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工傷仲裁申請(qǐng)書篇一

被訴人：_____________（用人單位全稱），法定代表人：____________，地址：____________省（市）_________市（區(qū)）__________路（街）____________號(hào)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費(fèi)用（一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等）共計(jì)×××元（已給足的項(xiàng)目可以不寫）。

二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。

………………（其他申訴要求）

n、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。

事實(shí)和理由：

申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果（敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù)

一、證據(jù)二等），被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)（如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法等）特申請(qǐng)?zhí)岢鰟趧?dòng)爭議仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人之訴請(qǐng)。

此致

××省（市）××市（區(qū)）勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

申訴人：___________(簽名右手姆指印)

_________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物證__________ 份

3.書證 _________ 份（包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等）

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申請(qǐng)人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司職工，住襄樊市襄城區(qū)xx路xx號(hào)，電話：

被申請(qǐng)人：襄樊市xx公司(要求寫全稱，不可錯(cuò)一字)。

住所地：襄樊市襄城區(qū)xx路xx號(hào)。

法定代表人：xxx，系被申請(qǐng)人董事長(廠長，經(jīng)理等)。

郵政編碼：xxxxxx

仲裁請(qǐng)求：

1、請(qǐng)求裁決撤銷被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人作出的解除勞動(dòng)合同決定;

2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。

3、勞動(dòng)爭議仲裁申請(qǐng)書

事實(shí)和理由：

我從2005年3月到商場(chǎng)上班，公司沒給我們?nèi)魏胃＠Ｖ钡?7年12月才重新和我們簽訂勞動(dòng)合同從08年開始辦理社會(huì)保險(xiǎn)。可直到現(xiàn)在都沒有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說我的理由不對(duì)。我只好告訴他們我8月1號(hào)就不去上班。事實(shí)上他們也作好了工作安排。我不知我現(xiàn)在怎樣做了

此致!

xx市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：張三(簽名)

x年x月x日

工傷仲裁申請(qǐng)書篇二

仲 裁 申 請(qǐng) 書

申請(qǐng)人：廖，女，1961年7月25日出生，漢族，身份證號(hào)5***7256543，住龍巖市新羅區(qū)隔口村。

被申請(qǐng)人：龍巖市**造紙有限公司，住所地龍巖市新羅區(qū)**村。法定代表人： 涂**，總經(jīng)理，電話：2340969

申請(qǐng)請(qǐng)求：

1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人賠付申請(qǐng)人因工受傷的工傷保險(xiǎn)待遇43686.52元。

事實(shí)和理由：

2010年3月1 日，申請(qǐng)人開始在被申請(qǐng)人處上班，雙方?jīng)]有簽訂勞動(dòng)合同，約定月工資為1800元。2011年3月3日，申請(qǐng)人在作業(yè)過程中受傷，致左脛腓骨中下段骨折，住院期間行鋼板內(nèi)固定術(shù)，住院至2011年4月1日。申請(qǐng)人住院期間的醫(yī)療費(fèi)已由被申請(qǐng)人支付。經(jīng)福建鼎力司法鑒定中心鑒定，申請(qǐng)人傷殘程度為九級(jí)，取內(nèi)固定物的費(fèi)用評(píng)定為7000元。2011年10月2日，申請(qǐng)人在龍巖市第二醫(yī)院門診復(fù)查，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)673.48元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，被申請(qǐng)人理應(yīng)賠付申請(qǐng)人因工受傷的醫(yī)療費(fèi)673.48元、取固定物的費(fèi)用7000元、鑒定費(fèi)1300元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi) ５８０元、交通費(fèi)200 元、一次性傷殘補(bǔ)助金16200元（1800元／月×9個(gè)月）、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金 １９０８０元【（76.５－５０）×０.４個(gè)月×１８００元／月】，合計(jì)43686.52元。申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人無法達(dá)成賠償協(xié)議。無奈，申請(qǐng)人提起仲裁，請(qǐng)求貴委支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求。

此致

龍巖市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

二0一一年十月九日

工傷仲裁申請(qǐng)書篇三

工傷仲裁申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：路裕瑞，男，1956年10月25日出生，漢族，住址：甘肅省、慶陽市、鎮(zhèn)原縣，羊千塬行政村。（聯(lián)系電話：***）

被申請(qǐng)人：銀川市成通建設(shè)工程有限公司，地址：銀川市新華西街291號(hào)。法定代表人：韓春明（聯(lián)系電話：0951-5034000）

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)×××元（部分已付）、交通費(fèi)×××元、鑒定費(fèi)×××元、伙食補(bǔ)助費(fèi)×××元，營養(yǎng)費(fèi)×××元、住宿費(fèi)×××元，護(hù)理費(fèi)×××元，再次鑒定費(fèi)×××元、二次手術(shù)（后續(xù)治療）費(fèi)×××元、精神損害撫慰金×××元、殘疾賠償金×××元、輔助器具費(fèi)×××元、停工留薪工資×××元、一次性傷殘補(bǔ)助金×××元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金×××元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金×××元，傷殘津貼 ×××元，以上共計(jì)：×××元。

請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。

事實(shí)和理由：2013年07月07日16時(shí)30分左右在彭陽縣城興彭大街改造i標(biāo)段修路過程中被罐車碰撞掉至地溝受傷，造成雙側(cè)根骨粉碎性骨折、左側(cè)外踝，骰骨骨折、左側(cè)距骨壞死。2014年01月09日經(jīng)彭陽縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出了彭人社字

[2013]26號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人為工傷。

2014年07月23日，申請(qǐng)人被鑒定為六級(jí)傷殘。被申請(qǐng)人從事故發(fā)生至今，除支付了申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi)用外，拒不賠償申請(qǐng)人的其余損失，無奈向貴委申請(qǐng)仲裁。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險(xiǎn)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

彭陽縣勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人(簽名)：

年月日

路裕瑞損失清單

1、醫(yī)療費(fèi)：被申請(qǐng)人已支付

2、交通費(fèi)：×××元

3、鑒定費(fèi)：×××元

4、伙食補(bǔ)助費(fèi)：×××元

5、營養(yǎng)費(fèi)：×××元

6、住宿費(fèi)：×××元

7、護(hù)理費(fèi)：×××元

8、再次鑒定費(fèi)：×××元

9、后續(xù)治療費(fèi)：

10、輔助器具費(fèi)：

11、精神損害撫慰金×××元

12、殘疾賠償金×××元

13、停工留薪工資：申請(qǐng)人工資× m個(gè)月=×××元

14、一次性傷殘補(bǔ)助金：申請(qǐng)人工資×n個(gè)月=×××元

15、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：申請(qǐng)人工資×k個(gè)月=×××元

16、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：x年×0.y×當(dāng)?shù)芈毠て骄べY=×××元

17、傷殘津貼：×××元

總計(jì)：×××元

工傷仲裁申請(qǐng)書篇四

工傷仲裁申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：張三，男，1975年10月3日出生，漢族，住址：×××省×××市×××區(qū)×××。（聯(lián)系電話：1301××××623）

被申請(qǐng)人：×××市×××有限公司，住所地：×××市×××工業(yè)園×××號(hào)。

法定代表人：×××，負(fù)責(zé)人。（聯(lián)系電話：139××××9653）

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人交通費(fèi)×××元、鑒定費(fèi)×××元、伙食補(bǔ)助費(fèi)×××元，護(hù)理費(fèi)×××元，再次鑒定費(fèi)×××元、停工留薪工資×××元、一次性傷殘補(bǔ)助金×××元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金×××元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金×××元，以上共計(jì)：×××元。

請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。

事實(shí)和理由：

2011年5月12日上午7時(shí)許，申請(qǐng)人在當(dāng)班工作期間，右手不慎被機(jī)器卡傷，造成右手掌、背側(cè)皮膚撕脫傷，右手拇指脫套傷，右手

1、2掌腕關(guān)節(jié)開放性脫位。2011年11月5日，×××市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出了×××勞社傷認(rèn)字[2011]423號(hào)工傷認(rèn)定書，認(rèn)定申請(qǐng)人為工傷。2013年8月13日，申請(qǐng)人被鑒定為7級(jí)傷殘。被申請(qǐng)人從事故發(fā)生至今，除支付了申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi)用外，拒不賠償申請(qǐng)人的其余損失，無奈向貴委申請(qǐng)仲裁。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險(xiǎn)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

×××市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人(簽名)：

年月日

張三損失清單

1、醫(yī)療費(fèi)：被申請(qǐng)人已支付

2、交通費(fèi)：×××元

3、鑒定費(fèi)：×××元

4、伙食補(bǔ)助費(fèi)：×××元

5、護(hù)理費(fèi)：×××元

4、再次鑒定費(fèi)：×××元

5、停工留薪工資：申請(qǐng)人工資× m個(gè)月=×××元

6、一次性傷殘補(bǔ)助金：申請(qǐng)人工資×n個(gè)月=×××元

7、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：當(dāng)?shù)芈毠て骄べY×k個(gè)月=×××元

8、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：x年×0.y×當(dāng)?shù)芈毠て骄べY=×××元

總計(jì)：×××元

工傷仲裁申請(qǐng)書篇五

工傷仲裁申請(qǐng)書范文

申訴人：，身份證號(hào)：，住址：省(市)市(區(qū))路(街)號(hào)。

被訴人：(用人單位全稱)，法定代表人：，地址：省(市)市(區(qū))路(街)號(hào)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一、責(zé)令被訴人支付申訴人費(fèi)用(一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等)共計(jì)元(已給足的項(xiàng)目能夠不寫)。

二、承擔(dān)責(zé)任并賠償損失元。

(其他申訴要求)

n、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。

事實(shí)和理由：

申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系年，年月日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果(敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù)一、證據(jù)二等)，被訴人的作法嚴(yán)峻損害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，依照中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)(如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法等)特申請(qǐng)?zhí)岢鰟趧?dòng)爭議仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人之訴請(qǐng)。

此致

省(市)市(區(qū))勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

申訴人：___________(簽名右手姆指印)__________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物證__________ 份

3.書證 _________ 份(包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等)

申請(qǐng)人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司職工，住襄樊市襄城區(qū)xx路xx號(hào)，電話：

被申請(qǐng)人：襄樊市xx公司(要求寫全稱，不可錯(cuò)一字)。

住宅地：襄樊市襄城區(qū)xx路xx號(hào)。

法定代表人：xxx，系被申請(qǐng)人董事長(廠長，經(jīng)理等)。

郵政編碼：xxxxxx

仲裁請(qǐng)求：

1、請(qǐng)求裁決撤銷被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人作出的解除勞動(dòng)合同決定;

2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。

3、勞動(dòng)爭議仲裁申請(qǐng)書

事實(shí)和理由：

我從2005年3月到商場(chǎng)上班，公司沒給我們?nèi)魏胃＠Ｖ钡?7年12月才重新和我們簽訂勞動(dòng)合同從08年開始辦理社會(huì)保險(xiǎn)。可直到現(xiàn)在都沒有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，但是人事部不同意辭呈講我的理由不對(duì)。我只好告訴他們我8月1號(hào)就不去上班。事實(shí)上他們也作好了工作安排。我不知我現(xiàn)在如何樣做了

此致!

襄樊市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：張三(簽名)

x年x月x日

工傷仲裁申請(qǐng)書篇六

工傷仲裁申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：路裕瑞，男，1956年10月25日出生，漢族，住址：甘肅省、慶陽市、鎮(zhèn)原縣，羊千塬行政村。（聯(lián)系電話：***）

被申請(qǐng)人：銀川市成通建設(shè)工程有限公司，地址：銀川市新華西街291號(hào)。

法定代表人：韓春明（聯(lián)系電話：0951-5034000）

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)×××元（部分已付）、交通費(fèi)×××元、鑒定費(fèi)×××元、伙食補(bǔ)助費(fèi)×××元，營養(yǎng)費(fèi)×××元、住宿費(fèi)×××元，護(hù)理費(fèi)×××元，再次鑒定費(fèi)×××元、二次手術(shù)（后續(xù)治療）費(fèi)×××元、精神損害撫慰金×××元、殘疾賠償金×××元、輔助器具費(fèi)×××元、停工留薪工資×××元、一次性傷殘補(bǔ)助金×××元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金×××元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金×××元，傷殘津貼 ×××元，以上共計(jì)：×××元。

請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。事實(shí)和理由：

2014年05月08日11時(shí)30分左右在池州市曙光建設(shè)集團(tuán)有限公司承建池州市興鋒電子軟件產(chǎn)業(yè)園工程作業(yè)時(shí)受到事故傷害，造成頸椎外傷伴不全癱。經(jīng)頸前路c4椎體次全切鈦網(wǎng)植骨 + c2/3單間隙減壓椎體融合 + 鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，2014年07月30日經(jīng)池州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出了池人社工傷[2014]158號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人為工傷。

2014年10月24日經(jīng)池州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出了編號(hào)2014100007 2014年07月23日，申請(qǐng)人被鑒定為六級(jí)傷殘。被申請(qǐng)人從事故發(fā)生至今，除支付了申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi)用外，拒不賠償申請(qǐng)人的其余損失，無奈向貴委申請(qǐng)仲裁。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險(xiǎn)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

彭陽縣勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人(簽名)：

年 月 日

路裕瑞損失清單

1、醫(yī)療費(fèi)：被申請(qǐng)人已支付 2、交通費(fèi)：×××元 3、鑒定費(fèi)：×××元 4、伙食補(bǔ)助費(fèi)：×××元 5、營養(yǎng)費(fèi)：×××元 6、住宿費(fèi)：×××元 7、護(hù)理費(fèi)：×××元 8、再次鑒定費(fèi)：×××元 9、后續(xù)治療費(fèi)： 10、輔助器具費(fèi)：

11、精神損害撫慰金×××元 12、殘疾賠償金×××元

13、停工留薪工資：申請(qǐng)人工資× m個(gè)月=×××元 14、一次性傷殘補(bǔ)助金：申請(qǐng)人工資×n個(gè)月=×××元 15、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：申請(qǐng)人工資×k個(gè)月=×××元

16、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：x年×0.y×當(dāng)?shù)芈毠て骄べY=×××元 17、傷殘津貼：×××元

總計(jì)：×××元