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反詐騙工作職責 反欺詐崗位發展方向篇一

一、超市欺詐的幾種行為

（一）、利用假煙、假酒騙專柜的同類商品：

作案人一般2-3人，一個人假裝顧客購買高檔次煙酒并要求員工把所選購的煙酒放在柜臺上或按他的要求用塑料袋包起，反正提出各種要求讓員工離開，如無法下手，另一人就上前提出買某種商品支走員工，待現場無員工時，這伙人會用事先準備好的假煙假酒進行調包，待員工轉身時，他們又以錢不夠或需要商量一下馬上離開，有的甚至還交待員工暫不要動已選購好的商品，他們馬上會回來，員工信以為真（因為商品放在柜臺上原封不動），也許等下班對商品進行清理時才發現上當受騙。

（二）、扮成有錢人，政府職能部門工作人員詐騙商品：

這些人穿著講究，直接找超市工作人員要求購買大批商品，并要求工作人員將他們需求的商品搬至收銀臺外，有的承諾在收銀臺驗完貨后付款，有的則答應到單位后付款。待貨搬到出口時，他們又以需要其他商品為由，想盡一切辦法支走現場工作人員，等現場無人看守時，馬上提上貴重商品溜之大吉（如：煙酒，化妝品，營養品）

（三）、利用買貴重商品付款時抽取現金：

這些人一般購買貴重商品（如珠寶，煙酒，因為這些商品涉及金額大），待付完款等收銀員清點完準備放入收銀柜時，又以現金不對為由要求重新清點,待收銀員把錢交結他之后,他會當著收銀員的面清點,趁機將一部分現金抽取,(一般人很難看出)數完之后又馬上交給收銀員,收銀員也許認為時間很短,且顧客沒有動用現金,就毫不防備地重新放入收銀柜,這樣作案人只花了一小部分錢買走了貴重商品。

二、各種欺詐的預防措施

（一）、欺詐事件有兩個共同特點:

1.作案時一般為專柜的貴重商品

2.作案場所為單獨收銀的柜臺

他們利用了超市工作人員極力想辦法增加銷售的善意想法，無防備地滿足顧客提出的各種要求而導致了案件的發生。作為店面領導和防損課，首先要加強對這些重點部分員工的培訓，同時要對大量現金的交易過程進行全程跟蹤，當然現場的員工要提高警惕按照以下方法預防。

（二）、預防欺詐的基本方法：

（1）、在對方沒將現金付給你之前，不要將商品不加看管地放在柜臺上或交給顧客。

（2）、在商品沒入柜臺前，不要接待另一顧客。除非現場還有員工協助。

（3）、不要一昧地滿足顧客提出的要求，特別是這些要求有明顯的支走你的意思。這時你可以通知同事給予幫助

（4）、當顧客不要商品退回時，你要打開商品進行檢查，除非顧客沒接觸到商品。

（5）、當顧客要求重數現金時，你必需通知你的同事到場作證。現金拿回來時你必需要求他在場，放入現金柜之前重新清點一遍。

（6）、當你同時面對幾個顧客，最好不要把貴重商品放在柜臺上，放在柜臺上后你必需高度警惕，不要受其他人干擾。

（7）、當接待的顧客當中攜帶有背包、塑料包裹時，要特別留意。

三、

當發生欺詐事件后：

（1）、必需向當地派出所報案，當事人要向公安機關如實反映作案人的體貌特征及作案工具及經過。

（2）、通知保險公司到現場以便事后索賠。

（3）、相關責任人的處理通報。

反詐騙工作職責 反欺詐崗位發展方向篇二

反欺詐風險提示

尊敬的客戶：

近期，針對市場上存在不法人員申請分期付款業務進行非法套現現象，深圳前海達飛金融服務有限公司(達飛)在此提醒您，為了維護您的自身信息安全，請拒絕參與套現與詐騙行為，套現是違法行為，一經發現必將追究法律責任。

如你辦理達飛分期付款業務時遇到他人承諾或自稱：

一、成功辦理后無需還款，他們幫忙還款或少還款

二、身份證丟失或未成年讓你幫忙辦理，給你現金作為報酬

三、幫忙沖公司銷售業績，給你現金作為報酬

四、聲稱辦理分期后可以回收手機，給你現金

如遇到以上情況時，你可能已被別人欺騙，請立即停止辦理分期，并向我司工作人員反映，并及時報警。

在此鄭重提醒，請務必使用您本人的真實身份及真實客戶資料申請分期付款，如發現提供虛假資料，我司將立即報警。如您的申請獲得批準，請按合同約定嚴格履行還款義務。如有問題請聯系達飛員工及合作商戶洽談，或撥打達飛金融客戶服務熱線：4008-0755-46。

本人已熟讀以上貴公司的“反欺詐風險提示”并知曉其全部附屬內容，本人如有以上情節造成貴公司經濟損失的，愿意承擔一切法律責任。

客戶簽字（手印）：

簽署日期：

反詐騙工作職責 反欺詐崗位發展方向篇三

如何在保險業中主動反欺詐？

2011-07-25 16:37:15 來源: 福布斯中文網(上海)轉發到微博(0)

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在保險行業,“欺詐”是一個令人恨之入骨，卻又常常無可奈何的現象。據美國反欺詐聯盟的估算，2006年美國由于保險欺詐造成的損失達到800億美元。中國雖然鮮有此類統計，但有業內專家指出，我國保險欺詐金額占賠付總金額的比例，要比全球平均水平更高。數年來保監會一直重拳治理這一行業頑疾，今年以來還多次表示將會出臺反保險欺詐制度；各大保險公司也都使出全身解數防范欺詐。但是，道高一尺魔高一丈，面對發生越來越頻繁、手段越來越高明的保險欺詐，有沒有足夠先進的招數來抵御？

反欺詐，不要得不償失

反欺詐是一項非常復雜的工作，如果掌握的不好，有可能造成在成本上、效率上和效果上得不償失的現象。在反欺詐的理賠管理過程中，有三方面的因素需要去平衡：

第一是賠款本身。賠款是理賠中最大的一筆支出，在這部分支出中要盡量減少欺詐和滲漏。但是，如果保險公司沒有經過充分調查就拒賠，會導致客戶滿意度降低；但是如果對每一筆賠款都有過度調查，則又會導致工作效率下降；

第二是理賠成本。從企業經營的角度考慮，要盡量減少非必要的成本，但是如果過于關注產能或者單筆理賠成本的減少，理賠速度會上升，但是可能會存在過度賠付；而且如果工作人員的專業化程度不高，工作量和專業化程度之間的平衡就會打破；

第三是客戶服務。所有的客戶都不愿意自己的賠付要求被質疑，這就需要保險公司很好地去平衡客戶滿意度和案件調查之間的尺度；另外人員冗余、專業化程度不夠，以及工作人員在理賠過程中不恰當的管理、審核和操作，都會損害客戶服務的水平。

目前，各家保險公司采取的反欺詐的措施與手段，很多效果不盡理想，原因就在于：保險公司不可能對每個案例、每個環節都進行調查；理賠員和審核、調查員職責是分開的，理賠人員重視的是快速結案，而不是識別欺詐；對于理賠員及時培訓并產生報表是非常困難的；勘查的資源調度效率很低，沒有系統的方法去優先關注可以減少更多損失的案子，沒有統一標準的方法去甄別欺詐，而且不同的方法需要的技術和數據不一樣。總體來講，缺乏先進的、高效的甄別能力去識別最可疑的理賠行為，缺乏數據支撐的手段和系統去支持它的反欺詐業務流程，導致大量的工作資源投入浪費在沒有目標的調查中去。

臨渴掘井，不如防患未然 傳統上大多數有欺詐可能性案件的發現是經過了整個業務流程，從報案、查勘、定損、談判、核賠到追償殘值，很多時候是整個流程都快走完了才發現需要去做調查。這就導致就算欺詐被發現也是事后的，而且是在賠款支付以后，這就意味著要付出額外的成本去追回欺詐款。如果能夠采取主動的反欺詐調查，就是在成千上萬的理賠案件里面，通過一些模式分析首先發現存在高風險的欺詐案件，在這些案件進入平常的處理流程之前，將它們引入特別的處理程序，提前啟動調查流程，這樣就可以在相當程度上降低保險公司的成本，而且因為避免了事后追償或者當時質疑，客戶滿意度也會提升。

國內一家領先的保險公司就正在進行這樣的實踐，將反欺詐的調查手段盡量提前。該公司把反欺詐的過程分成發現、處理到防止三個環節。在發現環節要有手段，針對每一個特定類型的風險都要進行甄別，并且對風險因子進行量化；處理環節要根據發現的風險采取多方的處理措施，不同類型的風險要用不同類型的措施去應對，減少由于欺詐所產生的支出；防止環節要了解跨整個企業環節的風險而不是某個業務環節的風險，采取主動的、預測性的風險管理手段，持續監控和了解逐漸凸現的可能風險。

該解決方案的特點是通過技術手段對海量的非正常客戶理賠數據進行分析，充分利用行為建模（behavior modeling）的方法來甄別潛在的滲漏和欺詐，即：通過一些專有的數據分析和數據模型手段去幫保險公司厘定一些標準。

什么樣的行為是具有高風險的行為模式？這些行為模式是用什么樣的數據維度來衡量和發現的？哪些人群最有可能采取這樣的行為？為了找到目標人群，需要用什么樣的數據去捕獲？在獲得行為模式識別和可能客戶對象識別的結果后，來分析和預測到底哪些案件應該控制風險，哪些案件應該降低成本支出，把有限的保險公司的理賠資源投入和精力放到最有可能發生欺詐和滲漏的案件上去。

解決方案分三個階段來實現：

理賠檔案分析：通過對已經發生的典型欺詐案件做分析，找出欺詐的來源和根本原因。這是一個定性分析階段，基于保險公司的核心業務系統 理賠檔案的管理系統中掌握的大量理賠檔案中現有的數據，進行總體的分析和評估，

總結

行為建模：從理賠檔案分析出的類型和數據維度基礎上，利用行為建模的方法發現欺詐的規則和模型，隨后進行批量的數據預測，并對結果進行分析。這是一個半自動化的階段，既有手工工作，也利用一些數據分析和數據挖掘的工具，比如ibm業界領先的spss統計分析軟件等對所有的資料進行定量、定性分析，確定哪些資料對于判定欺詐風險有作用。持續優化和改進：把發現的規則和模型引入到理賠系統和業務流程中，進行自動化的持續優化和改進。這是一個自動化的階段，可以利用ibm ilog等優化軟件和工具，把行為模型的結果，如什么樣的人群、什么樣的行為、在什么樣的時間點發生欺詐的可能性是百分之多少這樣的規則，應用到理賠、核賠、業務分析建模、管理人員績效報表這四個理賠過程中的主要業務流程里面去，并且固化成為業務流程的一部分。

實施了該案例之后，保險公司看到了一些非常直觀的收獲：

更加有效和策略性地指導新員工的工作。保險行業靠的是人，資歷較淺的理賠員或調查員剛加入公司時因為經驗不足，非常可能誤判案件。傳統的做法都是師傅手把手傳幫帶一段時間，這就產生了很高的成本。

統一審核標準。過去每個理賠員由于資歷、專業領域、過去經驗的差異，對于同樣的案件做出來的判斷很可能不一樣；而且由于交給調查員的案子非常非常多，調查員的效率也非常低。有了bao解決方案，可以相對統一審核標準，同時可以過濾掉一些沒有必要調查的案件。

在當今的商業世界中，傳統的商業智能技術（bi）已經不能滿足領先企業的需求，怎樣利用智能技術和工具，結合業務的應用點，深刻洞察現在業務的問題，并提出解決方法應用在企業業務流程中，提高業務流程的效率和準確率，就成為企業決勝未來的核心和關鍵。最為關鍵的是將分析和洞察應用和固化到企業的流程中去，并在實際業務中根據業務的變化、競爭對手的變化、數據的變化和客戶的變化而持續優化設計出的模型，讓企業的業務更加流暢地運轉。

為防范經營風險，提高理賠管理水平，提升理賠效益，日前，人保財險桐鄉支公司根據上級公司要求，細致部署，積極開展反欺詐反騙賠工作，擠壓理賠水份，維護公司利益。

一是思想重視，行動落實。支公司總經理室、桐鄉理賠分中心主任、展業團隊、理賠人員共同聯動，明確責任部門和具體工作人員，積極推進理賠反欺詐專項工作

二是周密部署，內外聯手。第一是，繼續與交警部門聯系，提高聯合打擊能力，從事故第一現場查勘開始，做好諸如酒后駕車、無證駕車、假現場等理賠欺詐現象的防范，從源頭遏止虛假案件的發生；第二是，要求合作修理廠發揮帶頭作用，誠信經營，及時向保險公司反饋騙保信息；第三是，暢通舉報渠道，加強內外協作；第四是，加大宣傳力度，強化信息技術建設等。

三是明確要求，突出重點。在開展保險反欺詐工作中，把提高現場查勘質量作為提升保險反欺詐能力的首要環節和重中之重，對所有車險單方事故實行24小時現場查勘制度；對涉及敏感出險時間的案件查勘員要對駕駛員進行筆錄；對跡象可疑的案件及時聯合交警部門開展調查取證；對已報交警但是離開現場的案件進行復查現場，確保漏洞的堵塞。

四是建立臺帳，及時反饋。一要落實專職人員建立完善的臺帳，及時收集整理反欺詐工作案例以及統計數據，并上報上級公司，同時匯總各類有效措施并固化為長期工作舉措；二要在強化外控手段的同時加強內部管理，將理賠人員的理賠反欺詐業績與薪酬掛鉤，充分利用獎勵政策調動理賠人員的積極性，強化責任心，進一步增強車險理賠反欺詐意識，提高自覺性。

反詐騙工作職責 反欺詐崗位發展方向篇四

社會保險反欺詐

摘要

社會保險反欺詐立法已經越來越緊迫。本文借鑒國外社會保險反欺詐立法和執法的經驗，根據我國民法、合同法、稅法中相關反欺詐的內容，明確未來社會保險反欺詐立法的原則及社會保險反欺詐機構的職責權限，并對社會保險欺詐行為進行明確定義，一些地方性法規中的社會保險反欺詐舉報與獎勵機制對全國性的立法提供了很好的參照。最后是社會保險欺詐的法律責任及結論：通過部門規章的形式先行立法，將來提升反欺詐立法的位階。

一、社會保險反欺詐立法的必要性和緊迫性

隨著社會保險工作的深入開展，社會保險基金的征繳、運營、管理、支付業務越來越繁重，涉及金額也越來越大。由于社會保險基金涉及的環節多、鏈條長，風險點自然增多。某些企業和個人利用當前社會保險業務中容易忽視的環節甚至漏洞，實施欺詐行為，給社保資金帶來不必要的損失，如果不積極采取應對措施，將在一定程度上影響社會保障功能的積極發揮。在我們前期對15個省市的社保基金專項立法調研中發現，所有省份都不同程度地存在著社會保險欺詐行為，涉及從征繳到支付的各個環節。例如在征繳環節，參保單位有故意隱瞞繳費基數、繳費起始時間和漏報人數、篡

改職工身份的現象，或者故意瞞報基數使補繳金額達不到實際應補繳額；在支付環節中，存在著冒領和騙取保險金現象。如有的退休人員死亡后還繼續領取退休金，醫療保險基金被冒領、串通報銷的則更多。針對近年來社會保險領域及各業務環節存在的各種欺詐行為,尤其是在各項社會保險費的征繳、發放環節,國務院、原勞動和社會保障部頒布了《社會保險費征繳暫行條例》、《社會保險費征繳監督檢查辦法》、《社會保險稽核辦法》等一系列行政法規和部門規章,加大社會保險基金監督力度,在社會保險反欺詐方面做了些有益的探索,但在實際稽核工作中，反欺詐工作的難點主要體現在以下幾個方面：

首先是法律法規不健全，社會保險反欺詐力度受限。近年來雖出臺了一些關于社會保險費征繳、監管的部門法規，但社會保險反欺詐缺乏系統的法律依據，對社會保險領域新出現的涉及欺詐、冒領等問題難以用法律來解決。雖然可以借鑒刑法中的“詐騙罪”和民法通則、合同法中關于合同欺詐的相關法律，但均存在針對性不強的問題。

其次是各項社會保險監管的不統一。反欺詐是社會保險基金監管的重要內容,由于各項社會保險費仍未實現集中管理，社會保險基金監管體系難以理順，對社會保險費征繳、支付環節的反欺詐由各經辦機構代辦，而在實際工作中的社會保險欺詐行為往往是內外勾結的，沒有經辦機構內部一些

人做內應或提供便利，外部欺詐很難得逞。對于基金管理、運營環節的反欺詐行為，應當由專門的社會保險基金監督管理機構來行使，使經辦和監督之間有“防火墻”隔離。

第三是內部控制機制不夠完善,防范社會保險欺詐行為的能力有限。建立內部控制是社會保險經辦機構的一種自律行為,完善的內部控制制度是社會保險監管工作的重要組成部分,是規范社會保險經辦和運營行為、有效防范各類風險的關鍵。重視社會保險基礎工作的經辦機構已著手制定本險種的內控制度,但并不是所有的經辦機構都能意識到內控制度的重要性。由于內控機制不健全，社保經辦機構內部人員和外部人員勾結騙取社保基金的案例時有發生，使得查處難度加大。

第四受編制、經費制約，欺詐行為查處不力。由于中國社會貧困人口數量較大，欺詐冒領者很多是貧困居民，企業和社會對這些人多持同情態度，司法機構多不配合是反欺詐的外在掣肘因素，實際上鼓勵了欺詐行為的蔓延。這些問題的解決需要加快社會保險反欺詐立法的進程，本課題因而具有很強的緊迫性和必要性。

二、國外社會保險反欺詐的立法和執法借鑒

和我國一樣，社會保險欺詐是當今世界普遍存在的問題。我們可以借鑒英國和美國的立法，以及澳大利亞的執法體系。英國政府對社會保險欺詐行為在法律上有明確界定。

英國政府控制社會保險欺詐行為，采取預防、確認、反欺詐的措施來解決這一難題。首先，認真分析社會保險制度中哪些險種存在欺詐的風險，誰能夠實施欺詐行為，梳理出欺詐種類、機會、動機、方式等，在此基礎上，英國政府頒布了一系列的反欺詐法律，如《2001年社會保障欺詐法》（social securityfraud act 2001），以及《1998年公共利益披露法》（public interest disclosure act1998）。

在英國的社會保障欺詐法第四章第二條中規定：如果社會保障受益人存在影響其社會保障福利、津貼的權利資格變更的情況，而他明知這種變更會影響其獲得福利、支付或其他補貼的權利資格，他仍然以欺詐手段未及時以法定方式向法定主體通報情況變更，則被認定有罪。與此同時，受領人之外的行為人明知某些變更會影響權利人獲得相關社會保障法規定的福利、支付或其他補貼的權利資格，而受領人的欺詐行為導致或允許他人未能以法定方式向法定主體通報情況變更，則被認定有罪。這樣，不管是社會保障的受益人還是相關的行為人（例如病逝后的養老金領取者的子女），都必須及時把情況變更（例如養老金領取者病逝）的信息及時通報給法定主體（例如當地的社保基金發放經辦機構），不通報就構成欺詐罪。

在其他相關的法律中，英國還采取了以下一些措施來應對社保欺詐問題：一是針對待遇申領人欺詐的防范措施。即

嚴格控制社會保障號和其他身份文件的發放，建立存在欺詐風險的待遇申領人檔案，與社會保險事務的其他部門以及機構合作。如建立反欺詐工作小組，實現信息共享。二是針對待遇申領人欺詐的檢測措施。即成立相關調查機構，通過監控個人的生活方式、與其他機構共同實施后續措施，對新出現的或現存的高風險申領人進行額外調查。三是充分運用新聞媒體和公眾的措施。即利用報刊、電視、電臺等公眾媒體進行宣傳，建立檢舉欺詐行為的公共熱線電話。四是改進欺詐偵查的激勵機制，即上級對調查的支持，對刑事起訴的支持，能夠從其他機構獲得數據以便于數據匹配的支持，允許地方保留追繳回來的資金。

美國1986年通過的《聯邦虛假陳述法》規定：通過虛假記載或陳述、有意欺騙和隱瞞事實、串謀詐騙等欺詐手段獲得雇員待遇或支付的，處于5000-10000美元的罰款，并處欺詐金額3倍的賠償。

在執法層面，澳大利亞的centrelink 非常值得借鑒。該機構負責防止欺詐冒領工作的行政執法人員在全國約有4000人，占機構總人數的16%，而medicare系統負責醫療保健待遇行政執法監督的人員大約有4500多人，占該機構總人數的83.4%。這些執法人員依據全國統一的執法標準執法，享有充分的信息技術和高度共享的部門資源，最主要的是，執法隊伍配臵得力，調查手段非常強硬，對于社保欺詐行為有很強的威懾力。

在社會保險的征繳和支付環節，澳大利亞的centrelink采用了“數據匹配”技術，通過稅務機關、投資和證券委員會之間的協作，可以查詢公司注冊股東（包括所有董事、及持股前20名的股東）的相關記錄，根據其收入、資產申報、交叉持股登記的情況進行檢查，如果這些數據之間不匹配，則根據其稅務申報情況進行進一步的交叉檢查，從而發現其中的問題。在2005-06年度，通過對43627個社會保險待遇支付所進行的超過190萬個數據的匹配檢查，發現其中2.8萬個支付中存在著多付現象，從而直接挽回損失21.43億澳元。在數據匹配的同時centrelink還主要對醫療保險待遇的支付進行進一步的數據挖掘工作，即通過正常的醫療保險收入和支出數據，發現過度使用醫療資源的問題，挖掘醫保詐騙的存在。

在中國，社會保險反欺詐立法上還不夠完備。目前國務院、人力資源和社會保障部已經制定了涉及社會保險領域的諸多法規、規章，大致上形成了有法可依的法治格局。但在社會保險反欺詐領域，只有廣東珠海、云南楚雄等地制定了地方性法規，還沒有全國范圍內的法規、規章。因此，借鑒國際反欺詐立法的經驗，應當在全國范圍內加快社會保險反欺詐的立法步伐。

三、社會保險反欺詐立法的法律基礎

在我國的法律體系中，反欺詐制度主要存在于《民法通則》、《合同法》、《稅法》等法律中，而詐騙罪的定罪和量刑主要體現在《刑法》中。

1、《民法通則》。第五十八條規定下列民事行為無效：(一)無民事行為能力人實施的；(二)限制民事行為能力人依法不能獨立實施的；(三)一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對方在違背真實意思的情況下所為的；(四)惡意串通，損害國家、集體或者第三人利益的；(五)違反法律或者社會公共利益的；(六)經濟合同違反國家指令性計劃的；(七)以合法形式掩蓋非法目的的。按照民法的一般原則，無效的民事行為，從行為開始起就沒有法律約束力。這一法條的核心是“以欺詐手段訂立的民事行為無效”，對于社會保險欺詐也同樣適用。

2、《合同法》。合同是當事人之間設立、變更、終止民事關系的協議，它的有效條件之一，就是當事人之間的意思表示必須自愿真實，意思表示的缺陷可以成為合同效力的障礙，而欺詐是造成意思表示缺陷的事由之一。《合同法》第五十二條規定：有下列情形之一的，合同無效：

（一）一方以欺詐、脅迫的手段訂立合同，損害國家利益；

（二）惡意串通，損害國家、集體或者第三人利益；

（三）以合法形式掩蓋非法目的；

（四）損害社會公共利益；

（五）違反法律、行政法規的強制性規定。第五十四條第二款規定：一方

以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對方在違背真實意思的情況下訂立的合同，受損害方有權請求人民法院或者仲裁機構變更或者撤銷。《勞動合同法》作為《合同法》的特別法，在第二十六條第（一）款同樣規定：以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對方在違背真實意思的情況下訂立或者變更勞動合同的，勞動合同無效或者部分無效。

3、《稅法》。雖然稅法大量借用了民法的概念、規則和原則，但民法屬于私法，主要調整橫向的法律關系；而稅法屬于公法，調整的是國家與納稅人之間的稅收征納關系，體現國家單方面的意志，權利義務關系不對等，調整縱向法律關系。稅法中的欺詐行為定義主要體現在《稅收征收管理法》第六十三條：納稅人偽造、變造、隱匿、擅自銷毀帳簿、記帳憑證，或者在帳簿上多列支出或者不列、少列收入，或者經稅務機關通知申報而拒不申報或者進行虛假的納稅申報，不繳或者少繳應納稅款的，是偷稅。對納稅人偷稅的，由稅務機關追繳其不繳或者少繳的稅款、滯納金，并處不繳或者少繳的稅款百分之五十以上五倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。第六十四條規定：納稅人、扣繳義務人編造虛假計稅依據的，由稅務機關責令限期改正，并處五萬元以下的罰款。納稅人不進行納稅申報，不繳或者少繳應納稅款的，由稅務機關追繳其不繳或者少繳的稅款、滯納金，并處不繳或者少繳的稅款百分之五十以上五倍以下的罰

款。這兩個法條明確規定了在稅務領域的欺詐行為為“偷稅”，并規定了罰則，應當說是在公法領域對欺詐進行定義的典型案例。

上述這些法律條款共同構成我國在私法和公法領域反欺詐制度的基礎。按照民法解釋學，同一法律或者不同的法律使用同一概念時，原則上應作同一解釋。我國民法反欺詐制度的多層次結構，要求對上述四部法律上的欺詐概念作統一解釋，即必須采取同樣的文義、同樣的構成要件。但是，《民法通則》、《合同法》、《稅法》沒有規定什么是“欺詐”，也沒有給“欺詐”下一個準確的定義，民法通則第五十八條也只規定了“欺詐”的法律效果，即欺詐的民事行為無效。按照民法解釋學，法律上有定義的，應當嚴格按照該定義解釋；如果沒有定義，則應當參考學說解釋和最高法院的解釋。

按照學說解釋，“欺詐行為”是指“當事人一方故意制造虛假或歪曲事實，或者故意隱匿事實真相，使表意人陷入錯誤而作出意思表示的行為”，其構成要件之一是“須有欺詐的故意”，無欺詐的故意，即無所謂欺詐行為，《稅收征收管理法》中所規定的“偷稅”，就是非常典型的欺詐行為。按照最高人民法院的司法解釋，“一方當事人，故意告知對方虛假情況，或者故意隱瞞真實情況，誘使對方當事人作出錯誤意思表示的，可以認定為欺詐行為”。可見，在“欺詐

行為”須以“故意”為構成要件這一點上，學說解釋和最高法院的解釋，是完全一致的；至于不作為尤其是沉默的行為，不當然是欺詐行為，但若在法律上、交易習慣上或依誠信原則有告知事實的義務時而表示的沉默，則認為是隱藏真實情況，構成欺詐（例如，在養老金受益人去世之后其親屬的沉默）。

4、《刑法》。除了民法和稅法之外，在我國的刑法中也有詐騙罪和危害稅收征管罪的定罪和量刑。根據1995年《全國人民代表大會常務委員會關于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》第十六條規定，進行保險詐騙活動，數額較大的，構成保險詐騙罪。《刑法》第一百九十八條更具體規定保險詐騙犯罪為：投保人故意虛構保險標的，騙取保險金的；投保人、被保險人或者受益人對發生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險金的；投保人、被保險人或者受益人編造未曾發生的保險事故，騙取保險金的，等。雖然這里的“保險詐騙”主要是針對商業保險的，但基于保險業大數法則的共同原則，這些條款對社會保險詐騙也有重要的參考價值。

《刑法》第二百二十四條規定的合同詐騙罪是“以非法占有為目的，在簽訂、履行合同過程中，騙取對方當事人財物”的行為，第二百六十六條的詐騙公私財物罪是“以非法占有為目的，用虛構事實或者隱瞞真相的方法，騙取數額較

大的公私財物的行為。”犯本罪的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產。

2009 年2 月28 日，《中華人民共和國刑法修正案

（七）》獲得通過，將原來的“偷稅罪”修改為“逃避繳納稅款罪”，修改后的《刑法》第二百零一條規定的“逃避繳納稅款罪”是“納稅人采取欺騙、隱瞞手段進行虛假納稅申報或者不申報，逃避繳納稅款數額較大并且占應納稅額百分之十以上的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處罰金；數額巨大并且占應納稅額百分之三十以上的，處三年以上七年以下有期徒刑，并處罰金。”由此可見，在《刑法》中對采用欺騙、隱瞞手段進行虛假納稅申報的欺詐行為，直接定性為“逃避繳納稅款罪”，和一般欺詐不同的是它危及國家正常稅收秩序，欺詐的直接受害人是國家，從而對整個社會不特定的多數人都造成了危害，因此《刑法》規定該罪對于稅收欺詐更具有針對性。

這一罪名的修改為未來的社會保險欺詐定罪設立了標桿，特別是對在社會保險繳費環節的欺詐更具有參考價值。從我國已有的民法、稅法、刑法法律來看，雖然尚不完善，但我國已經構建了反欺詐的法律基礎。國際上有“小欺詐不

稱其為欺詐”的執法原則，如有資料顯示：美國每年因逃稅而實施民事處罰的案例有500萬起左右，所罰款項達到數百億美元，而因逃稅罪入獄的案例卻不足2000起；瑞典一年查處逃稅案件60萬起左右，最終獲刑的不足600起。從我國經濟立法、修法的趨勢來看，立法者對經濟犯罪處理時更多地通過行為人的危害結果和悔罪態度進行考量，例如《刑法》修正案

（七）就規定：（因逃避繳納稅款）已受行政處罰的，不予追究刑事責任。這對于挽回國家稅收損失，促進依法納稅意識的養成將起到積極的推動作用，也符合國際上對經濟犯罪處罰的大趨勢。

目前我們需要的是如何針對社會保險欺詐的新問題、新案例，針對社會保險欺詐行為的具體特點進行具體分析，可以借鑒《民法通則》、《稅收征收管理法》及最新《刑法》修正案中關于“逃避繳納稅款罪”的相關規定，在現有的法律框架之下通過法規和部門規章的形式定性社會保險欺詐行為，構建社會保險反欺詐的具體操作制度，更好地保障社會保險基金的安全。

四、社會保險欺詐的相關法律定義

由于在我國的民法和刑法中，并沒有關于“欺詐”的具體定義，作為社會保險反欺詐立法的基礎，應當首先對社會保險欺詐進行準確定義。在繳費環節，對于情節嚴重的社會保險欺詐行為以“逃避繳納社會保險罪”定罪參照“欺詐行

為”的學說解釋和最高人民法院的司法解釋，同時借鑒已有社會保險反欺詐立法的廣東珠海、云南楚雄地方性法規，筆者認為可以這樣定義社會保險欺詐： “公民、法人或者其他組織在參加社會保險、繳納社會保險費、享受社會保險待遇過程中，故意向社會保險經辦機構、社會保險發放機構或者其他社會保險相關機構陳述虛假事實，或者故意隱瞞自身真實情況，誘使對方當事人作出錯誤意思表示的，可以認定為社會保險欺詐行為。”

在立法的法律實務中，由于社會保險涉及五大險種，而每個險種所面臨可能的欺詐行為又各不相同，因此可以采用不同險種的羅列法，將下述行為定義為社會保險欺詐行為：

1、征繳環節中繳費單位和個人的下列行為屬欺詐行為：

（一）偽造、變造社會保險登記證的；

（二）不如實申報用工人數、繳費工資及其他資料；

（三）偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關的賬冊、材料，或者不設賬冊，致使社會保險繳費基數無法確定的。

2、養老保險支付環節中的下列行為屬欺詐行為：

（一）偽造身份證明或冒用他人身份證明的；

（二）偽造、變造檔案年齡、特殊工種年限和病歷等辦理提前退休的；

（三）偽造、變造人事檔案，以增加視同繳費年限的；

（四）偽造、變造用工關系、工資報表等證明材料補繳養老保險費的；

（五）偽造、變造領取養老保險待遇證明文件的；

（六）隱瞞離退休人員生存狀況或正在服刑情況的。

3、失業保險支付環節中的下列行為屬欺詐行為：

（一）偽造身份證明或冒用他人身份證明的；

（二）偽造、變造勞動用工關系、工資報表等證明材料補繳失業保險費的；

（三）偽造、變造領取失業保險待遇證明文件的；

（四）隱瞞已就業情況的。

4、工傷保險支付環節中的下列行為屬欺詐行為：

（一）偽造身份證明或冒用他人身份證明的；

（二）偽造、變造用工關系、工資報表等證明材料補繳工傷保險費的；

（三）偽造、變造證明文件騙取工傷定性或傷殘等級的；

（四）謊報工傷事故發生時間的；

（五）騙取、冒領供養親屬撫恤金的。

5、醫療保險支付環節中的下列行為屬欺詐行為：

（一）將本人身份證明及社會保障卡轉借他人就醫的；

（二）冒用他人身份證明或社會保障卡就醫的；

（三）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據的；

（四）偽造、變造勞動關系、工資報表等證明材料參加醫療保險或補繳醫療保險費的。

6、生育保險支付環節中的下列行為屬欺詐行為：

（一）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據的；

（二）偽造、變造勞動關系、工資報表等證明材料參加生育保險或補繳生育保險費的。

7、醫院、門診部、藥店等社會保險定點醫療服務機構中的下列行為屬欺詐行為：

（一）允許或誘導非參保人以參保人名義就醫的；

（二）允許使用醫療保險基金支付應當由參保人自付、自費的醫療費用；

（三）允許使用醫療保險個人賬戶基金購買保健食品、化妝品及其它用品的；

（四）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料的；

（五）向參保人提供不必要的醫療服務和過度醫療服務的；

（六）轉借醫療保險pos機（服務終端）給非定點單位使用或代非定點單位使用醫療保險個人賬戶基金進行結算的；

（七）協助參保人騙取、套取醫療保險基金的；

（八）盜取參保人醫療保險個人賬戶基金的；

（九）偽造、變造特殊病、慢性病申報資料騙取醫療待遇的；

（十）欺騙參保人員擅自提高收費標準或者虛列醫療費用，造成醫療保險基金損失的。

上述這些有關社會保險反欺詐的具體條文相對明確，可操作性比較強，對社會保險欺詐的約束針對性也比較強，能夠對社會保險欺詐行為構成強有力的約束和震懾，至少部分解決了民法、刑法中反欺詐條款比較籠統的不足。

五、社會保險反欺詐舉報與獎勵制度的地方經驗

社會保險涉及千家萬戶，單靠社會保險經辦機構和發放機構很難發現征繳和發放過程中的欺詐行為，社會保險欺詐舉報與獎勵制度因此而成為反欺詐立法中非常重要的內容。目前已經頒布地方性社會保險反欺詐法規的珠海和楚雄都有這方面的具體辦法。對社會保險欺詐的檢舉是公民的基本權利。我國《憲法》第41條規定：公民對于任何國家機關和國家工作人員的違法失職行為，有向有關機關提出申訴、控告或者檢舉的權利。對國家機關工作人員尚可檢舉，對于普通的社會保險欺詐行為進行舉報就更是公民的權利。為確保《憲法》賦予公民的基本權利得以實現，我國相關法律對此做出了具體明確的規定。例如在《刑事訴訟法》第84條規定了報案、控告和舉報的權利行使，第85條規定了有關

機關對報案人、控告人和舉報人的保護義務，舉報人，控告人有要求保護的權利。而《刑法》第254條則規定了打擊報復陷害控告人、舉報人的刑事法律責任。這些法律對控告和舉報的普遍保護支持著公民、法人和其他組織有權對社會保險的欺詐行為進行舉報。

目前在全國各省級政府的舉報獎勵制度中，陜西省于2009年1月頒布的《陜西省社會保險基金監督舉報獎勵暫行辦法》具有代表性。該辦法所稱違反社會保險基金管理規定的行為包括：

1、參保單位或個人虛構、隱瞞事實，逃避社會保險繳費義務的；

2、參保單位或個人虛構、隱瞞事實，騙取、冒領社會保險基金支出或社會保險待遇的；參保單位協同個人、其他

機構違規獲取社會保險基金的；

3、社會保險服務機構虛構、隱瞞事實、違反相關規定、協議，騙取或者造成社會保險基金損失的；社會保險服務機構協同參保單位、個人或其他機構違規獲取社會保險基金或造成社會保險基金損失的；

4、社會保險經辦機構或其工作人員違反有關政策規定，降低繳費比例、減免社會保險費，或與繳費單位串通，默許繳費單位以虛假資料少繳社會保險費，造成社會保險基金損失的；

5、社會保險經辦機構或其工作人員利用職權偽造、篡改社會保險檔案，或與相關單位、個人串通，默許以虛假資料冒領、騙取社會保險待遇，造成社會保險基金損失的；

6、社

會保險經辦機構或其工作人員截留、擠占、挪用、貪污社會保險基金或者濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使社會保險基金遭受損失的。這些行為是社會保險基金欺詐行為的具體表現，對于全國的社會保險反欺詐立法具有很好的借鑒意義。

按照該辦法的規定對社會保險支付環節欺詐行為的舉報予以獎勵，舉報查證屬實金額在10萬元以內的，獎勵金額按3%予以獎勵。不足200元的補足200元，一般不超過3000元。此后，陜西省安康市勞動保障局、財政局聯合發布《安康市社會保險基金監督舉報獎勵試行辦法》，凡舉報單位不繳社保費以及個人騙保等6類社保基金違法行為，舉報人最高可獲得3000元的獎勵。

和陜西省社會保險舉報獎勵辦法類似，廣東珠海市、云南楚雄州的舉報獎勵制度規定按涉案金額的4%進行獎勵，最高獎勵金額不超過5000元，比陜西省略高。

六、社會保險欺詐的法律責任

罰則往往是一部法律得以真正執行的保障。社會保險欺詐行為的蔓延要求我們在反欺詐立法過程中必須以事實為根據，以法律為準繩，使不同的社會保險欺詐行為承受與其違法行為相匹配的懲罰。

根據我國《民法》、《合同法》中合同欺詐應當承擔的法律責任，借鑒《稅收征收管理法》中逃避稅款的法律責任，同時根據《刑法》第一百九十八條中保險詐騙罪、第二百零一條逃避繳納稅款罪、第二百二十四條合同詐騙罪、第二百六十六條詐騙公私財物罪的規定，可以明確社會保險欺詐行為應當承擔法律責任。

在社會保險費征收環節，如果單位逃避繳費義務，可以由勞動保障行政部門責令改正，并可視其違法情節對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處罰；構成犯罪的，依法移交司法機關，視情節嚴重程度分別按照《民法通則》、《合同法》、《刑法》中的相關條款處理。借鑒《刑法》中“逃避繳納稅款罪”的罪名，應當在未來的《刑法》修改中明確設立“逃避繳納社會保險費罪”，使得“逃費”的當事人必須為自己的違法行為承擔法律責任。在具體的條文設計中，也可以參考修改后《刑法》第二百零一條的相關內容，逃費人已受行政處罰的，不予追究刑事責任，和國際上“小欺詐不算欺詐”的潮流一致。

單位或個人騙取養老、失業、工傷、醫療、生育保險資格，非法取得社會保險待遇的，由社會保險經辦機構責令退回，并可由勞動保障行政部門處以騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；對拒不退回騙領金額或繳納罰款的，可向人民法院申請強制執行；構成犯罪的，依法移交司法機關，視情節嚴重程度分別按照《民法通則》、《合同法》、《刑法》中的相關條款處理。

社會保險定點醫療服務機構及其工作人員為了騙取社會保險基金，有第二十三條所列行為之一的，應當承擔醫療服務協議約定的違約責任，并可由勞動保障行政部門按騙取金額1倍以上3倍以下對其單位予以罰款；對違規情節嚴重的定點醫療機構、零售藥店，取消其定點資格；對違規情節嚴重的醫務人員，暫停其醫療（工傷、生育）保險醫療服務資格；構成犯罪的，依法移交司法機關處理。

七、結語：通過規章的形式立法

改革開放以后，由于金融業的超常規增長和金融創新，金融領域的犯罪層出不窮，為此《刑法》進行了多次修改，有效地威懾了金融犯罪蔓延的勢頭。目前，在刑法中還沒有專門的社會保險詐騙罪這樣的罪名，為震懾社會保險欺詐犯罪，建議未來在修改《刑法》時增加相應的“社會保險詐騙罪”罪名，并明確量刑標準，遏制社會保險欺詐犯罪的繼續蔓延。在現階段，基于上述對社會保險反欺詐立法的法理分析、欺詐定義和獎勵舉報制度分析，借鑒地方社會保險反欺詐立法的成功經驗，我們應當加快社會保險反欺詐全國立法的步伐。

目前《社會保險法》草案已經通過了第二次審議，草案第八十一條規定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社

會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，吊銷其執業資格。第八十二條規定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。作為《社會保險法》的配套法規，未來的《社會保險基金監督管理條例》中一個重要的內容就是社會保險反欺詐問題。在法規之下，建議由政府社會保險業務和機構的行政監督主管部門----人力資源和社會保障部起草適用于全國的《社會保險基金反欺詐管理辦法》，以部門規章的形式進行立法，以統一全國的社會保險反欺詐工作。

這樣，從全國人大未來通過的《社會保險法》，到國務院未來頒布的《社會保險基金監督管理條例》，再到人力資源和社會保障部未來頒布實施的《社會保險基金反欺詐管理辦法》，形成完善的社會保險反欺詐法律體系，通過震懾社會保險欺詐犯罪來確保社會保險基金的完整和安全，從而保障每個社會保險受益人的未來。

英國社會保障反欺詐立法要義

我國的《社會保險法》將于2011年7月1日實施，該法第八十七條、八十八條分別規定了社會保險經辦及相關服務機構、待遇領取者個人以欺詐等手段騙取社保基金的法律責任，這是我國在法律層面對社會保險欺詐行為進行規制的最高依據。他山之石可以攻玉。在市場經濟和社會保障制度發展都已經非常成熟的英國，是如何進行社會保障領域的反欺詐立法的呢?我國從中可以借鑒哪些經驗?

英國社會保障反欺詐立法的背景要追溯到20世紀六七十年代。隨著社會保障制度的逐步推進，社會保險欺詐犯罪事件屢見不鮮，為了應對日益突出的社會保障欺詐現象，英國開始頻繁地頒布社會保障管理方面的法案，如1973年的《社會保障法案》，1986年的《社會保障法案》等。盡管如此，1991年英國還是發生了震驚英倫三島的“麥克思威爾案件”。麥克思威爾是英國著名的鏡報集團董事長，為了彌補公司運營資金的不足，他從自己控股的鏡報集團和麥克思威爾通訊公司的養老基金中竊取了數以十億計英鎊的基金資產，而他自己一直是這兩個養老基金計劃的受托人。他控股的公司于1991年破產后8.5萬雇員喪失了全部或部分職業

年金，總損失高達4.53億英鎊。雖然事件發生之前就有雇員進行舉報，但一直沒有真正引起重視。該事件的發生使英國政府和法學界認識到：由于此前在“審慎人規則”之下雇主和受托人擁有太多的自由裁量權，養老金受益人的利益和養老金安全受到嚴重威脅，必須建立專門的監管機構。為此，英國議會1992年通過了《社會保障管理法案》、1995年通過《養老金法案》，并在原職業養老金管理委員會的基礎上成立了職業養老金監管局。此后，英國又陸續通過1997年《社會保障管理(欺詐)法案》、1998年《公共利益披露法案》和2001年《社會保障反欺詐法案》。這些法律的頒布對社會保障領域的欺詐行為設定了“紅線”，為反欺詐行動提供了指南。本文擬以三個重點法案為線索，梳理英國社會保障反欺詐立法的重點。

關鍵詞：社會保障管理

1997年5月布萊爾出任首相，繼續推行此前保守黨社會保障制度的改革，其中減少福利欺詐損失是社會保障制度和福利制度改革的重要目標。1997年頒布的《社會保障管理(欺詐)法案》賦予社會保障部和地方政府更大的經濟懲罰權，并且規定了一項新罪名——“虛假陳述罪”，同時建立福利欺詐調查員制度，為提高社會保障各部門反欺詐活動的效果及加強地區合作起到了積極的作用。

該法案雖名為“法”，其實應為法律修正案，是對1997

年之前頒布的立法中涉及社會保障管理——特別是與欺詐相關的成文立法的修正。社會保險領域信息嚴重不對稱，道德風險表現得尤為突出，因此要在法律層面對各種欺詐行為進行規制，首先必須解決信息問題。該法第一章具體規定了需要掌握并提供信息的主體，明確了其各自的職權與責任，以及遏制社會保險反欺詐需要提供的信息，同時規定了各信息主體之間應該建立信息共享協調機制。此外，該法鼓勵公民向社會保障欺詐主管機構披露社會保障方面的信息，并鼓勵公民舉報欺詐或者與預防相關犯罪方面的各種信息。

該法第二章主要規定了各主管機關應對可能或已經發生的社會保險欺詐行為享有哪些職權，可以采取哪些措施進行監管，同時明確規定了各主管機關之間的協調運作，從而最大限度地打擊社會保險欺詐行為;第三章則主要規定了各主管機關在調查社會保險欺詐中可以要求哪些相對人提供各種相關的信息，同時還規定了調查人員的權力以及其依法進行調查的程序性要求;第四章則規定了被保險人因虛假陳述而獲得本不應當獲得福利或者獲得超額福利而應承擔的刑事、行政以及返還不當得利的民事責任;第五章規定在被保險人獲取福利待遇時，主管機關應進行嚴格審查，同時還應對該個人進行相應的醫療檢查。此外，針對福利待遇申領人可能存在的欺詐行為，該法第六章嚴格規定了公民獲得國民社會保障號碼的條件，以建立存在欺詐風險的申領人檔

案。

這部法案作為一部承上啟下的重要法律，是英國社會保險反欺詐的有益嘗試，也是社會保險反欺詐領域的發展推進階段。該法針對社會保險領域因信息不對稱而導致的道德風險進行梳理，完善信息提供及共享機制，以及社會保險反欺詐的監管、調查及處罰制度。其規定的申領人欺詐預防措施、申領人欺詐檢驗措施以及社會保險反欺詐機關之間的權責分工與相互協調機制，對我國日益完善的社會保障制度中反欺詐領域具有重要的借鑒意義。

關鍵詞：公共利益披露

在西方，舉報人又被稱為“吹哨人”，他們大部分是有欺詐行為的實體中的雇員、前雇員或成員。根據禁止報復雇員的相關法律，舉報人應當受到保護，但實際上仍然發生了許多舉報行為遭受打擊報復的事件。有鑒于此，為避免“麥克斯威爾事件”的重演，同時為了完善1996年《就業權利法案》中雇員的權利，英國國會于1998年7月通過了《公眾利益披露法》，建立保護那些披露信息、揭發欺詐的舉報人的法律框架，使之免于受迫害和被解雇。

該法案對雇員的定義作了擴張的解釋，其定義的范圍比傳統意義上的“雇員”更寬，除了少數例外，該法案中的“雇員”不僅包括了與雇主存在勞動合同關系的員工，也包括了自由職業者、家庭雇傭者、兼職員工、國民健康服務行業的從業人員，如牙醫、藥劑師、醫療儀器商，以及這些行業的學徒。該法所規定的合格披露行為包括：刑事犯罪、不遵守法定義務、司法不公、對公共的健康或安全產生危險的行為、對環境產生危險的行為、對上述行為采取的隱瞞行為。不僅如此，該法對披露的主觀動機以及行為方式也做出規范，雇員在進行披露時，必須基于善意，并通過合理的方式進行。如：舉報人首先要確認自己所披露內容的正確性;正常情況下，舉報人在向法律規定的相關單位披露前，不應將消息披露給其他媒體;不應單純謀求個人利益。

一般而言，違法、不當行為會直接威脅到公共利益，因此各國普遍采取立法行動，嚴厲懲罰打擊報復舉報人的現象，促進對違法、不當行為的披露，以保護公共利益。1998年《公共利益披露法》正是這類立法的代表之一。該法案延續了對于舉報人立法保護的努力，除了雇員與雇主簽署正常的商業秘密保密合同或負有保密義務的情況外，只要雇員做出了合乎本法規定的舉報、披露行為，并因為這些披露舉報行為而受到不公正對待，就可以根據該法向法院起訴。當然，該法案在盡可能地擴展保護主體范圍的同時，也嚴格界定了合法披露行為的要件，以降低該制度被濫用的可能性。

關鍵詞：反欺詐

隨著電子信息、數據庫和互聯網在社會保險反欺詐領域中日益廣泛的應用，2001年《社會保險反欺詐法案》成為英

國構建社會保險反欺詐體系中的一個有機組成部分。該法授權政府反欺詐工作人員從包括銀行、征信機構等私人和公共機構獲取與欺詐嫌疑人有關的信息，從而更好地打擊和預防社會保險欺詐行為。

電子信息的獲取和使用部分是該法的重點所在，相關條款約占法律全文的一半，界定了電子信息的定義，并賦予政府社會保險欺詐調查人員獲取和使用這些電子信息的權利，以及政府使用這些權利的付費方式。電子信息的提供者基本覆蓋了社會生活的各個方面，不僅僅局限于銀行等金融機構，自來水、電力、建筑供應商以及大量當地政府部門等也都具有提供信息的義務;明確規定因調查社會保險欺詐行為而獲取或使用的相關信息，其中涉及個人隱私的部分，需謹慎進行，防止造成對個人隱私的泄露和其他不利后果;同時規定了與其他國家的信息交流和共享。

違法行為和法律后果的具體條款主要是對1997年《社會保障管理(欺詐)法案》中有關規定的修正和補充，針對雇主與雇員共謀騙取社會保險待遇的行為進行了明確規范。該法不僅規定了社會保險反欺詐部門的責任和義務，還涉及英國社會的方方面面。由于英國社會信息化程度很高，社會管理嚴密，銀行、電力、通信、自來水、市政管線、當地政府各方面均可以實現信息互聯互通，本法的推出更為這些不同機構之間交換社會保險欺詐信息提供了依據，使得社會保險

反欺詐立法、執法均建立在信息溝通的基礎之上，更為快速、準確、有效。

關于欺詐定罪的一個細節是，如果社會保障受益人存在影響其社會保障福利、津貼的權利資格變更的情況，而他明知這種變更會影響其獲得福利、支付或其他補貼的權利資格，他仍然以欺詐手段未及時以法定方式向法定主體通報情況變更，則被認定有罪。與此同時，受領人之外的行為人明知欺詐行為發生未能以法定方式向法定主體通報情況變更，也被認定有罪。這樣，不管是社會保障的受益人還是相關的行為人(例如病逝后的養老金領取者的子女)，都必須及時把情況變更(例如養老金領取者病逝)的信息及時通報給法定主體(例如當地的社保基金發放經辦機構)，不通報就構成欺詐罪。

2010年11月，英國議會開始討論《福利改革法案》(暫譯)，對2001年《社會保險反欺詐法案》進行諸多修訂和補充，使其更加完善，相信將來修法后更具有可操作性。

可資借鑒

隨著我國社會保險工作的深入開展，社會保險基金的征繳、運營、管理、支付業務越來越繁重，涉及金額也越來越大。社會保險基金涉及的環節多、鏈條長，風險點自然增多。電子信息和數據庫目前在我國也獲得了廣泛的應用，大量的公民個人信息是收集、儲存在不同的政府機構和其他組織中的，例如金融機構掌握了數以十億計的個人存款、信用狀況、股票賬戶的信息，政府機關掌握了個人房屋、汽車等資產產權信息，社會保險經辦機構則掌握了個人社會保險費繳納和待遇領取的信息。但是由于我國《社會保險法》才剛剛頒布，社會保險體系尚處于建立初期，法律制度還遠未完善，冒領等社會保險欺詐行為時有發生，為我國尚且脆弱的社會保障體系帶來了一些問題。根據一項對17個省市的社保基金監管立法調研項目可知，所有省份都不同程度地存在著社會保險欺詐行為，涉及從征繳到支付的各個環節。例如在征繳環節，參保單位有故意隱瞞繳費基數、繳費起始時間和漏報人數、篡改雇員身份的現象，或者故意瞞報基數使補繳金額達不到實際應補繳額;在支付環節中，存在著冒領和騙取保險金現象，如有的退休人員死亡后其家屬還繼續領取養老金，醫療保險基金被冒領、串通報銷的則更多。

法律的一個重要作用就是堵塞欺詐的漏洞。根據我國《民法》《合同法》中合同欺詐者應當承擔法律責任的規定，以及《刑法》中合同詐騙罪、詐騙公私財物罪的規定，社會保險欺詐行為必須承擔法律責任。可以參照的是《刑法》第一百九十八條所規定的保險詐騙罪，雖然主要是針對商業保險的，但基于保險業大數法則的共同原則，該條款對社會保險詐騙也有重要的參考價值。根據即將實施的《社會保險法》，將來在《刑法》修改中應當增加“社會保險詐騙罪”，以解決目前即使偵破了社會保險欺詐的案件卻無相應罪名起訴的尷尬。

為了完善社會保險反欺詐法律體系，作為《社會保險法》的配套法規，未來的《社會保險基金監督管理條例》中一個重要的內容就是社會保險反欺詐。借鑒英國反欺詐立法的經驗，以及我國部分地方推出的社會保險違法舉報獎勵辦法實際，建議由人社部起草適用于全國的《社會保險基金反欺詐管理辦法》，以部門規章的形式進行立法，從而統一全國的社會保險反欺詐工作。這樣，從全國人大剛剛通過的《社會保險法》，到國務院未來頒布的《社會保險基金監督管理條例》，再到人社部未來頒布的《社會保險基金反欺詐管理辦法》，形成完善的社會保險反欺詐法律法規體系，通過震懾社會保險欺詐犯罪來確保社會保險基金的完整和安全，從而保障每個社會保險受益人的未來。

反詐騙工作職責 反欺詐崗位發展方向篇五

###反欺詐管理辦法

第一章 總則

第一條 為了更好地做好借款欺詐案件管理工作，促進我平臺業務的健康發展，保障平臺出借雙方利益不受損害，根據《網絡借貸信息中介機構業務活動管理暫行辦法》及相關法律對反欺詐的要求，特制定本管理辦法。

第二條 發現發生惡性案件或突發案件時，應及時向上級詳細報告案情。同時，應及時與公檢、法部門聯系，互通情況，密切配合，嚴厲打擊犯罪分子。

第三條 對冒用他人名義、欺詐、內外勾結和內部作案等借款詐騙行為的有關案件要上報事業部風險控制部門。案件嚴重者，要及時向公司合規部等職能部門報告。同時盡快查清案情，追收欠款，如必要應配合公、檢、法機關進行法律訴訟及刑事責任追究。對已發生案件應建立健全的檔案材料，并專檔保管。

第四條 風險控制部必須成立專職部門負責處理每天電催、外訪、電話客服其他途徑來源的案件或其他可疑信息，進行具體的調查、取證分析，擬定催收計劃，實施追索。事后及時反饋案件來源部門和授權管理部，對案件要進行認真分析，找到關鍵的風險點，提出具體防范措施。案件整理歸檔后，定期向授信管理部負責人報告案件情況。

第二章 管理基本原則

第五條 基本原則是在保證嚴謹的案件審核分工前提下，盡量使案件的調查、取證、處理、案件傳遞與管理、風險總結與反饋及整改措施等工作高效率、整個案件管理工作的流程扁平化。

第三章 職能部門及輔助設備

第六條 我司欺詐案件管理應有專設職能部門負責，目前由風險控制部成立專門的部門行使此職能，人員設置原則上按案件的內外部分類來配置，以處理不同類型的案件，輔助設備包括：專門的電話及專用電子信箱。電話應由來電顯示、接聽均錄音等功能，電子郵箱應為處理借款欺詐案件專用并對全員公布。欺詐案件的傳遞及結果反饋以電子郵件為主（必須加回執）、電話為輔。

第四章 借款欺詐案件的種類及特征

第七條 外部案件

（一）騙貸案件

1、定義：不法分子利用竊取或偽造的借款資料，騙取銀行或金融機構借款資金的案件。

2、案件主要特征：

（1）以他人的身份證資料借款。（冒用）（2）以其他單位的營業執照資料借款。（公司借款）（3）以虛假、偽造的資料及證明文件借款。（4）非法借款中介公司代辦。

3、案件的一般表現形式

（1）個人申請資料中，有偽造的身份證明、單位證明的情況。（2）個人申請資料中，有偽造的身份證明、涂改、拼貼的情況。（3）資信調查中發現實際情況和申請資料明顯不符，特別是所留辦宅電的地址與申請的地址資料不符。

（4）公司申請資料中，有偽造營業執照、公章、資產負債表等資料的情況。

（5）打單位電話，接電人稱不認識或根本就無此人。

（6）打單位電話從來找不到申請人，單位對申請人情況不了解。第八條 內部案件

（一）定義：公司內部工作人員利用工作之便，利用公司管理的漏洞作案，或勾結機構外不法分子共同作案。

（二）案件的主要特征

1、內外勾結，超出權限增加額度或修改刪除授權記錄；

2、通過更改電腦中客戶資料進行詐騙；

3、向不法分子提供有效資料，電腦程序資料。

（三）案件的一般表現形式

1、內部審批人員超出權限增加借款申請人借款額度的違規操作；

2、修改電腦中客戶工作及收入等證明文件信息制造虛假的申貸資料進行詐騙；

3、內部人員向不法分子提供公司已借款客戶有效資料或電腦程序資料實施詐騙。

4、營銷人員協助客戶偽造虛假的借款申請資料取得借款的行為。

第五章 欺詐案件處理流程

第九條 流程圖見附件。第十條 案件上報

（一）欺詐案件預警的途徑包括：電話催收、外訪作業、信貸審批、電話客服中心、各事業中心。

（二）不同途徑所發現案件的上報。

1、電話催收、信貸審批、外訪作業、我司工作人員發現可疑情況，立即通過現有系統上報到欺詐調查組，具體流程參考欺詐案件上報流程。

2、電話客服中心發現可疑案件情況，立即通過郵件形式將可疑案件發送到風險控制部郵箱。

3、緊急情況下上述途徑可直接電話與風險控制部催收室職能部門聯系。

第十二條 風險控制部專職部門調查取證

（一）上報案件處理的時間規定。

1、對上報的可疑案件，欺詐調查應在3個工作日內完成調查并出具相應的調查結果，并反饋調查結果，如案情復雜，可適當延長案件調查期限。

（二）報案件的調查處理

1、上報可疑情況的評估與分類

風險控制部專職部門對上報可疑情況進行評估，以區分案件和非案件。對于非案件可將評估情況反饋。案件則按相應程序處理。再根據第二部分：案件的分類及特征，將案件細分為具體外部案件與內部案件。

2、案件的調查取證。

（1）根據我部電腦資料、申請表資料、上報的案件情況立即開始調查取證據，整個工作過程要求做好詳細明確書面記錄，取證調用的相關資料必須復印，調查電話（接、聽電話必須帶錄音功能）應記錄詳細的時間及主要內容已備調用。

（2）外部案件的調查取證。根據外部案件的具體分類，采用不同的調查方式。

（3）內部案件的調查取證。根據內部案件的發生部門性質的差異，進行相關調查。

第十三條 調查結果的上報

（一）外部案件的上報

外部案件在調查結果明確以后，將調查結果上報至風險控制部領導審核，并對確認確認欺詐賬戶選擇合適的催收方式。

（1）提前介入催收。對于目前借款狀態正常的客戶提前介入催收，要求客戶提前結清；

（2）逾期催收。對于已經逾期的客戶繼續催收，要求客戶提前結清。

（3）司法訴訟。對于情節嚴重、涉案金額較大（2萬元以上），在報請風險控制部領導同意后，向公安機關報案或向人民法院起訴。

（二）內部案件的上報處理

1、內部案件在調查結果明確以后，將調查結果報請風險控制部負責人同意后，上報合規審計部處理，情節極其嚴重的還須報人力資源部進行相關處理。

第十四條 調查材料的整理及分類歸檔

（一）調查材料的整理

（1）向公安部門報案的案件，在公安部門結案后，材料按如下順序整理：借款申請表及借款附屬資料、催收記錄、還款記錄、公安部門的立案回執、結案報告。如提出公訴的還須附上法院的判決書和執行文件。

（2）到法院起訴的案件，在法院判決、執行完畢后。材料按如下順序整理：《借款欺詐案件內部立案表》、借款申請表及借款附屬資料、催收記錄、還款記錄、起訴書、判決公告、調解書、判決公告、法院的判決書、執行文件。

（二）調查材料的分類歸檔

所有案件材料由案件調查部門統一歸檔。第十五條 案件風險點分析及改進措施的反饋實施

（一）案件風險分析

在欺詐案件整理歸檔工作完成后，案件管理部門必須對每個案件的情況具體分析，找出風險點所在，形成書面的具體改進措施。

（二）案件處理與改進措施的反饋與實施

1、案件處理完畢后，應通過電子郵件及時向案件上報部門反饋處理結果，電郵加回執。

2、風險控制部門將具體改進措施評估后，經過風險控制部領導審批后，轉風險涉及部門實施。

第十六條 風險授信政策的調整

案件管理部門應定期對不同地區單位時間內發生的欺詐案件進行定量分析和定性分析，找到欺詐風險發生的規律，及不同地區同一類案件的共同點和代表性。并以此作為我司信用保證保險業務風險政策調整的依據之一。

第六章 黑名單上傳

第十七條 在案件最終調查結果出來后，案件管理部門應根據案件的實際情況，整理出欺詐客戶資料，及時交相關部門上傳公司黑名單系統，防止欺詐風險進一步擴大。欺詐客戶資料包括：姓名、身份證明的種類與號碼、借款申請表、單位名稱、單位地址、住址及相關的電話和手機號碼。如內部案件銷售員問題，同時需要將該銷售員錄入黑名單。

第七章 附則

第十八條 本管理辦法自2017年4月15日開始實施。第十九條 本管理辦法由###合規部制定，具有最終解釋權。

反詐騙工作職責 反欺詐崗位發展方向篇六

信用卡反欺詐

二、信用卡欺詐類型的特征分析與防范措施

當前信用卡欺詐類型主要分為申請欺詐和交易欺詐兩大類別。申請欺詐是指不法分子使用虛假身份、偽造證明文件或未經同意冒用他人身份申領信用卡的欺騙行為；交易欺詐一般分為偽冒克隆卡交易、商戶套現、丟失被盜卡交易、未達卡交易、賬戶盜用不和非面對面交易欺詐等類型。

總體來說，信用卡欺詐類型主要包括申請欺詐、偽卡、未達卡、失竊卡、非面對面交易、賬戶盜用、商戶欺詐等。

1.申請欺詐(application fraud)

欺詐分子往往通過盜取他人的電話賬單、水電費賬單、銀行對賬單等途徑獲得他人身份信息，然后以盜取的他人身份信息或偽造的他人身份證件，以他人的名義申請信用卡，進行欺詐使用。

申請欺詐的防范是各發卡行風險管理的重要工作內容。主要應抓好隊伍建設、完善規章制度、嚴密操作流程、提高反欺詐系統效率、保持內部信息通暢等幾個具體環節入手，不斷提高申請欺詐風險的識別和防范能力。

2.偽卡交易(counterfeit)

指犯罪分子通過非法手段截獲銀行卡磁條信息，按照銀行卡的磁條信息格式寫磁、凸(平)印偽造真實、有效的銀行卡進行交易的欺詐行為。按照銀聯口徑統計2008年上半年偽卡交易損失占全部信用卡欺詐損失的11.7％。偽卡的基本類型有：賬號生成欺詐、“克隆”卡欺詐、“白卡”欺詐、變造卡欺詐。

盡快規范收單市場可以減少偽卡危害，建議可以采取以下這些防范手段：一是通過欺詐偵測系統實施交易控管并及時與真實持卡人核實交易；二是設置異常交易限制，將偽卡交易風險控制在一定幅度內；三是對在高風險地區和高風險商戶發生過交易、存在信息泄露風險的卡片進行及時換卡，有效防范風險。

3.未達卡交易(mail non-receipt)

指卡片在寄送過程中被他人截獲并激活進行的欺詐交易。這種欺詐損失雖然占的比例不是特別高，但近年來急劇上升，主要是因為銀行在其它方面加強了反欺詐力度，而欺詐分子也不斷地探索新的欺詐渠道，盜取郵件便是其中之一。

針對未達卡交易欺詐主要通過卡片激活的身份核查環節和授權交易限制來防范。發卡行通常都要求必須使用申請時預留的家庭電話和手機號碼來開通信用卡。銀行對于未達卡的風險防范工作應貫穿于卡的制作、保管、郵寄、交付、激活等發卡各環節，加強信用卡申領環節的管理和激活環節的風險控制。

4.丟失被盜卡交易(lost or stolen)

指未經授權或同意，冒用或盜用持卡人遺失的銀行卡進行欺騙性交易。為避免

失竊卡欺詐的發生，對于發卡銀行來說，主要還是應引導持卡人樹立正確的用卡意識及自我保護意識。丟失被盜卡交易主要防范手段，一是交易短信及時通知持卡人，持卡人獲悉卡片被盜后立即聯系銀行進行掛失；二是通過購買保險等方式，將丟失被盜卡風險控制在一定水平；三是加強對持卡人進行風險防范常識教育。

5.非面對面交易(card-nor-present fraud，簡稱cnp fraud)

指通過電話、郵件和互聯網等不需要出示真實卡片的渠道使用信用卡，犯罪分子只需提供非法取得的他人信用卡卡號、姓名，有效期等信息即可進行欺詐性交易。利用盜取的信用卡信息進行卡不在場欺詐造成的損失成為最突出的類別之一，一個重要的原因是電子商務和電話商務的興起和盛行以及團伙犯罪。截獲卡片信息或者通過專業軟件進行交易測試，給發卡行帶來損失。

6.賬戶盜用(account take-over)

指欺詐者獲取了部分或全部真實持卡人信息，并假冒真實持卡人對卡賬戶的信息進行變更，要求信用卡公司把郵件送到新的通信地址，然后向信用卡公司謊報信用卡丟失了，要求把新的信用卡寄到欺詐分子指定的通信地址，從而獲得信用卡進行欺詐性交易。為防范此類風險，建議加強客戶信息保密，銀行應在對主機系統中持卡人地址、密碼等敏感信息進行變更之前，先對變更信息申請人的真實性進行判斷，并認真檢查客戶提出的申請，一定要以確保持卡人本人身份為操作前提。同時，通過短信或其他方式通知持卡人是防范此類風險的重要手段。

7.收單業務商戶欺詐(merchant fraud)

商戶欺詐相關的欺詐類型主要有惡意倒閉、虛假商戶、洗單、信函、電話、網絡營銷欺詐、商戶套現、側錄、卡號測試欺詐等。當前我國信用卡套現情況非常嚴峻，極大加重了發卡行的經營風險，已經成為我國信用卡業務發展的主要隱患之一。打擊套現行為必須要從規范收單市場和發卡行加強交易監控兩個方面入手，兩者缺一不可。為防范該類風險，一是加強收單行商戶申請相關信息審核控制；二是加強對商戶的巡視檢查；三是加強對商戶的交易監控。另外，加強對商戶的風險教育和技能培訓，規范使用pos操作，嚴格受理信用卡業務審查程序，有效防范收單欺詐。

其他一些如持卡人欺詐，即合法持卡人抵賴其銀行卡賬戶下的交易行為，通常表現為兩個合法持卡人相互交換銀行卡并在不同城市使用對方的卡進行消費，以造成自己沒有使用銀行卡的假象。這類欺詐是由于道德風險引起的，較難識別，銀行應在做好持卡人誠信教育的同時，加強對提請爭議賬戶的監控力度，通過經偵部門等途徑追查。

三、如何有效防范信用卡欺詐風險的對策

信用卡欺詐是一個嚴重的全球性違法犯罪問題，盡管許多國家頒布諸多法律旨在保護發卡銀行和合法持卡人的利益，信用卡欺詐仍然層出不窮。遏制信用卡欺詐根本方法就是相關制度的建立和相關技術措施的采取來進行防范。

1.欺詐風險管理的關鍵在于預防

當信用卡欺詐風險產生時，發卡行雖然會及時采取凍結賬戶、異常交易排查和降低賬戶額度等多種手段進行管控，但是風險損失已經產生。要遏制住信用卡欺詐風險，預防才是關鍵。在防范各種信用卡欺詐行為中，培養合格的調查人員是關鍵，組建一批精干高效的信用卡專業人才隊伍才能最大程度地遏制信用卡欺詐行為的發生。為從源頭上防范住風險，提高員工的主動識別能力，培養一線員工風險防范意識，在當前信用卡快速發展的現階段顯得尤為重要。

2.以欺詐偵測模型為基礎的智能型反欺詐管理

利用先進的數理統計技術，如神經網絡模型，進行深度的數據挖掘，發展申請欺詐風險評分模型和交易欺詐風險評分模型，來預測信用卡申請或交易為欺詐的概率大小，為制定智能型反欺詐策略提供科學的依據。

(1)制定以申請欺詐風險評分模型為基礎的反欺詐策略

申請欺詐風險評分模型是以系統中保存的欺詐記錄或嫌疑性的姓名、地址、身份證號碼、以及申請表填寫信息與征信記錄信息之間的差異來預測信用卡申請為欺詐的概率。

(2)制定以交易欺詐風險評分模型為基礎的反欺詐策略

交易欺詐風險評分模型是以持卡人的交易行為模式為分析基礎的，以對比當前交易與歷史交易模式的差別為分析焦點的，以精密的數理統計模型(典型的是使用機器學習和神經網絡模型)為分析手段的，以預測當前交易為欺詐的概率為分析目標的模型。

除了對欺詐風險較高的交易做出拒絕或電話核對的決策進行反欺詐以外，銀行還可以利用欺詐風險評分來發現可疑的交易，利用事后電話聯系、信件聯系或電子郵件聯系的方式，與持卡人在交易以外進行溝通核對可疑的交易。這些反欺詐措施可以作為對實時反欺詐授權決策的有效補充。

3.其他各種反欺詐的技術和手段

信用卡的反欺詐是一個系統性的工程，除了以欺詐偵測模型為基礎的智能型反欺詐策略和手段以外，還可以綜合地利用各種技術和手段來反欺詐。

隨著欺詐的上升和有組織的欺詐團伙利用高科技手段大規模作案，傳統的磁條卡和簽名消費的形式通到了嚴峻的挑戰

。芯片和密碼系統(chip and pin system)就是為有效地防止偽造和卡丟失或被盜欺詐應運而生的。

欺詐不僅給銀行帶來損失，也給持卡人帶來損失或不便，所以持卡人有反欺詐的強烈需要；欺詐的發生，相當程度上與持卡人的行為有關，比如卡丟失或被盜、卡信息被盜、個人身份信息被盜等，所以持卡人可以在相當程度上防止欺詐的發生。所以，對持卡人進行教育以正確的行為盡量避免欺詐的發生。

四、及時調整信用卡業務發展戰略是控制風險的有效途徑

從國外信用卡市場發展的歷史經驗來看，在信用卡市場發展的初期階段，發卡機構普遍存在著盲目追求發卡規模、忽視風險控制等粗放式經營理念、而又經過其后出現的信用卡業務高風險、高壞賬核銷率的行業發展過程中的陣痛之后，這些國家的信用卡市場才逐漸走向了管理的規范化、科學化之路，政府的監管政策、法規也相應進行了調整和完善。因此，為了促使我國信用卡市場健康發展，各市場主體應充分利用本次經濟調整的時機，及時調整信用卡業務發展戰略，提高風險控制的意識，積極轉變思維，推動技術創新并提升風險管理能力，擺脫低端同質競爭的泥潭，最終實現從粗放式經營向精細化經營的轉變。加快市場法制法規建設，提升行業監管水平。積極探索完善相關的風險管理制度和管理體制，大力營造誠信可貴、失信可恥社會氛圍，合各方之力加快推進征信體系建設，完善企業、個人信用記錄，健全個人信用評級制度，規范個人信用記錄查詢和運用，逐步形成競爭有序、運轉規范的信用卡市場，加強創新促進信用卡業務真正成為銀行業提高綜合競爭力和實現良性發展的推動力，夯實金融服務基礎，促使我國的信用卡產業走上健康有序的發展道路。

參考文獻：

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