聚焦欺詐騙保重點領(lǐng)域，持續(xù)推進打擊欺詐騙保專項整治，強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，深化打擊欺詐騙保相關(guān)政策的宣傳教育，以案說法，堅持警鐘長鳴，確保醫(yī)保基金安全高效、合理規(guī)范使用，提升人民群眾的醫(yī)療保障獲得感。下面是小編整理的打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案的內(nèi)容，希望能對大家有所幫助。
篇一：打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案
為進一步鞏固打擊欺詐騙保成果、保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，根據(jù)《__省醫(yī)療保障局__省公安廳__省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)<__省20__年打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案>的通知》（__醫(yī)保發(fā)〔20__〕7號）的文件精神，決定今年在全縣范圍內(nèi)開展以醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門聯(lián)合打擊欺詐騙保專項整治行動（以下簡稱“專項整治”）。為確保專項整治順利進行，特制定本實施方案。
一、總體要求
認真落實中央領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神，按照全面覆蓋與突出重點并重、預(yù)防與查處并重、行業(yè)自律與專項治理并重、短期突破與長效機制并重的整治思路，聚焦易發(fā)多發(fā)欺詐騙保行為，加強政策引導(dǎo)和部門聯(lián)動，打響聯(lián)合專項整治阻擊戰(zhàn)，在全縣范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢，確保醫(yī)保基金安全高效、合理規(guī)范使用。
二、目標任務(wù)
重點聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”(以下簡稱三假”)等欺詐騙保行為，開展打擊欺詐騙保專項整治行動，覆蓋全縣所有定點醫(yī)藥機構(gòu)，以及20__年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費用，進一步加強參保人員就醫(yī)管理，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)和收費行為。
（一）查處一批大案要案。推進醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康等部門信息共享，加強欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作，建立日常聯(lián)絡(luò)機制，及時通報重要工作情況及大數(shù)據(jù)篩查比對發(fā)現(xiàn)的問題。按照《__省涉嫌醫(yī)療保險欺詐犯罪案件查處和移送工作辦法(試行)》要求，加強行刑銜接，充分發(fā)揮醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門專業(yè)知識與公安機關(guān)偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢，深挖欺詐騙保犯罪行為，查處一批欺詐騙保大案要案，懲處一批違法犯罪嫌疑人。
（二）曝光一批典型案件。定期開展打擊欺詐騙保形勢分析，梳理匯總欺詐騙保案例，結(jié)合專項整治重點任務(wù)，及時曝光欺詐騙保典型案件，持續(xù)開展“以案釋法”，讓違法行為暴露在聚光燈下提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力，形成有力震懾氛圍。
（三）樹立一批先進典型。各定點醫(yī)藥機構(gòu)開展欺詐騙保警示教育，主動落實自我管理主體責任，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和內(nèi)部管理服務(wù)。加快推進基金監(jiān)管信用體系建設(shè)，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用，加強行業(yè)自律管理，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)履行行業(yè)自律公約，樹立一批管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀守法先進典型。
三、組織領(lǐng)導(dǎo)
本次專項行動醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門是專項整治行動的牽頭單位應(yīng)結(jié)合實際聯(lián)合其他相關(guān)部門，健全工作機制，確保聯(lián)合整治效果。為加強對專項治理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立縣專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組，由縣醫(yī)保局局長陳群同志任組長，縣公安局副政委汪進進同志、縣衛(wèi)生健康委員會副主任科員危向群任副組長，辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局，具體負責專項行動的組織協(xié)調(diào)和日常工作，萬浩同志任辦公室主任。專項行動成員單位職責分工如下：
醫(yī)保部門負責對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費用進行監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為；
公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查；
衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，依法處理醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為。
四、時間安排
按照省市統(tǒng)一部署，此次專項整治行動時限為20__年4月至20__年12月底。我縣專項整治分為以下三個階段
（一）動員部署階段(20__年4月底前)，召開全縣醫(yī)保基金監(jiān)管專題工作會，傳達學(xué)習(xí)貫徹全國醫(yī)保基金監(jiān)管專題工作電視電話會議精神，部署開展20__年打擊欺詐騙保專項整治行動和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》貫徹實施工作。制定《__縣20__年打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案》，明確全縣專項整治的目標任務(wù)和工作要求。
（二）具體實施階段(20__年4月至11月底前)。各部門結(jié)合開展醫(yī)保基金監(jiān)管存量問題“清零行動”、飛行檢查或交叉檢查日常稽核等工作，充分利用大數(shù)據(jù)篩查等方式，查找、比對、鎖定違法違規(guī)使用醫(yī)保基金可疑線索，讓欺詐騙保行為無處遁形。用好用足《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，加強綜合監(jiān)管、聯(lián)合執(zhí)法，依法依規(guī)嚴厲查處各類騙保、套保行為，并及時曝光，同時，要堅持示范引領(lǐng)，積極選樹一批管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀守法先進典型。對專項整治期間查處的欺詐騙保案件和選樹的先進典型情況，向省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處報送、曝光。
（三）總結(jié)鞏固階段(20__年12月底前)，及時梳理總結(jié)專項整治進展情況，注重總結(jié)提煉工作中的經(jīng)驗做法，在此基礎(chǔ)上建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制，切實鞏固整治工作成果。
五、工作要求
（一）統(tǒng)一思想，提高認識。提高政治站位，高度重視本次打擊欺詐騙保專項整治行動，認真貫徹本次行動的治理方案。及時抽調(diào)人員，為本次行動提供保障，協(xié)調(diào)解決工作中遇到的困難和問題，確保專項治理各項工作任務(wù)順利完成。
（二）協(xié)調(diào)聯(lián)動，形成合力。醫(yī)療保障局要充分發(fā)揮牽頭抓總作用，動員各方力量，組成多部門聯(lián)合稽查組，根據(jù)部門的職責和分工，各司其職，集中查辦違法案件，各成員單位要積極配合，指定專人參加專項整治行動。同時各成員單位之間要互通信息，共同取證、共享證據(jù)，及時反饋工作動態(tài)，真正形成打擊欺詐騙保專項整治行動小組合力。
（三）嚴格要求，確保實效。各部門要嚴格按照方案要求，采取有力措施，嚴查深挖、主動作為。要通過開展集中宣傳，暢通舉報渠道，明確舉報獎勵實施細則，專人負責，限時響應(yīng)，限時反饋。要聚焦重點內(nèi)容嚴查騙保行為，綜合運用協(xié)議處理與行政處罰手段，對檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，要依法依規(guī)從快從重查處，檢查中遇到的重大事項和難以處置的問題，要及時上報。
（四）強化宣傳，營造氛圍。各部門要采取多種形式，加強輿論引導(dǎo)和正面宣傳，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)，不斷強化定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員法治意識，自覺維護醫(yī)保基金安全。同時，加大輿論引導(dǎo)，通過網(wǎng)站、微信、電子屏等渠道，進一步發(fā)動社會力量積極參與保障醫(yī)保基金安全。
篇二：打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案
為貫徹落實黨中央、國務(wù)院和各級黨委、政府關(guān)于加強醫(yī)保基金監(jiān)管的要求，鞏固醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢，維護醫(yī)保基金安全，按照臨沂市醫(yī)保局、衛(wèi)健局、公安局、財政局、市場監(jiān)管局轉(zhuǎn)發(fā)的《關(guān)于印發(fā)山東省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理工作方案的通知》要求，決定在全縣范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理活動，現(xiàn)制定實施方案如下：
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，認真落實中央經(jīng)濟工作會議、國務(wù)院醫(yī)療保障工作座談會、全國醫(yī)療保障工作會議和全國醫(yī)療保障基金監(jiān)管會議精神要求，將確保基金安全作為當前首要任務(wù)，堅持堵漏洞、強監(jiān)管、重處罰、嚴震懾，加強醫(yī)保基金監(jiān)管，加大打擊欺詐騙保工作力度，切實解決群眾反映強烈的突出問題，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障的獲得感、幸福感和安全感。
二、目標任務(wù)
通過開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理工作活動，進一步提高醫(yī)療保障監(jiān)管水平，建立科學(xué)誠信的醫(yī)療保障體系，切實維護基金安全和參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益。專項治理工作中，要實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查、舉報線索復(fù)查、重點監(jiān)控三個“全覆蓋”。一是對定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查全覆蓋。對全縣轄區(qū)內(nèi)118家(其中醫(yī)療機構(gòu)37家、定點零售藥店81家)定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)違約行為，實現(xiàn)現(xiàn)場檢查全覆蓋，并形成工作臺賬，記錄建檔。二是舉報線索復(fù)查全覆蓋。針對社會舉報、參保人員反映、12345熱線、各級移交的線索、交叉檢查發(fā)現(xiàn)的問題，逐一復(fù)查，建立案件查辦臺賬，限時辦結(jié)。三是重點監(jiān)控全覆蓋。對住院直報、轉(zhuǎn)外報銷、門診直報等作為核查重點，提高審核質(zhì)量，嚴格把關(guān)，定點醫(yī)藥機構(gòu)申報費用初審全覆蓋。今后要建立完善智能監(jiān)控規(guī)則和設(shè)施，細化事前預(yù)警、事中監(jiān)控指標，拓展監(jiān)控功能，擴大監(jiān)控范圍，提高監(jiān)控質(zhì)量。
三、治理重點
按照違法違規(guī)違約行為的類別、性質(zhì)，進一步區(qū)分重點監(jiān)管對象，分類施策，精確打擊。
（一）縣內(nèi)二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)。重點查處分解收費、超標準收費、重復(fù)收費、重復(fù)檢查、套用項目收費、不合理診療等行為。
（二）基層醫(yī)療機構(gòu)。重點查處虛假住院、誘導(dǎo)參保人員住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等行為。
（三）社會辦醫(yī)療機構(gòu)。重點查處虛假住院、誘導(dǎo)參保人員住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等行為。
（四）定點零售藥店。重點查處聚斂盜刷醫(yī)保卡、誘導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等行為。
（五）參保人員。重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社保卡套現(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。
（六）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險的商保機構(gòu)）。重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。
四、方法步驟
（一）宣傳發(fā)動階段（20__年4月）。一是組織宣傳動員活動。成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定專項行動檢查標準，啟動“打擊欺詐騙保，確保基金安全”集中宣傳月活動。召開定點醫(yī)藥機構(gòu)會議，組織各定點醫(yī)藥機構(gòu)采取多種形式，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定。通過廣播電視報紙、微信公眾號、政府網(wǎng)站、經(jīng)辦大廳、宣傳欄等多種渠道宣傳醫(yī)保政策、曝光違規(guī)典型案例，形成強大輿論攻勢，營造“不敢騙、不能騙、不想騙”的社會氛圍。二是暢通舉報投訴渠道。向社會公布舉報投訴電話、建立__醫(yī)療保障微信網(wǎng)頁、電子郵箱、手機app等舉報渠道，方便舉報人舉報。三是落實舉報獎勵制度。嚴格貫徹執(zhí)行山東省醫(yī)保局、省財政廳聯(lián)合下發(fā)的《山東省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則》規(guī)定，落實獎勵資金、明確獎勵標準、細化發(fā)放流程，確保舉報獎勵及時兌現(xiàn)，激發(fā)群眾參與熱情。
（二）組織自查整改階段（20__年5月）。要求各醫(yī)藥機構(gòu)對近兩年的醫(yī)保基金使用情況進行自查，查找自身存在的違規(guī)違約行為，深刻剖析原因，提出整改措施，并于5月底前形成自查整改報告并簽署《維護基金安全承諾書》一并報縣醫(yī)保局。對通過自查發(fā)現(xiàn)欺詐騙取醫(yī)保金的行為并主動退回的定點醫(yī)藥機構(gòu)，根據(jù)情節(jié)可以從輕、減輕或者免予處理。
（三）全面檢查階段（20__年6月至8月）。在各定點醫(yī)藥機構(gòu)自查的基礎(chǔ)上，縣醫(yī)保局、衛(wèi)健局、公安局、財政局、市場監(jiān)管局五部門將組成聯(lián)合檢查組，采取約談函詢、突擊檢查、專家審查等方式，著重核對參保人員人證是否相符、診治用藥是否適用診斷病癥、藥品耗材進銷存是否賬實相符、財務(wù)收費與個人應(yīng)繳是否一致等，將醫(yī)保基金支付全部納入審核范圍。對定點醫(yī)藥機構(gòu)違反承諾，自查不徹底、不到位，存在欺詐騙保行為的，要從嚴從重或頂格處理。
（四）抽查復(fù)查階段（20__年9月至10月）。采取集中檢查、聯(lián)合檢查、交叉檢查和突擊暗訪等手段，加大統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促檢查力度，對各定點醫(yī)藥機構(gòu)進行抽查、復(fù)查。
（五）總結(jié)通報階段（20__年11月）。對機構(gòu)自查、組織全面檢查、復(fù)查的情況，形成總結(jié)報告上報。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及處理決定，予以全縣通報。對整個行動中發(fā)現(xiàn)查處的問題要全面總結(jié)，認真剖析，分析原因，找準癥結(jié)，舉一反三，進一步完善管理措施，以堵塞漏洞，從源頭治理。
五、保障措施和要求
（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，精心組織。開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理工作，是提高醫(yī)療保障監(jiān)管水平，建立科學(xué)誠信的醫(yī)療保障體系，切實維護基金安全和參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益的重要舉措。縣里專門成立了分管縣長任組長，醫(yī)保局、衛(wèi)健局、公安局、財政局、市場監(jiān)管局等部門負責人任成員的領(lǐng)導(dǎo)下組，以加強對打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理工作的領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)保局、衛(wèi)健局、公安局、財政局、市場監(jiān)管局五部門今后要加強協(xié)調(diào)溝通，積極推動建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管協(xié)調(diào)機制，部門配套聯(lián)動，形成監(jiān)管合力，發(fā)揮聯(lián)合懲戒的威懾力。
（二）強化協(xié)議管理。進一步完善定點管理協(xié)議內(nèi)容，細化各類違約行為處置條款，增強協(xié)議管理的可操作性。對因欺詐騙保被解除協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)，3年內(nèi)不得再與其簽訂協(xié)議。今后要擴充醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容，將藥師醫(yī)師納入?yún)f(xié)議管理，進一步細化財務(wù)、藥品耗材價格、參保人員收費等管理指標，規(guī)范醫(yī)療行為。
（三）強化智能監(jiān)控。依托目前運行的“金保”系統(tǒng)平臺，做好各類診療行為的網(wǎng)上審核、復(fù)核，實現(xiàn)對醫(yī)療費用、藥品耗材、醫(yī)療行為的網(wǎng)上監(jiān)控，提升事前和事中預(yù)警水平。
（四）強化行政執(zhí)法。國家正在對《醫(yī)保基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》面向社會征求意見，待正式頒布出臺實施后，及時建立醫(yī)保基金行政執(zhí)法的立案、調(diào)查、處理、歸檔等標準化辦案體系，健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法信息公示、全過程記錄、法制審核、集體審議等工作制度，嚴格執(zhí)法程序，規(guī)范執(zhí)法行為。對蓄意騙保違法行為，要嚴格按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進行處罰，提高違法辦案查辦實效。
（五）強化信用管理。今后要適時建立由醫(yī)保部門、衛(wèi)健部門、社會評估機構(gòu)、群眾代表和專家參與的醫(yī)藥機構(gòu)質(zhì)量監(jiān)管和評價體系，完善醫(yī)保信用信息的采集、評價、共享和運用制度，對定點醫(yī)藥機構(gòu)根據(jù)評價結(jié)果實行信用檔案管理并向社會公布；鼓勵并促進醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)師藥師等成立行業(yè)協(xié)會并制定自律公約，促進自我規(guī)范和自我約束；適時推行對醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、定點零售藥店執(zhí)業(yè)藥師實行信用等級管理制度，通過對執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師的檢查、考核，建立信用檔案，并實行分級管理，信用檔案情況每年通報其所在單位并建議作為評先樹優(yōu)、職稱晉升、績效考核等工作的參考依據(jù)。
（六）強化聯(lián)合執(zhí)法。進一步建立由縣醫(yī)保部門牽頭，衛(wèi)健、公安、財政、市場監(jiān)管等部門參加的醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法協(xié)調(diào)推進機制，按照部門職責，加強協(xié)作配合，定期組織開展聯(lián)合執(zhí)法檢查，嚴肅查處欺詐騙保、醫(yī)師藥師資格證書掛靠等違法機構(gòu)和個人；涉嫌犯罪的，移交司法部門依法追究法律責任。
（七）加強督導(dǎo)，強化問責。醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、財政、市場監(jiān)管等部門要嚴肅工作紀律，積極配合國家、省、市各級的“飛行檢查”，并跟上做好檢查后續(xù)的查處工作。對工作落后和案件查辦不力的，給予通報批評；涉嫌失職瀆職的，依法依規(guī)嚴肅追責。
篇三：打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案
按照__省醫(yī)療保障局《關(guān)于做好20__年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（吉醫(yī)保函〔20__〕6號]）和__市醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)〈20__年進一步開展打擊欺詐騙保專項整治活動工作方案〉的通知》（遼醫(yī)保聯(lián)〔20__〕13號）的通知要求，建立健全全縣綜合監(jiān)管體制，繼續(xù)推進打擊欺詐騙保行為，保證醫(yī)保基金合理規(guī)范使用，縣醫(yī)療保障局聯(lián)合縣公安局、縣衛(wèi)生健康局決定在全縣范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項整治行動。具體工作安排如下：
一、目標任務(wù)
20__年繼續(xù)聚焦對“假病人”、“假病情”、“假票據(jù)”（以下簡稱“三假”）欺詐騙保行為開展專項整治，加強醫(yī)保與公安、衛(wèi)生健康等部門協(xié)調(diào)配合，聯(lián)合開展行動，持續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。主要對20__年1月1日至20__年6月30日以來納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)療費用，覆蓋全縣所有醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)，廣泛征集欺詐騙保問題線索，運用明察暗訪和大數(shù)據(jù)分析篩查等手段，找準問題，深入核查，限期清零，確保不放過一個問題線索。
二、專項整治重點領(lǐng)域
按照__省醫(yī)療保障局《關(guān)于做好20__年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（吉醫(yī)保函〔20__〕6號]）要求，聚集醫(yī)保基金監(jiān)管重點領(lǐng)域，深化打擊欺詐騙保工作的廣度和深度。
（一）針對定點醫(yī)療機構(gòu)檢查。一是加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度，嚴厲查處虛假住院、誘導(dǎo)住院、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等欺詐騙保行為。二是強化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)設(shè)定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，打擊各類虛假就醫(yī)、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等欺詐騙保行為，防止“看病”錢被套用到“養(yǎng)老”上。三是嚴查血液透析領(lǐng)域欺詐騙保行為，聚集提供血液透析服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，嚴厲打擊虛記透析次數(shù)、串換診療項目、過度檢查、過度診療等“假透析”欺詐騙保行為。四是聚焦基因檢測結(jié)果造假行為，嚴肅查處通過篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果報銷醫(yī)保腫瘤鞍向藥的案件，剎住這種危害群眾健康的惡劣欺詐騙保行徑。五是聚焦串換藥品、高值醫(yī)用耗材等欺詐騙保高發(fā)領(lǐng)域，特別是對骨科高值醫(yī)用耗材欺詐騙保行為，要依法嚴厲打擊。
（二）針對定點零售藥店檢查。嚴厲打擊定點零售藥店違規(guī)保留個人醫(yī)保憑證、醫(yī)保卡違規(guī)兌付現(xiàn)金、醫(yī)保藥品二次銷售、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為，“空刷”醫(yī)保憑證等欺詐騙保行為。
（三）針對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)檢查。嚴厲打擊異地就醫(yī)重復(fù)報銷享受醫(yī)保待遇等欺詐騙保行為，包括異地就醫(yī)備案及直接結(jié)算、手工報銷等情況；核查門診慢特病待遇認定、與醫(yī)療機構(gòu)費用審核結(jié)算和結(jié)算支付情況，基金“收支兩條線”執(zhí)行和會計核算情況，對參保人享受醫(yī)療保障待遇、定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議履行等相關(guān)內(nèi)容。
三、專項整治責任分工
縣醫(yī)療保障部門作為本次專項整治行動的牽頭單位，聯(lián)合縣公安、縣衛(wèi)健局對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)開展聯(lián)合檢查。按照工作職能，具體分工如下：
醫(yī)療保障部門負責對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費用進行監(jiān)管，依法查處違規(guī)違法行為。分為六個小組：
第一組醫(yī)療資質(zhì)組。核實定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療資質(zhì)等是否能夠滿足醫(yī)療服務(wù)能力；是否能在衛(wèi)健部門評定的醫(yī)療等級范圍內(nèi)開展醫(yī)療服務(wù)。
第二組信息比對組。主要依據(jù)第三方信息軟件公司提取的大數(shù)據(jù)進行分析比對，對納入醫(yī)療保障支付范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為，醫(yī)療費用予以檢查。
第三組財務(wù)檢查組。主要依據(jù)第三方會計師事務(wù)所對財務(wù)收支情況、藥品和耗材進銷存情況及隨貨同行單等情況進行現(xiàn)場查驗。
第四組病歷檢查組。主要依據(jù)信息對比組提供的大數(shù)據(jù)篩查結(jié)果，通過現(xiàn)場按比例抽取病歷對疑點問題予以確認。
第五組為現(xiàn)場盤點組。主要對銷售排名前5名的藥品、醫(yī)用耗材的庫存進行現(xiàn)場盤點，并與隨貨同行單予以現(xiàn)場抽檢核驗。
第六組大型設(shè)備檢查組。隨機抽查病歷彩超、ct報告單，查看與大型設(shè)備檢查是否相符，是否存在虛假報告的可能。
公安和衛(wèi)生健康部門配合做好工作，并依據(jù)各自職責做出相關(guān)處理。
四、工作安排
（一）制定方案（7月10日前）。縣醫(yī)療保障部門與公安、衛(wèi)生健康部門溝通協(xié)調(diào)，根據(jù)《工作方案》任務(wù)及要求，制定《實施方案，分別向縣公安局、縣衛(wèi)健局備案。
（二）轄區(qū)檢查（7月11日—11月30日）。縣醫(yī)療保障部門負責對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)按照省局飛行檢查11項文書開展聯(lián)合檢查全覆蓋，對檢查的資料要認真匯總，注意保存，做到留痕留據(jù)，簽字蓋章確認；涉及違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、第四十條的騙保行為，醫(yī)保行政部門按照行政執(zhí)行程序開展行政執(zhí)法，確保基金監(jiān)管工作落實到位。
（三）市級抽查（8月1日——10月30日）。市醫(yī)療保障基金監(jiān)管科結(jié)合《關(guān)于做好20__年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》要求，根據(jù)檢查全覆蓋結(jié)果及大數(shù)據(jù)分析比對情況，組織對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行抽查復(fù)查全覆蓋，聯(lián)合開展專項整治行動。
（四）省級飛檢（7月—11月）。醫(yī)療保障部門要求定點醫(yī)藥機構(gòu)對在檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題做到立行立改，按《服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定依法依規(guī)進行處理，為省局抽查復(fù)查做好準備工作。同時，按照《關(guān)于印發(fā)20__年__省醫(yī)療保障局飛行檢查計劃的通知》要求，配合做好對定點醫(yī)藥機構(gòu)的飛行檢查工作。
五、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。縣醫(yī)療保障局與縣公安、衛(wèi)生健康部門聯(lián)合成立打擊欺詐騙保專項整治行動工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實監(jiān)管責任，確保專項整治行動取得實效。
專項整治行動由縣醫(yī)療保障局牽頭組織實施，實現(xiàn)“三個全覆蓋”，即日常稽核全覆蓋、自查自糾全覆蓋、抽查復(fù)查全覆蓋。
（二）強化信息共享。醫(yī)療保障部門與公安、衛(wèi)生健康部門要切實增強政治意識、加強協(xié)調(diào)配合，在對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展立案偵查或行政執(zhí)法檢查過程中，發(fā)現(xiàn)存在違法違規(guī)行醫(yī)執(zhí)業(yè)及違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的，對相關(guān)問題及線索信息要互通共享，及時移交，做到“一案多查，一案多處”，嚴厲打擊違法違規(guī)行為。
（三）重要線索要應(yīng)查盡查。醫(yī)療保障部門要合理安排區(qū)域內(nèi)重點問題線索排查和檢查時間，有計劃地分步進行，并做到對轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金專項治理全覆蓋。對收到投訴舉報和移交的重要線索要堅持問題導(dǎo)向，發(fā)揮與公安、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門聯(lián)合辦案優(yōu)勢，深挖欺詐騙保犯罪行為，做到對重要問題線索應(yīng)查盡查。
（四）加大案件曝光力度。醫(yī)療保障部門要加大醫(yī)保基金違規(guī)違規(guī)案件的曝光力度。認真執(zhí)行要情報告制度，提升要情報告的及時性、有效性，要起到曝光一個警示一批的效果。
篇四：打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案
為深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于堅決查處醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為、建立和強化長效監(jiān)管機制的重要指示批示精神，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，堅決守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，經(jīng)研究，決定在全縣范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項整治行動（以下簡稱“專項整治”）。為確保專項整治順利實施，特制定本方案。
一、工作目標
聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，以健全醫(yī)保基金監(jiān)管機制，維護基金安全高效為目的，縣鄉(xiāng)一體，部門聯(lián)動，針對突出問題和重點內(nèi)容開展專項整治，集中力量嚴厲打擊。通過建立線索臺賬，深挖具體成因，明確整改措施，進一步強化綜合監(jiān)管，壓實各部門責任，在全縣范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢，確保醫(yī)保基金安全高效、合理規(guī)范使用。
二、整治時間
20__年7月中旬至20__年11月下旬。
三、整治內(nèi)容
重點打擊20__年1月1日以來“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，進一步加強參保人員就醫(yī)管理，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為。嚴厲查處定點醫(yī)療機構(gòu)以下行為：
1、誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；
2、偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；
3、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；
4、定點醫(yī)療機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施的分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥、重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費、串換藥品耗材和診療項目、轉(zhuǎn)賣藥品、違規(guī)結(jié)算等行為；
5、其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
四、組織領(lǐng)導(dǎo)
成立專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，名單如下：
組長：__、縣委副書記、縣政府縣長
副組長：__、縣委常委、常務(wù)副縣長
__、縣政府副縣長
__、縣政府副縣長（常務(wù)副組長）
__、縣政府副縣長、縣公安局局長
成員：__、大數(shù)據(jù)服務(wù)中心主任
__、縣醫(yī)保局局長
__、縣衛(wèi)健委主任
__、縣市監(jiān)局局長
__、縣衛(wèi)健委副科級干部
__、縣市監(jiān)局副局長
__、縣公安局刑警大隊長
__、縣紀委監(jiān)委派駐紀檢監(jiān)察組組長
__、縣醫(yī)保局副局長
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局，具體負責專項整治行動的組織協(xié)調(diào)和日常工作，由__、同志兼任辦公室主任。專項整治行動成員單位職責分工如下：
1、縣醫(yī)保局：負責擬定專項整治行動方案并牽頭組織實施，全程跟蹤并匯總專項整治行動情況。對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費用進行檢查，依法依規(guī)作出協(xié)議處理和行政處罰，并向縣紀委監(jiān)委及相關(guān)職能部門移送問題線索。
2、縣衛(wèi)健委：負責加強對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范診療行為，治理不合理檢查和過度醫(yī)療等違規(guī)行為，對騙取套取醫(yī)療保障基金行為依法依規(guī)作出處理。
3、縣公安局：負責依法辦理醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)生的由公安機關(guān)管轄的刑事案件。會同相關(guān)部門強化醫(yī)療保障領(lǐng)域的行刑銜接制度。對拒不配合檢查且情節(jié)惡劣的行為依法處理。
4、縣市監(jiān)局：負責查處定點醫(yī)療機構(gòu)虛假宣傳、違法醫(yī)療廣告、亂收費和不正當競爭等行為；加強藥品和醫(yī)療器械監(jiān)管，打擊從非法渠道購進藥品、醫(yī)療器械，在職責范圍內(nèi)查處與藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量安全相關(guān)的違法行為。
5、紀檢監(jiān)察機關(guān)：立足“監(jiān)督的再監(jiān)督”職責定位，進一步加大對黨員干部和公職人員涉嫌欺詐騙保問題線索的核查力度，對專項整治行動相關(guān)部門移送的黨員干部和公職人員涉嫌違紀、職務(wù)違法犯罪問題線索進行嚴肅查處。對出現(xiàn)的失職瀆職或腐敗問題發(fā)現(xiàn)一起、查處一起，持續(xù)形成震懾。
五、實施步驟
（一）動員部署階段（7月下旬）。召開全縣專項整治工作動員部署大會。印發(fā)《上高縣20__年打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項整治行動工作方案》，明確工作目標任務(wù)和要求。各部門要利用報紙、廣播、電視、網(wǎng)站、微信等媒體深入宣傳發(fā)動，公布專項整治投訴舉報受理電話和郵箱，營造社會共同參與的良好氛圍。縣醫(yī)保局要跟進落實落細專項整治各項安排，確保全縣專項整治工作有序推進。
（二）自查自糾階段（7月31日前）。全縣定點醫(yī)療機構(gòu)對照《定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)典型問題清單》（包括但不限于）開展自查自糾，主動退回違規(guī)醫(yī)保基金。定點醫(yī)療機構(gòu)主要負責人要對自查自糾結(jié)果簽字負責，對自查發(fā)現(xiàn)的突出問題，要分析產(chǎn)生問題的原因，制定整改措施并落實整改。各定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾情況于7月31日前報領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室匯總。同時，要加強對職能部門及相關(guān)公職人員失職失責、違法違紀問題的自查自糾力度。自查自糾時間范圍為20__年1月1日至20__年6月30日。
（三）集中整治階段（8月1日至10月20日）
1、地方抽查。8月中旬前，縣醫(yī)保局組織對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)自查情況進行抽查，原則上二級以上醫(yī)療機構(gòu)抽查比例不低于25%（最低不少于1家），一級醫(yī)療機構(gòu)抽查不少于5家。
2、線索收集。各部門對欺詐騙保問題線索進行梳理，形成問題線索臺賬后于8月15日前報領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)場（街道）紀（工）委、縣紀委縣監(jiān)委派駐機構(gòu)發(fā)現(xiàn)的問題線索報縣紀委監(jiān)委相關(guān)室。
3、聯(lián)合檢查。針對全市梳理上報問題線索、自查自糾結(jié)果和舉報投訴線索，上級部門將抽取全市范圍內(nèi)不少于50家定點醫(yī)療機構(gòu)20__年1月1日以來的醫(yī)保基金結(jié)算數(shù)據(jù)，開展大數(shù)據(jù)篩查，查找、比對、鎖定欺詐騙保可疑線索。8月下旬起，上級部門將抽調(diào)醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管業(yè)務(wù)骨干及第三方機構(gòu)人員組成聯(lián)合飛行檢查組開展現(xiàn)場檢查。重點加強對自查自糾階段“零報告”醫(yī)療機構(gòu)和“少報告”地區(qū)的檢查力度，對存有問題的“零報告”發(fā)現(xiàn)一起嚴懲一起，對敷衍失職的有關(guān)單位、個人嚴肅追責。
（四）分類處理階段（10月21日至11月20日）。對專項整治行動中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保等違法違規(guī)問題，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，依法依規(guī)分類作出處理，切實做到“三個到位”：查實問題全部處理到位，違規(guī)基金全部追繳到位，查處問題全部整改到位。涉嫌違法犯罪或失職瀆職的，依法移送紀檢監(jiān)察機關(guān)或司法機關(guān)處理。對性質(zhì)惡劣，具有典型性及涉案金額巨大的案件，要公開曝光并納入信用宜春“黑名單”強化震懾。
（五）總結(jié)提高階段（11月21日至11月25日）。各部門要及時梳理匯總專項整治進展情況，加強分析研判，總結(jié)提煉經(jīng)驗做法，進一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)退出機制、聯(lián)合懲戒機制和綜合監(jiān)管機制等制度，建立健全醫(yī)保基金長效機制，切實鞏固專項整治工作成果，提升醫(yī)保基金監(jiān)管水平。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室于20__年11月25日前將專項整治工作總結(jié)報縣政府和縣紀委監(jiān)委。
六、工作要求
（一）提高政治站位，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各部門要站在落實全面從嚴治黨、建設(shè)勤廉上高的高度，把打擊欺詐騙保、維護基金安全作為重要政治任務(wù)，進一步提高思想認識，切實履職盡責，確保在規(guī)定時限內(nèi)完成各自領(lǐng)域的排查和自查自糾工作。各部門主要負責同志要親自部署，分管負責同志要靠前指揮，確保專項整治行動順利進行。對因工作落實不到位而引起重大欺詐騙保事件的，要嚴肅追究相關(guān)人員責任。
（二）充分宣傳發(fā)動，強化工作舉措。要鞏固全縣醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月“春雷行動”的活動成果，積極開展線上線下多種形式宣傳，將醫(yī)療保障政策宣傳到位。推進落實定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保工作“院長負責制”，建立內(nèi)部監(jiān)控稽查制度。充分發(fā)揮好醫(yī)保基金監(jiān)管臨床專家和社會監(jiān)督員的作用，進一步暢通欺詐騙保舉報投訴渠道，嚴格兌現(xiàn)舉報獎勵規(guī)定。加強人員和資金保障，強化技術(shù)手段支撐，引入商業(yè)保險機構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)等第三方專業(yè)力量協(xié)助監(jiān)管，推動基金監(jiān)管提質(zhì)增效。
（三）加強工作調(diào)度，確保整治效果。領(lǐng)導(dǎo)小組要建立專項整治行動進展情況調(diào)度機制，各部門要按要求及時報送有關(guān)數(shù)據(jù)材料。各部門要加強對本系統(tǒng)專項整治工作的指導(dǎo)，及時研究解決工作中遇到的困難和問題，確保工作順利開展。各部門要加強對問題整改情況的跟蹤督辦，對整改不積極，措施不到位的，追究相關(guān)單位和領(lǐng)導(dǎo)責任。要認真查找工作中的薄弱環(huán)節(jié)和不足之處，建立健全各類規(guī)章制度，以制度成果落實整治效果。
篇五：打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案
為貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署及自治區(qū)黨委、政府和梧州市黨委、政府有關(guān)工作要求，加大對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的打擊力度，進一步做好我縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，根據(jù)《自治區(qū)醫(yī)保局自治區(qū)公安廳自治區(qū)衛(wèi)生健康委關(guān)于開展20__年打擊欺詐騙保專項整治行動的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔20__〕14號）及《梧州市醫(yī)保局梧州市公安局梧州市衛(wèi)生健康委關(guān)于開展20__年打擊欺詐騙保專項整治行動的通知》（梧醫(yī)保發(fā)〔20__〕13號）要求，縣醫(yī)保局、公安局、衛(wèi)生健康局將集合各有關(guān)部門的力量組成檢查組參與梧州市統(tǒng)一組織的縣（市）之間交叉開展打擊欺詐騙保專項整治行動，具體方案如下。
一、工作目標
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會以及十九屆中央紀委四次、五次全會精神，按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）和《自治區(qū)黨委自治區(qū)人民政府印發(fā)〈關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見〉的通知》（桂發(fā)〔2020〕18號）要求，加強政策引導(dǎo)和部門聯(lián)動，建立健全系統(tǒng)集成監(jiān)管體制機制，持續(xù)推進打擊欺詐騙保、強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，確保醫(yī)保基金安全高效、合理規(guī)范使用，提升人民群眾的醫(yī)療保障獲得感。
二、工作重點
堅持全面覆蓋與突出重點并重、預(yù)防與查處并重、行業(yè)自律與專項治理并重、短期突破與長效機制并重，重點打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域“假病人”“假病情”“假票據(jù)”（以下簡稱“三假”）等欺詐騙保行為。充分利用大數(shù)據(jù)篩查等方式，查找、比對、鎖定可疑線索，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，對全縣所有定點醫(yī)藥機構(gòu)，以及2020年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費用進行全覆蓋檢查，并依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條、第三十八條等規(guī)定（附件1），開展打擊“三假”欺詐騙保專項整治行動，加強參保人員就醫(yī)管理，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)和收費行為。
三、工作步驟
（一）研究制定方案。縣醫(yī)保局、公安局、衛(wèi)生健康局根據(jù)全市統(tǒng)一的專項整治行動工作方案，結(jié)合地方實際，制定專項整治行動實施方案，于7月30日前實施方案分別報市醫(yī)保局、市公安局、市衛(wèi)生健康委備案。
（二）全面覆蓋檢查。由市醫(yī)保局、公安局、衛(wèi)生健康委整合各方資源，通過各縣（市）有關(guān)部門交叉檢查、購買第三方服務(wù)或邀請財政、審計、市場監(jiān)管等部門參與檢查工作，實現(xiàn)對我縣所有定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查以及2020年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費用檢查全覆蓋。對檢查中發(fā)現(xiàn)的涉嫌違法犯罪行為及時移送司法機關(guān)處理，公安部門對移送的案件線索及時組織查處工作，對未達立案條件的案件線索，及時移交有關(guān)行政機關(guān)進一步處理。
1、由縣醫(yī)保局集合各有關(guān)部門的力量組成檢查組開展縣（市）之間交叉檢查；（縣醫(yī)保局、衛(wèi)生健康局負責）
2、在全覆蓋檢查和各縣（市）交叉檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴重違規(guī)問題按有關(guān)程序移交公安部門處理。（縣醫(yī)保局、公安局負責）
（三）聚焦“三假”整治。縣醫(yī)保局、公安局、衛(wèi)生健康局重點聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為，以二級及以下醫(yī)療機構(gòu)、民營醫(yī)療機構(gòu)為重點，充分利用疑點數(shù)據(jù)篩查、投訴舉報線索等手段，通過日常監(jiān)督檢查、抽查復(fù)查、交叉檢查、飛行檢查、聯(lián)合檢查等多種形式，全面開展打擊欺詐騙保專項整治行動，發(fā)現(xiàn)一起，嚴肅查處一起，公開曝光一起。
1、開展全覆蓋檢查工作同時，重點檢查二級及以下醫(yī)療機構(gòu)、民營醫(yī)療機構(gòu)“三假”行為，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法犯罪行為線索及時移交公安部門處理；
2、每月1日前把20__年1月1日至上月底的“三假”整治情況通過填寫《20__年打擊欺詐騙保專項整治行動情況統(tǒng)計表》（附件2）報送到市醫(yī)保局；（縣醫(yī)保局負責）。
（四）加強宣傳教育。在對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行現(xiàn)場檢查的同時，對相關(guān)人員開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管政策宣講，解讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，持續(xù)加強和深化打擊欺詐騙保相關(guān)政策的宣傳教育，以案說法，堅持警鐘長鳴，提高定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的“底線”“紅線”意識，以及參保人員的法律意識和社會責任意識，營造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境，形成打擊欺詐騙保行為的壓倒性態(tài)勢。
1、舉辦2期醫(yī)保政策宣講培訓(xùn)班；（縣醫(yī)保局負責）
2、要求全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)開展醫(yī)保政策全員培訓(xùn)（縣醫(yī)保局、衛(wèi)生健康局負責）
3、現(xiàn)場檢查現(xiàn)場政策宣講。（縣醫(yī)保局、公安局、衛(wèi)生健康局負責）
（五）開展監(jiān)督檢查。我縣將開展打擊欺詐騙保專項整治行動進展、疑點數(shù)據(jù)篩查結(jié)果、群眾投訴舉報線索等情況報市醫(yī)保局，針對疑點數(shù)據(jù)及群眾投訴舉報線索及時組成聯(lián)合監(jiān)督檢查組開展現(xiàn)場監(jiān)督檢查。
對疑點數(shù)據(jù)及群眾投訴舉報線索及時組成聯(lián)合監(jiān)督檢查組開展現(xiàn)場監(jiān)督檢查。（縣醫(yī)保局、公安局、衛(wèi)生健康局）
（六）做好總結(jié)工作。及時匯總打擊欺詐騙保專項整治行動開展情況，認真總結(jié)專項整治行動中的好經(jīng)驗和好做法，于每月1日之前把20__年1月1日至上月底的檢查情況通過填寫《20__年打擊欺詐騙保專項整治行動情況統(tǒng)計表》（附件2）分別報送市醫(yī)保局、公安局、衛(wèi)生健康委，20__年12月20日前將專項整治行動總結(jié)、相關(guān)典型案例分別報送至市醫(yī)保局、公安局、衛(wèi)生健康委。
四、任務(wù)分工
作為打擊欺詐騙保專項整治行動的牽頭單位，醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門要加強部門聯(lián)動，并結(jié)合實際聯(lián)合其他相關(guān)部門，健全工作機制，確保聯(lián)合整治效果。醫(yī)保部門負責對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費用進行監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為；公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查；衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，對醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依法處理。
（一）查處一批大案要案。建立醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康等部門的信息共享機制，加強部門間數(shù)據(jù)篩查、比對和共享。加強欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作，建立日常聯(lián)絡(luò)機制，及時通報日常工作信息和重要工作情況及大數(shù)據(jù)篩查比對發(fā)現(xiàn)的問題。加強“行刑銜接”，充分發(fā)揮醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門專業(yè)知識與公安機關(guān)偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢，深挖欺詐騙保犯罪行為，查處一批欺詐騙保大案要案，懲處一批違法犯罪嫌疑人。
（二）曝光一批典型案件。定期開展打擊欺詐騙保形勢分析，梳理匯總欺詐騙保案例，結(jié)合專項整治重點任務(wù)，及時曝光欺詐騙保典型案件，讓違法行為暴露在聚光燈下，提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力，形成有力震懾氛圍。
（三）樹立一批先進典型。組織定點醫(yī)藥機構(gòu)開展欺詐騙保警示教育，主動落實自我管理主體責任，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和內(nèi)部管理服務(wù)。充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用，加強行業(yè)自律管理，推進定點醫(yī)藥機構(gòu)履行行業(yè)自律公約，樹立一批管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀守法先進典型。
五、組織領(lǐng)導(dǎo)
為切實加強開展我縣20__年打擊欺詐騙保專項整治行動的組織領(lǐng)導(dǎo)，確保專項整治行動取得實效，經(jīng)研究，成立__縣打擊欺詐騙保專項整治行動領(lǐng)導(dǎo)小組和領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。
組長：__、__縣醫(yī)保局局長
副組長：__、__縣醫(yī)保局黨組成員、副局長
__、__縣公安局黨委委員、副局長
__、__縣衛(wèi)生健康局副局長
組員：__縣醫(yī)保局、__縣醫(yī)保中心、__縣公安局刑偵大隊、__縣衛(wèi)生健康局醫(yī)政醫(yī)管股相關(guān)人員
__縣打擊欺詐騙保專項整治行動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局綜合管理股，負責組織協(xié)調(diào)全縣開展打擊欺詐騙保專項整治行動的日常工作，以及領(lǐng)導(dǎo)小組臨時交辦的其他事項。
六、工作要求
縣醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門要充分認識做好聯(lián)合專項整治的重要政治意義和社會意義，凝聚共識，形成合力，建立有效工作機制，聯(lián)合開展并高效完成專項整治工作，有效打擊欺詐騙保行為。
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化責任落實。縣醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門要進一步提高思想認識，切實履職盡責，建立專項整治聯(lián)合工作專班，主要負責同志親自抓，分管負責同志直接負責，明確責任分工，層層壓實責任，確保專項整治行動取得實效。對于因工作不到位、不落實而引起重大欺詐騙保事件的，要嚴肅追究相關(guān)人員責任。
（二）建立考核機制，推進督查工作。縣醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門要建立案件辦理督查考核機制，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)情況處理結(jié)果的督查考核，確保專項整治工作落實到位。縣醫(yī)保局、公安局、衛(wèi)生健康局將采取“四不兩直”等形式對整治落實情況開展督促檢查。
（三）堅持問題導(dǎo)向，完善法治保障。要堅持問題導(dǎo)向，樹立法治思維，強化醫(yī)保基金監(jiān)管法治能力建設(shè)，以貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關(guān)配套文件為契機，提升基金監(jiān)管法規(guī)政策水平。
（四）強化支持保障，提升監(jiān)查能力。要對監(jiān)督檢查機構(gòu)、人員和資金等方面給予支持和保障，強化技術(shù)手段支撐，創(chuàng)新監(jiān)督檢查方式，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)等第三方機構(gòu)優(yōu)勢，積極引導(dǎo)其參與檢查，不斷提升基金監(jiān)督檢查能力。
（五）加大宣傳力度，強化社會監(jiān)督。各部門要切實將學(xué)習(xí)、貫徹、落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》作為20__年醫(yī)保基金監(jiān)管工作的主線，開展多種形式宣傳解讀，充分利用網(wǎng)絡(luò)、媒體、電視等渠道，全面深入宣講《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關(guān)法規(guī)政策，營造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境。暢通各層級的舉報投訴渠道，運用好舉報獎勵辦法，鼓勵和引導(dǎo)社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管，形成監(jiān)督合力。
聯(lián)系人：
__縣醫(yī)保局綜合管理股__，聯(lián)系電話：__，電子郵箱：__；
__縣公安局刑偵大支隊__，聯(lián)系電話：__，電子郵箱：__；
__縣衛(wèi)生健康局醫(yī)政醫(yī)管股__，聯(lián)系電話：__，電子郵箱：__。
篇六：打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案
為鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，切實維護醫(yī)保基金安全運行，按照《__市醫(yī)療保障局__市公安局__市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)〈__市進一步加強打擊詐騙醫(yī)保基金專項整治行動工作方案〉的通知》（__醫(yī)保發(fā)〔20__〕1號）要求，結(jié)合我區(qū)實際，制定本方案。
一、時間安排
將20__年打擊欺詐騙保專項整治行動延長至20__年12月31日。
（一）20__年2月28日前完成摸底調(diào)查匯總報送，重點對區(qū)內(nèi)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、血液透析、基因檢測的定點醫(yī)療機構(gòu)進行詳細摸底并上報市局。
（二）全面排查，貫穿全年（20__年12月31日前完成），依次開展各類專項檢查。
1、各定點醫(yī)療機構(gòu)2月中旬開展自查自糾，并上報自查報告。
2、開展“三假”、血液透析、基因檢測、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、中醫(yī)康復(fù)理療、藥品制劑進銷存、檢查化驗、ct、彩超等專項檢查。
3、交叉互查及飛行檢查。
二、檢查范圍
全區(qū)67家定點醫(yī)藥機構(gòu)及村級定點衛(wèi)生室。
三、任務(wù)目標及分工
集中力量、集中時間，結(jié)合公安、衛(wèi)健等部門，全面檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)2020年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)藥費用。對檢查發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為出重拳、下狠手，形成有效震懾，為全面完成欺詐騙保問題全面排查整治工作夯實基礎(chǔ)。
由基金監(jiān)察大隊和稽查稽核組對全區(qū)醫(yī)藥機構(gòu)和村級衛(wèi)生室開展全面檢查。
四、檢查內(nèi)容
（一）對二級醫(yī)療機構(gòu)、一級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度，通過大數(shù)據(jù)分析、日常稽核檢查、防掛床軟件運用、現(xiàn)場突擊檢查、查詢醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、核對進銷存數(shù)據(jù)、回訪患者等方法，嚴厲查處虛假住院、掛床住院、冒名頂替住院、患者“被住院”、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、年底集中劃刷醫(yī)保卡“突擊花錢”等詐騙醫(yī)保基金行為。
（二）對開展血液透析業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查。嚴查血液透析領(lǐng)域詐騙醫(yī)保基金行為，聚焦提供血液透析服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，通過核對定點醫(yī)療機構(gòu)診療記錄、血液透析耗材進銷存數(shù)據(jù)、回訪患者等方法，嚴厲打擊虛記透析次數(shù)、串換透析項目、過度檢查、過度診療、將打包付費的透析項目分解收費等“假透析”詐騙醫(yī)保基金行為。
（三）編造虛假病人騙取醫(yī)保基金。是否存在掛床住院、冒名頂替、編造診療項目、偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等騙取醫(yī)保基金行為；是否存在冒用死亡、服刑等人員名義騙取醫(yī)保基金行為。重點對多次住院患者（特別是建檔立卡貧困人口）通過大數(shù)據(jù)篩查比對分析，對可疑人員進行入戶或電話回訪。
（四）編造假病情騙取醫(yī)保基金。是否存在虛記、多記或串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目等方式騙取醫(yī)保基金行為；是否存在違反診療規(guī)范、用藥指南和臨床路徑規(guī)定，過度治療、過度用藥等騙取醫(yī)保基金行為。
（五）偽造票據(jù)騙取醫(yī)保基金。是否存在偽造、變造進銷存等票據(jù)騙取醫(yī)保基金行為；醫(yī)藥機構(gòu)的進銷存是否合乎邏輯、是否相符。
（六）醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)保基金。重點檢查是否存在利用門診慢性病、特殊疾病等待遇條件，開具超常規(guī)處方騙取醫(yī)保基金行為，檢查是否有大處方，通過大數(shù)據(jù)篩選比對異常人員，有針對性的調(diào)查回訪；是否存在將應(yīng)由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)保基金支付范圍騙取醫(yī)保基金行為。
（七）根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對開展基因檢測業(yè)務(wù)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的定點醫(yī)療機構(gòu)按照市局要求開展專項檢查。
五、工作要求
（一）嚴格稽查制度。嚴格執(zhí)行藥品耗材的財務(wù)管理制度，檢查公立醫(yī)療機構(gòu)一次性耗材的“進、銷、存”，從源頭上制止耗材使用的虛假行為；嚴格執(zhí)行物價管理制度，通過項目和價格比對發(fā)現(xiàn)違反政策的問題；嚴格檢查民營醫(yī)院財務(wù)制定運行情況，按照定點審批要求，建立健全規(guī)范的定點醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理制度，從財務(wù)管理上杜絕欺詐騙保問題的隱患；對職工定點門診和藥店要嚴查進銷存是否相符、軟件系統(tǒng)比對情況，杜絕為患者套現(xiàn)行為。充分發(fā)揮數(shù)據(jù)支撐作用，深入挖掘和分析定點醫(yī)藥機構(gòu)存在的傾向性問題，通過現(xiàn)場稽查進一步固定證據(jù)，明確性質(zhì)，依法依規(guī)處置。
（二）嚴格處理標準。對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，堅決做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，既要明確定性，又要拿出嚴肅的違規(guī)扣款和行政處罰意見，對詐騙醫(yī)保基金的全部移交公安并公開曝光。
（三）嚴肅工作紀律。此次行動中，要嚴格遵守法律法規(guī)，堅持依法行政；要嚴格遵守廉政規(guī)定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等，不得因檢查影響定點醫(yī)藥機構(gòu)的正常經(jīng)營秩序。發(fā)現(xiàn)工作人員有通風(fēng)報信、內(nèi)外勾結(jié)、包庇隱瞞，與定點醫(yī)藥機構(gòu)聯(lián)合欺詐騙保及不廉潔行為的，一經(jīng)查實，嚴肅追責問責，涉嫌違法違紀的將及時移交紀檢監(jiān)察部門處理，決不姑息。