3萬(wàn)元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒(méi)有其他的收入，3萬(wàn)元的債務(wù)不是一個(gè)小數(shù)字，因此特向縣民政部門(mén)提出申請(qǐng)，希望縣民政部門(mén)能夠考慮到我家的實(shí)際情況，能給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金為盼！此致 敬禮！

申請(qǐng)人：張能信

2011年4月19日篇二：申請(qǐng)醫(yī)療救助的報(bào)告 申請(qǐng)醫(yī)療救助的報(bào)告

臨桂縣民政局：

我是xx鄉(xiāng)xx村委xx村村民xxx，今年45歲，家庭人口4人。我于2014年7月14日因“反復(fù)腰背部疼痛”到桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(臨桂)治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為“1.腰椎管狹窄；2.腰椎間盤(pán)突出癥。經(jīng)住院治療20天后出院，此次住院治療共用去費(fèi)用23739.15元，新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)14230.18元，起付額200元，自費(fèi)額3210.32元。符合救助額6098元。因本人身體不好，勞動(dòng)能力差；妻子也是體弱多病；家里就靠?jī)鹤右蝗嗽诩覄?wù)農(nóng)維持生活，家庭收入微薄，生活非常困難，現(xiàn)特向民政部門(mén)申請(qǐng)醫(yī)療救助，望予以批準(zhǔn)為盼。此致 敬禮

申請(qǐng)人：

2014年9月2日篇三：民政局醫(yī)療及救助申請(qǐng)書(shū) 醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū) xx縣民政局：

我叫xxx，女，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)年47歲，家住xx縣xx鎮(zhèn)xx村，家庭其他成員4人。我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫(yī)院多次治療無(wú)效，2012年5月下旬急性發(fā)作，在西安武警醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤手術(shù)，先后將近花去醫(yī)療費(fèi)5600多元，親人陪護(hù)住宿、生活花費(fèi)1000多元，結(jié)果手術(shù)費(fèi)用超出農(nóng)村合療報(bào)銷(xiāo)范圍，沒(méi)能報(bào)銷(xiāo)。手術(shù)后我體弱多病，生活所迫致勞累過(guò)度，引發(fā)先天性眼球震顫病癥，誘發(fā)雙眼白內(nèi)障，雙眼接近失明，痛苦萬(wàn)分，萬(wàn)般無(wú)奈之下，只好前往西京醫(yī)院救治。手術(shù)分兩次進(jìn)行：第一次手術(shù)是2012年6月18日，手術(shù)費(fèi)用7500多元；第二次手術(shù)是7月3日，手術(shù)費(fèi)用6900多元。

短短三個(gè)月就做了三次手術(shù)，三次手術(shù)花費(fèi)近25000多元，農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅報(bào)銷(xiāo)2000多元，目前還在不斷服藥治療。

因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入極低，生活非常困難，手術(shù)醫(yī)藥費(fèi)用是從親戚朋友處籌借來(lái)的，此次花費(fèi)猶如雪上加霜，我們家無(wú)力承擔(dān)償還巨大的的醫(yī)治費(fèi)用，因此我不得不向xx縣民政局申請(qǐng)醫(yī)療救助。望被救助為謝！此致 2012 敬禮 申請(qǐng)人：xxx 年8月16日