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超聲心動圖ppt超聲心動圖課件篇一

廣東省人民醫院

黃新勝

經食道超聲心動圖（tee）已成為評價心臟結構和功能的重要方法，在心血管疾病的診斷，心臟外科手術及麻醉學中得到廣泛的應用。同時，tee探頭技術和使用方法正在不斷的改進。

與經胸超聲心動圖（tte）相比，tee有明顯的優越性（表1）。tee是tte不可替代的技術。因為常規的tte在臨床使用中有限制性，胸壁和肺的干擾，特別是肥胖，肺部慢性病變和機械通氣的病人。深度的增加，彩色多普勒血流顯像的敏感性差。一些心血管損害tte難以診斷，如主動脈夾層。常規的tte在兒童中的圖像優于成人，成人中的許多限制性在兒科中不存在或很小，而且其劍突下超聲窗在先天性心臟病的診斷中有極其重要的意義。然而，在一些情況下，如呼吸困難，機械通氣或以前進行過胸外科手術的病人，tte很難獲得優質圖像，可能需要tee檢查。tee對感染性心內膜炎，二尖瓣疾病，人工瓣膜功能不全，心內腫塊，心源性血栓，心臟和非心臟手術中及術后監測都有非常重要的價值。

表1

tte與tee的比較

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tte

tee 探頭頻率

2.5—3.5mhz

5—8mhz 分辨力

低

高 后方結構（左房及降主動脈）

遠場

近場 胸壁及肺的干擾

有

無

創傷性

無

半創傷性 危險性

無

1976年，frazin等首次報道用經食道的方法獲得m型超聲心動圖。1977年，hisanaga等首次獲得二維tee圖像。早期的tee探頭是笨重的，使用受到限制。1980年，hanrath等通過革新tee探頭來擴展tee的使用，探頭用相控縱技術及小型化。后來的發展包括高分辨力探頭，結合脈沖，連續及彩色多普勒，雙平面及多平面探頭。

商用的成人tee探頭由裝在改進的胃鏡尖端上的相控縱超聲探頭組成，探頭的手柄有兩個控制旋鈕，使探頭能左右側彎及前后彎曲。單平面的tee探頭一般是64個晶片，為橫切面圖像。當前的雙平面tee探頭一般由兩個64晶片的探頭上下排列而成。兩個探頭中心分開5—10mm，意味著不能獲得同一水平的直交圖像。多平面探頭由單平面探頭安裝在可進行180°旋轉的轉軸上，可由手柄上的按鈕調節探頭的掃描角度。一般成人探頭桿的直徑為9mm，尖端直徑為14mm，這樣大小的探頭限制了tee在小兒病人中的應用。目前已有直徑小于7mm的小兒探頭。

目前的tee探頭可進行二維，m型，脈沖，連續及彩色多普勒血流顯像。應定期檢查探頭的電安全性，進行清潔及消毒。因為超聲探頭在使用時產熱，探頭的尖端有熱感受器，可自動關閉掃描，以免食道熱損傷。

清醒的病人tee檢查的準備包括詢問胃腸道和食道病史（表2），應獲得書面同意。除緊急情況外，如主動脈夾層，至少應禁食4小時后才進行tee檢查。操作室應裝備供氧，吸痰，血壓監測及復蘇設備?？墒褂弥秆跤嫳O測血氧飽和度。清醒的病人tee檢查應采取左側臥位，以便容易清除分泌物，減少氣管吸入的危險。

表2 tee檢查禁忌癥的

總結

絕對禁忌癥

大的食道靜脈曲張或新近出血，食道癌或腫瘤侵犯食道，食道憩室，食道破裂，氣管食管瘺，食道狹窄，食道潰瘍，嚴重的食道炎，不明原因的吞咽困難。

相對禁忌癥

進食后小于4小時，食道狹窄成功的擴張術后，輕度食道炎，口咽畸形或外科手術，胃潰瘍。

非禁忌癥

鼻胃管，食管裂孔疝，十二指腸潰瘍，氣管造口術，危重病人，老年人。

—————————————————————————————————————使用10%的利多卡因噴霧劑局部麻醉咽部。一些中心在密切監測生命體征的情況下，使用靜脈鎮靜劑?？鼓憠A能藥物可減少流涎。目前大多數中心的大多數病人不使用鎮靜劑，這樣可減少氣管吸入及呼吸抑制的并發癥。

解剖及圖像平面

當首次看到tee圖像時很不適應，且很難定位。tee圖像的透視角度取決于食道與心臟之間的關系。要認識這一新的透視角度，應理解食道與心臟的解剖結構及相互關系。因為心臟在胸腔的位置是可變的，通常獲得不標準的圖像，當操作tee探頭時，沒有獲得標準圖像的妙法。為了勝任tee的操作，必須從食道的透視角度去理解心臟的三維解剖。因為開展tee檢查最好在指導下進行或至少觀察50例tee檢查。tee檢查的基本原則是探查異常，減少危險。

tee檢查在選擇標準切面的同時，也獲得多個非標準切面的圖像。下面介紹tee的標準切面。當tee探頭由門齒進入約30cm時，探頭置于心臟基底水平的左房后中部，在此水平的橫切面圖像顯示主動脈瓣，主動脈根部，左房，左心耳，右房，肺靜脈及冠狀動脈近端。為了獲得更多的圖像，應重復微調探頭尖端。當探頭退回到左房平面以上時，可看到主肺動脈，右肺動脈，上腔靜脈，降主動脈及左肺動脈的易變部分。因橫切面圖像平面受氣管及主氣道的干擾，肺動脈以上的升主動脈圖像是模糊的，這個“盲區”代表橫切面圖像的重要限制性。

當tee探頭進入心臟基部以下平面時，橫切面圖像顯示二尖瓣，左房，左室，室間隔，右室和右房，為了獲得左室的四腔心切面，tee探頭向后彎曲，使橫切面圖像與左室長軸一致。

在左房中部水平的縱軸圖像平面獲得四幅標準的切面。圖像平面向左旋轉獲得左室流入道切面，顯示左房，左心耳，二尖瓣，左室前壁及下壁。探頭縱軸沿順時針旋轉，使圖像平面向右獲得右室流出道，肺動脈瓣及主肺動脈圖像。進一步順時針旋轉獲得升主動脈圖像，再進一步向右旋轉獲得右房和上腔靜脈圖像。

升主動脈和主動脈瓣在標準的橫切面和縱切面圖像中是斜切的，tee探頭的尖端需要向右和左的角度獲得主動脈瓣和升主動脈的直交圖像。

tee圖像的另一個標準切面是經胃的位置，探頭進一步進入胃，屈曲探頭的尖端，使探頭與胃底接觸，在此位置的橫切面獲得類似左室短軸的圖像，能在此位置觀察心室中部水平的左室壁運動。在此水平的縱切面能看到左室的下后壁和前壁，也能看到乳頭肌及二尖瓣的瓣下結構。常?？床坏秸嬲淖笫倚募獠浚虼擞胻ee探查左室心尖部血栓，測量左室容量及射血分數有限制性。

胸主動脈應該作為常規tee檢查的一部分，在食道中部旋轉探頭，使探頭面朝后獲得 2 降主動脈的圖像，前進及后退tee探頭，可檢查主動脈的內膜面，探頭后退到距門齒20-25cm處，顯示橫切面主動脈弓和升主動脈的遠端。在縱切面能見到大血管的起始端。橫切面主動脈弓一般最后檢查，因為探頭接近食道上端括約肌，引起病人不舒服，可能導致探頭移位。

安全性及并發癥

盡管tee為半創傷性的，但有很好的安全記錄，15個歐洲中心檢查10419例，僅0.18%的病例因并發癥必須終止tee檢查。這些并發癥包括支氣管痙攣，低氧血癥，非持續性室性心動過速，ⅲ度房室傳導阻滯，心絞痛及輕微的咽部出血。在一例未知的肺癌病人，其死亡與食道穿孔有關。

在mayo clinic進行的1110例連續的tee檢查系列，并發癥包括非持續性室性心律失常（0.3%），非持續性房性心律失常（0.3%），充血性心力衰竭（0.2%），喉痙攣（0.2%）和耳旁腫脹。在此系列中，一例病人在完成并不復雜的tee檢查后5~10分鐘患急性呼吸窘迫綜合癥復蘇不成功而死亡，尸解食道是正常的，但有心肌炎的顯微鏡學證據。

因為tee探頭的操作是“盲目”進行的，最關心的是食道穿孔。由胃腸病學專家進行的胃鏡檢查，穿孔發生率為0.02~0.03%。tee檢查僅報道一例食道穿孔。為了避免這一并發癥，操作者永遠不要發力檢查tee，應該排除有意義的食道疾病。當出現食道疾病時，tee檢查的安全性是不確定的，應該諮詢胃腸學專家。在老年人及無知覺的病人應該特別小心。

我們的經驗——496例經食道超聲心動圖分析

咽喉出血（短時間血絲痰）3/114(2.63%)，2例tee檢查成功后出現血絲痰，1例插入探頭時咽喉出血而終止檢查。

檢查不成功3/114（2.63%)，1例準備插入探頭時不愿繼續檢查，1例插入探頭不順利，導致咽喉出血而終止檢查，1例探頭插入食道內前進受阻。

未見其他并發癥。

tee檢查后病人發生心內膜炎的危險性及是否需要預防性使用抗生素仍有爭議。進行tee檢查的病人增加感染性心內膜炎的危險。在上消化道內窺鏡活檢及食道擴張的病人，4~8%出現菌血癥。在100個連續的tee檢查的病人，tee檢查后5~10分鐘抽血培養，7%探查到菌血癥。相比之下，在85個系列的病人，tee檢查后15~30分鐘抽血培養，未展示菌血癥。最后在47個病人系列中，tee檢查前后進行血培養，未探查到高于背景污染的菌血癥。基于可獲得的資料，tee檢查的菌血癥似乎相似或小于胃腸內窺鏡檢查。已報道一例心內膜炎與tee檢查有關。許多中心對人工瓣膜或有心內膜炎過去史的病人使用預防性抗生素。

tee適應癥 心內腫塊

對探查及評價心內腫瘤和心內血栓tee優于tte。93例連續的病人用tee和tte比較心內血栓及腫瘤，tee探查到100%的腫瘤，而tte僅探查到83%的腫瘤；tee檢查對腫瘤的定位有優越性，包括上腔靜脈，肺動脈或降主動脈及心臟前面的腫塊。tee檢查提供腫瘤在心臟范圍外的信息是有限的，不能提供腫瘤的組織學特征。同系列中15例為粘液瘤，tee提供了詳細的形態學特征，如粘液瘤內囊腫和粘液瘤的附著點。tee檢查對粘液 3 瘤和血栓的鑒別診斷有幫助。

在同一系列93例病人中，43例為心內血栓，26例病人血栓在左房體部，tte的敏感性為69%，tee的敏感性為100%。12例病人為左心耳血栓，tee探查到全部的12例左心耳血栓，而tte一例也未探查到。其他的研究報道均已證實了tee對左房血栓，尤其是對左心耳血栓的高度敏感性。tee觀察心尖部血栓是困難的，但雙平面及多平面tee探頭使這一限制得到克服。

懷疑心臟或心旁的腫塊，是tee檢查的適應癥，tte無確切的結果，或進一步確定其形態學及心內腫瘤的附著點，需要進行tee檢查。

我們的經驗——探查風心病左房血栓

tte

tee

敏感性為71.6%

敏感性為90%

特異性為89.3%

特異性為96.7% 感染性心內膜炎

因為tte對感染性心內膜炎診斷的敏感性低，因此在感染性心內膜炎病人中的使用有一定的限制性。tee優越的圖像質量，對贅生物的探查有很大的潛力。

前瞻性研究顯示，96例懷疑心內膜炎的病人，tee探查贅生物的敏感性為100%，tte僅為63%，兩種技術的特異性均為98%。tee對所有大小贅生物的探查均是敏感性的，而tte探查贅生物的敏感性與贅生物的大小有關（大于10mm為100%，5~10mm為69%，5mm以下的為25%）。由于tee有探查小贅生物的能力，使感染性心內膜炎的早期診斷變得容易。

另一大系列的tte與tee比較研究，包括62例懷疑心內膜炎的連續病例和16例健康對照者，出現贅生物，膿腫或瓣葉穿孔作為超聲心動圖診斷心內膜炎的標準，tee的敏感性為94%，tte為44%，兩種技術的特異性是高的。此系列研究的重要性在于，tte檢查無確切結果的病例，tee檢查的結果對病人的處理有明顯的利益。

tee已證明對人工瓣膜心內膜炎有價值，尤其是探查人工二尖瓣心房面的贅生物，tee也能探查其他非瓣膜來源的膿毒血癥，如起搏電極感染。

tee也能詳細探查感染性心內膜炎的并發癥，包括二尖瓣腱索斷裂，霉菌性動脈瘤，瘺管連接，主動脈瓣心內膜炎繼發二尖瓣受累及膿腫。118例感染性心內膜炎系列，由外科或尸解發現40個部位膿腫形成，tee比tte探查膿腫的敏感性高（87%比28%），然而有膿腫的病人死亡率更高，因此認為tee容易識別預后較差的病人，以保證早期干預。

tee是對傳統的研究感染性心內膜炎方法的補充，因為敏感性高，且有增強探查并發癥的能力，因此所有的懷疑或已證明是心內膜炎的病人都應進行tee檢查，尤其是人工二尖瓣的病人。

主動脈疾病

由于主動脈與食道密切的解剖關系，tee能提供主動脈解剖及血流動力學的高分辨力圖像，尤其是降主動脈，tte的觀察效果差。

tee診斷主動脈夾層有很大的價值，可觀察到內膜面的入口位置，鑒別真假腔，探查胸腔和左側胸腔積液，評價心肌和主動脈瓣的功能。

tee診斷主動脈夾層的準確性很高，報道tee診斷主動脈夾層的敏感性為97~100%，特異性為98~100%。在164例大系列懷疑主動脈夾層的病人，用tte和tee聯合研究，tee的敏感性為99%，特異性為98%，證明tee優于主動脈造影和ct掃描；更重要的是此系列tee檢查，有3例診斷錯誤均涉及升主動脈，2例假陽性的診斷是由于升主動脈的假象酷似內膜片所致。1例假陰性是因為使用單平面tee探頭，由于氣道的影響，部分升主動 4 脈顯示不清，雙平面及多平面tee探頭在很大程度上能防止此類問題的發生。

急性主動脈夾層的病人常常是危重病，早期死亡率高，在這種情況下，tee檢查優于主動脈造影，ct及核磁共振圖像（mri），能床邊快速的進行tee檢查，使外科醫生能及時的采取外科治療錯施進行干預。除主動脈夾層外，tee還可用于其他主動脈疾病的診斷，如胸主動脈瘤，tee能測量主動脈直徑及管壁的厚度，彩色多普勒血流顯像類似血管造影，還可測量主動脈血流速度，能鑒別主動脈瘤內和夾層假腔內血栓形成。在使用tee研究胸主動脈瘤的研究中，全部的15例胸主動脈瘤被tee完全正確的診斷。

二尖瓣疾病

tee提供優越的二尖瓣圖像，能準確的識別異常，這種能識別二尖瓣裝置詳細的解剖信息的能力，在二尖瓣修補的年代有極其重要的意義。tee檢查能幫助識別有修補潛力的瓣膜及策劃外科手術方式。

tee檢查的使用大大的增加了探查腱索斷裂及二尖瓣連枷樣運動的能力。在比較tee和tte的兩大系列研究中，55例進行了二尖瓣手術，tee探查腱索斷裂及連枷樣二尖瓣葉的敏感性為100%，tte探查連枷樣二尖瓣葉的敏感性為65~70%，探查腱索斷裂僅為35%；tee探查腱索斷裂僅一例假陽性，為愈合的贅生物。

高分辨力的二尖瓣二維圖像提供了估計二尖瓣反流程度的可能性。tee估計二尖瓣反流的兩個主要方法是彩色多普勒血流圖和肺靜脈血流方式。準確分級二尖瓣反流程度的能力是極其重要的，特別是在二尖瓣外科修補術中，必須快速準確的作出判斷。

臨床上已證明經胸彩色多普勒血流圖是評價二尖瓣反流程度的有用方法，盡管還有很多的限制性。目前還沒有建立tee彩色多普勒血流顯像對二尖瓣反流程度半定量的嚴格指引，然而，明顯的不能使用tte的標準。首先這兩種技術之間有很大的差異，包括高頻率探頭及探頭靠近二尖瓣反流。tee可見左房內由肺靜脈流入的低速血流，可能與二尖瓣反流的射流相混合，導致高估射流的大小。左室造影二尖瓣反流分級與經胸彩色多普勒血流顯像取得的最好相關性是使用二尖瓣射流面積與左房面積的比值。tee不能使用這種方法，因為任何切面都不能包括整個左房，因此不能測量左房面積。在tte和tee的對比研究中，tee探查二尖反流更敏感，但更重要的是tee探查的二尖瓣射流面積更大，可能導致無經驗的觀察者過高的估計二尖瓣反流程度。

我們在使用雙平面tee探頭評價重度的二尖瓣反流的病人時，發現tee測量的二尖瓣反流的射流面積小于tte，主要原因是tee不能包括整個左房，尤其是這些較大的左房，另外較重的二尖瓣反流的射流束三維形態較復雜，經胸檢查易調整探頭的方向，可探查多個切面以顯示最大的射流面積，而雙平面探頭的切面相對較少。

在雙平面tee研究的51例病人中，最大的射流面積大于7c㎡與嚴重的二尖瓣反流相關，最大的射流面積4~7c㎡與中度二尖瓣反流相關，射流面積1.5~4c㎡與造影輕度二尖瓣反流相關，射流面積小于1.5c㎡，造影無二尖瓣反流。在雙平面tee研究中，造影分級與彩色多普勒血流顯像分級的最好相關性是任一切面的最大反流面積。多平面tee能更準確的評價二尖瓣反流射流的三維形態及二尖瓣反流的嚴重程度。

彩色多普勒血流顯像測量射流面積的主要限制性是由于相鄰的固定邊界相互作用，反流射流的形態及面積發生明顯的變化，偏心性射流撞擊左房壁，小于中心性二尖瓣反流的射流面積。通過tee檢查肺靜脈血流方式，提供評價二尖瓣反流程度獨立的方法，對偏心性二尖瓣射流特別有幫。

tee脈沖多普勒測量肺靜脈血流的信息是詳細的，重復性好，其血流信息能夠反映左房壓力的變化。二尖瓣反流的加重，導致心室收縮期肺靜脈前向血流速度減低，舒張期肺靜脈血流代償性增加。輕至中度二尖瓣反流的血流方式有相當大的重疊，然而重度二尖瓣反流 5 可見到肺靜脈的逆向血流。肺靜脈逆向收縮期血流反映重度二尖瓣反流的敏感性和特異性均大于90%。應該取樣左右上肺靜脈，因為不同的肺靜脈之間的血流方式可能是不一致的，尤其是偏心性二尖瓣反流。

人工瓣膜

tte在檢查人工瓣膜時，被瓣膜的金屬和縫環產生的聲影阻擋，tee克服了多方面的成像困難。

在探查及定量人工二尖瓣的病理性反流時，tee比tte更敏感，tee能進一步鑒別瓣膜及瓣周漏，能確定反流口的確切位置。tee非常敏感，很容易探查到正常人工瓣膜輕微的生理性反流。每一種特殊的人工瓣膜有自己特殊的反流方式。tee能清楚的觀察到人工瓣膜的異常形態，對探查贅生物，血栓，膿腫及連枷樣運動的人工生物瓣更敏感。

tee探查人工主動脈瓣膜的利益不十分明確，反流的定量檢查及探查縫環前面部分特別困難。tee探查主動脈人工瓣膜贅生物及膿腫有優越性。當二尖瓣位置為人工瓣膜時，由于人工二尖瓣聲影的影響，檢查人工主動脈瓣特別困難。tee檢查人工瓣膜有一些限制性，如可見心房面的血栓，很少見到人工二尖瓣左室面的血栓，但能由經胃位置的雙平面或多平面的tee探頭來克服。

探查心源性栓子

越來越認識到心臟和主動脈是腦血管和周圍血管缺血事件的根源，用tte探查心源性栓子無特別的價值，相比之下，大多數不可解釋的中風病人，tee可識別潛在的心源性栓子。79例原因不明的病人，tee顯示57%的病人有潛在的心源性栓子，而tte僅15%。即使病人無臨床心臟病，tee探查出39%的病人有潛在的心源性栓子。

tee探查與體循環栓塞有關的心臟異常是敏感的，包括左房血栓，房間隔缺損，卵園孔未閉，房間隔動脈瘤，心內腫瘤，左房自發性造影和主動脈粥樣硬化斑塊。

tte探查左房體部血栓的敏感性是60%，探查左心耳血栓的敏感性更低（15%），然而，50%左房血栓發生在左心耳內。tee能提供詳細的左房圖像，包括左心耳。tee檢查左房及左心耳血栓的敏感性和特異性接近100%。

由于經食道超聲心動圖房間隔在近場，可獲得高分辨力的圖像，無疑可清晰顯示房間隔的異常，包括房間隔動脈瘤和卵園孔未閉，此兩種損傷與不可解釋的中風發病率的增加有關。tee探查房間隔動脈瘤及卵園孔未閉比tte敏感，使用tee可見到房間隔動脈瘤內的血栓形成，有報道見到有靜脈系統來的栓子跨過卵園孔進入左房。

由于tee更易探查到自發性超聲造影或“煙霧”，在有血液郁滯的情況下，注意到左房自發性造影，包括房顫，二尖瓣狹窄及左房擴大；相比之下，二尖瓣反流減少左房自發性造影的發生率。左房自發性造影與左房血栓的出現有明顯的聯系，80~100%的左房血栓的病人有左房自發性造影。臨床上特別重要的是左房自發性造影是二尖瓣狹窄和房顫病人血栓栓塞危險的獨立預測因素。

tee的高分辨力可見主動脈內膜，很容易探查到內膜的不規則，增厚及可活動性的粥樣硬化斑塊。用tee檢查主動脈內膜，發現主動脈是病人不可解釋的中風及動脈栓塞的重要栓子來源。tee檢查的556例系列病人，探查到7%的病人有主動脈內膜粥樣硬化，主動脈內膜粥樣硬化碎片與栓塞事件有聯系。然而，有蒂及高度活動性的斑塊（8/11）比不活動的斑塊（3/25）栓塞的發生率更高。另外，有活動性的動脈粥樣硬化斑塊的病人進行有創性檢查，栓塞發生率為27%。在一個獨立的72例有tia或中風病史的研究中，44%的病人顯示廣泛的動脈粥樣硬化斑塊。

確定心房的位置

6 確定心房位置是復雜的先天性心臟病的起始診斷步驟，在臨床實踐中，可根據胸腹腔的臟器來判斷心房的位置。x線支氣管肺的形態正常時，心房正位，支氣管肺的形態呈反位時，心房反位，支氣管肺的形態呈雙右或雙左結構時，為不定位。下腔靜脈的肝上段總是引流到形態學的右心房，可通過導管，下腔靜脈造影及超聲心動圖來判斷。然而，在復雜的先天性心臟病中，可能出現異常的體靜脈連接，因此，臨床上識別心房位置的最好方法是直接觀察心房的形態學特征。由于兩個心耳具有穩定的形態學特征，右心耳寬大呈三角形圖，左心耳窄長呈指形，通過觀察心耳的形態可直接確定心房的位置。在新生兒，tte胸骨旁切面有時可顯示兩個心耳，但隨著年齡的增長超聲窗減小，不能直接顯兩個心耳。然而tee能直接觀察兩個心耳，因此能可靠的確定心房的位置。

房間隔缺損

tee探查asd優于tte，從食道位置可獲得高分辨力的房間隔圖像，因為房間隔靠近心臟的后部，超聲束幾乎能垂直的探查房間隔。tee不僅能探查房間隔的異常，也能識別大多數病人的肺靜脈入口。目前，tee對asd外科病例選擇有幫助，不必進性有創性檢查。

41例臨床診斷為asd的系列病人，tte的敏感性為80%，tee為100%；值得注意的是，8例靜脈竇型asd，tte僅能觀察到2例，而tee能觀察到所有的8例。所有的tee檢查的病例，能清晰的觀察到與靜脈竇型asd相關的部分肺靜脈異位引流。

高質量的圖像可直接測量asd的大小，這些測量與外科估計缺損的大小相關性良好。初步研究提示缺損的大小與心導管測量的分流率（qp/qs）相關性良好。另外，通過脈沖多普勒及測量缺損的大小能定量估計asd的分流量。

tee已成為評價asd的重要方法，因為tee不僅能顯示房間隔的解剖，缺損的數目及肺靜脈連接，也能提供血流動力學信息及房間隔缺損補片的位置。

室間隔缺損

目前的tte在多個切面可較全面的顯示整個室間隔，一般不必用tee來診斷單純的vsd，因為tee并未較tte提供更多的信息。

雙平面tee的縱切面圖像可提供良好的右室流出道切面圖像，對肺動脈瓣下vsd的診斷有幫助。檢查時在左房中部水平縱切面，探頭沿長軸順時針旋轉，使圖像平面向右，可獲得右室流出道，肺動脈瓣及主肺動脈圖像。tee圖像的高分辨力可提高兩個以上室間隔缺損口診斷的準確性，tee可清楚的顯示左室流出道，因此可準確的評價vsd與主動脈瓣之間的關系。

動脈導管未閉

在嬰幼兒tte常能直接觀察pda的結構和血流，然而在較大的兒童及成人，由于其結構遠離胸壁，加上肺和胸廓的干擾，可能難以觀察到pda。研究顯示tee對心內結構和大血管的檢查能增加大量的信息，能清楚的顯示pda的結構和血流動力學。

tee檢查pda時，先進行系統的檢查后，在左房中部探頭逆時針旋轉，顯示降主動脈橫切面，小心的將探頭逐漸抽出，以顯示降主動脈和肺動脈圖像，可清楚的顯示降主動脈與肺動脈之間的異常交通，多普勒超聲心動圖可顯示異常的血流動力學信息。

tte與tee探查pda的對比研究顯示，tte的敏感性為42%，tee的敏感性為97%，特異性均為100%。在pda并eisenmenger綜合癥的病人，tte的敏感性為12%，tee的敏感性為100%，因此tee探查pda高度敏感，對eisenmenger綜合癥病人肺高壓病因及肺動脈感染性贅生物的探查很有價值。

在兒童及成人中，tee也能用于估計其他的先天性心臟病，包括大血管轉位，永存動 7 脈干，法洛氏四聯癥，體和肺靜脈異位引流，冠狀動脈瘺，降主動脈疾病，主動脈瓣異常，主動脈瓣下狹窄，心房矯正術后心房擋板的功能，fontan術后血循環的監測。tee能為tte及心導管增加大量的信息；要獲得tee檢查先天性心臟病的價值，應由有經驗的精通復雜先天性心臟病的形態和血流動力學特征的超聲心動圖工作者操作。

術中超聲心動圖作為心臟外科及麻醉科醫生的一種新技術，能準確的確定手術解剖，立即評價手術結果，更準確的監測左室功能。術中超聲心動圖包括經心包和經食道超聲心動圖，經心包檢查的超聲窗較多，但干擾手術視野，而術中經食道超聲心動圖則不干擾手術視野，在心臟外科手術中得到了廣泛的應用。

術中經食道超聲心動圖在評價瓣膜修補及置換術中有重要意義，在病人進行體外循環前進行經食道超聲檢查，明確瓣膜結構的解剖細節及血流動力學情況，幫助選擇適當的手術方法；體外循環結束時再進行檢查，外科醫生能立即獲得有關修補術的反饋信息，指導進一步干預。

進行二尖瓣修補術的病人，不是所有的病人都能取得成功，一些病人可能持續存在二尖瓣反流，而傳統的術中評價二尖瓣反流的方法往往不可靠，因此許多中心常規行術中經食道超聲心動圖檢查。

經食道超聲心動圖也能在術中連續監測左心室及局部室壁功能，用經胃短軸切面乳頭肌中部水平監測左室功能。通過探查局部室壁運動異常，經食道超聲心動圖是心肌缺血敏感的早期顯示器。冠狀動脈旁路移植術后出現局部室壁運動的異常改變，預示臨床后果的逆轉。隨著經食道超聲心動圖的探頭越來越小型化，在先天性心臟病修補術中，已成為外科決策的重要工具。在224例進行先天性缺損的手術中，經食道超聲心動圖探查發現24%的病人出現術前未能作出的診斷，47%的病人手術過程有所改變。術中經食道超聲心動圖對殘余室間隔缺損，二尖瓣狹窄，二尖瓣及主動脈瓣關閉不全能提供可靠的信息。

tee在危重病人中的應用

由于圖像質量的限制，tte在危重病人中常常不能顯示滿意的圖像，在這種情況下，tee可能有幫助，因為tee始終能獲得高質量的圖像，能在病人的床邊進行tee檢查，即使病人的血流動力學不穩定也能安全的進行tee檢查。

在心臟輔助循環中，tee能觀察到心腔和大血管內的插管位置是否正常，可以在tee的指導下調整插管的位置，以免影響瓣膜的功能。同時觀察心臟功能，尋求脫離心臟輔助循環的最佳時間。

tee在球囊導管二尖瓣分離術中的應用

在二尖瓣球囊分離術中，tee被證明是有用的，因為能更好的觀察三維解剖及探查并發癥。tee可探查左房血栓，更好地確定房間隔穿刺點的位置，立即估計新的人工房間隔缺損，二尖瓣壓差及反流，探查并發癥，如心包填塞等。

超聲心動圖ppt超聲心動圖課件篇二

【關鍵詞】? 超聲檢查,產前；超聲心動描記術；講座
??? 胎兒心臟異常是嚴重影響宮內胎兒生長發育及活產新生兒生存能力的嚴重先天性疾病之一，在胎兒畸形中的發生率較高，約占活產新生兒的5‰～ 8‰左右。胎兒心臟異常可分為結構異常和心律異常兩大類。胎兒心臟異常形成復雜、種類繁多。近 20年來，先天性心臟病的救治水平有了很大的提高，但一部分手術后存活者，仍具有較高的病死率。而有些心臟異常為不可矯治的致死性畸形，發現后難以進行處理。胎兒超聲心動圖可無創傷性地探測胎兒各期的心腔和大血管的內徑、心臟瓣膜活動、胎兒血流動力學及心臟活動節律等。這不僅對了解不同時期胎兒心臟正常的解剖和生理發育特征有直接的意義，而且對胎兒先天性心臟病的篩查和診斷提供了有效的手段。胎兒時期先天性心臟病的早期診斷和早期治療，可顯著地改善新生兒嚴重復雜性、先天性心臟病的預后，對降低新生兒病死率可起到重要作用;對減輕家庭和社會經濟負擔，對優生優育工作都有著十分重要的意義。
　1? 胎兒超聲心動圖的發展
??? 圍生心臟病學超越了傳統的先天性心臟病的診斷范疇，對先天性心臟病心臟結構異常和血流動力學紊亂的了解和干預提前到胎兒時期，而這種干預的實施依靠的是高科技發展而形成的胎兒心臟超聲這一關鍵技術。
??? 20世紀 80年代迅速發展起來的以胎兒超聲心動圖為核心技術的圍生心臟病學是基于二級預防的概念，通過產前篩查和診斷手段對先天性心臟病盡可能早期發現；通過規范的咨詢體系，為家庭、父母提供科學詳盡的咨詢服務，對妊娠過程進行決策，或對繼續妊娠可能發生的事件做好充分準備；對娩出的嬰兒即刻進行必要、恰當的干預。其中有些疾病如果能夠早期發現可行宮內或母體治療后糾正。
??? 胎兒超聲心動圖技術始于20世紀70年代晚期，當時主要利用一維超聲心動圖觀察胎兒心臟。80年代中期，開始利用二維（b型）超聲心動圖配合m型超聲心動圖，通過固定探頭位置準確調整m型掃描聲束的方向和取樣位置，獲得胎兒心臟各層組織與探頭間距離的節律性改變曲線，觀察胎兒心臟的解剖結構、收縮功能、心率等。80年代中后期，國外開始利用二維（b型）超聲心動圖實時影像配合彩色多普勒血流顯像技術（cdfi）結合頻譜多普勒超聲， 在妊娠中期及晚期對胎兒心臟結構、血流動力學、畸形等發育情況進行監測和綜合評價。而我國在90年代末期才開展該項工作。近年來，三維超聲的應用對提高胎兒心臟畸形的診斷正確率發揮了很大作用。
2? 胎兒心臟超聲篩查的適應證
??? 目前胎兒心臟超聲篩查適應證主要包括以下兩個方面。
2.1? 母親因素
??? ①孕婦早期患各類感染性疾病，尤其是病毒性感染，如風疹、水痘、流流行性感冒、流行性腮腺炎等，其胎兒先天性心臟病的發病率很高。②各種類型的糖尿病，尤其是妊娠早期的胰島素依賴型婦女，其胎兒畸形的發生率約為正常人群的4～5倍，其中1/3有心血管畸型，常見為房間隔缺損、室間隔缺損、大動脈轉位，尤其是肥厚型心肌病的發病率可高達 30％～50％。③患結締組織疾病，如系統性紅斑狼瘡、風濕性關節炎的婦女，其胎兒先天性心臟病發病率為40％左右。母體患結締組織病所產生的抗體可以通過胎盤損害胎兒的心臟傳導系統。④孕婦孕期接受某些藥物治療或受某些毒物影響，常見有苯丙胺、鋰、三甲雙酮、大倫丁、乙醇、 尼古丁等，其胎兒先天性心臟病發病率較高。⑤高齡孕婦，孕婦年齡大于35歲，其胎兒染色體畸變的概率增高。⑥羊水過多或過少時，胎兒先天性心臟病的發病率也隨之增高。⑦孕婦有不正常妊娠史，既往史中有反復流產、死胎或所生胎兒有先天性畸形發生等均是胎兒先天性心臟病的高危因素。⑧有先天性心臟病家族史的孕婦。包括父母親本身為先天性心臟病病人，家庭中已有其他子女患先天性心臟病，較近的旁系親屬中患先天性心臟病。在這組人群中，胎兒先天性心臟病的發病率約為3％～5％。
2.2 胎兒因素
??? ①產前超聲檢查發現胎兒心臟可疑異常，尤其是四腔心切面異常，根據美國費城兒童醫院的統計，其中近 80％的胎兒有各種先天性心臟病。②常規檢查中發現以下器官畸形，提示與先天性心臟病有較大關聯：腦積水、食管閉鎖、十二指腸閉鎖、空腸閉鎖、臍膨出、胃腸膨出、腎臟發育不全、膈疝等。③染色體異常，如 21-三體綜合征、18-三體綜合征、tu-ner綜合征、noonan綜合征、 william綜合征等胎兒先天性心臟病的發病率高。其中 21-三體綜合征病兒的先天性心臟病發病率約為 40％～50％。④胎兒心律失常，包括心動過緩、心動過速和心律不齊等。⑤胎兒水腫，是指胎兒皮下、體腔（胸、腹腔）積液，非溶血等免疫問題引起的胎兒水腫，可能因心臟畸形或心功能不全引起。
3? 胎兒超聲心動圖檢測應注意的問題
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在目前的超聲設備條件下，胎兒超聲心動圖的檢查可在妊娠早期12～14周進行，嚴重的先天性心臟病可以在這一時期得到準確診斷。作為妊娠中期胎兒超聲心動圖的補充，妊娠早期胎兒心臟超聲檢查的開展將使得多數嚴重先天性心臟病在孕早期被檢出并診斷。孕早期超聲心動圖發現胎兒心臟嚴重畸形后，優生性引產成為產科臨床處理的選擇之一。引產處理越早越安全，尤其是在妊娠 14～15周之前，因此超聲診斷醫生應盡力提早胎兒嚴重先天性心臟病的檢出時間。妊娠早中期（16周）進行胎兒超聲心動圖檢查的指征：①在妊娠早期發現胎兒頸項透明層 （nt）4 mm，應嘗試在 12周進行胎兒心臟超聲檢查；②產科超聲篩查懷疑胎兒心內或外畸形或有先天性心臟病家族史。胎兒超聲心動圖檢查最佳時間是孕22～28周時，此時容易獲得最滿意的圖像。這段時期羊水相對較多, 胎兒活動度較大，胎兒心臟結構、大小易于觀察。孕28周以后,隨著羊水的減少,胎兒活動度減小,觀察心臟缺乏好的透聲窗,胎兒骨骼發育及胎方位的影響均導致胎兒心臟的探查受影響,難以獲得較理想的心臟切面。
4? 胎兒心臟超聲檢查的臨床應用
4.1? 心臟超聲檢查對胎兒先天性心臟病早期診斷及其意義
??? 胎兒心臟超聲檢查不僅是早期診斷先天性心臟病的安全可靠的手段，更為進一步改善先天性心臟病的預后，提高新生兒生存率創造了良好的條件。
??? ①胎兒超聲心動圖檢查有異常，結合心臟畸形的嚴重程度和生后治療手段的有限性，可對臨床決策是否終止妊娠起到重要作用；對于繼續妊娠所必須面臨的問題做好必要準備，同時妊娠過程中的密切監護也將發揮重要作用。②先天性心臟病的早期診斷和早期治療，顯著地改善了新生兒嚴重復雜性先天性心臟病的預后，對降低新生兒病死率起到了重要作用。③近年來先天性心臟病胎兒和新生兒早期的干預手段有了重要進展，胎兒期嚴重主動脈瓣和肺動脈瓣狹窄，可通過超聲引導下的胎兒心導管解除，使相關心室的發育能夠繼續，使生后復雜畸形的根治手術得以進行。另外，胎兒時期的心臟嚴重傳導阻滯也有了起搏手段。
??? 總之，積極開展圍生期先天性心臟病診治方面的工作，對我國的優生優育、降低新生兒病死率有著重要的意義。
4.2? 用于心律失常的診斷
??? 胎兒超聲心動圖可檢出胎兒心律失常并確診其類型，同時可檢測心律失常對胎兒血流動力學所產生的影響。并對臨床治療干預進行評價。
4.3? 用于胎兒心臟功能檢測
??? 胎兒心功能不全反映胎兒處于危急狀態，是胎兒宮內死亡的重要原因之一。 tei指數是一個重要的超聲多普勒指數，是等容時間（包括等容收縮和等容舒張時間）與射血時間的比值。tei指數不受心室幾何形態的影響，可以同時綜合評價心室收縮和舒張功能，并且不受心率影響。tei指數能夠可靠地評價水腫胎兒心臟功能。此外，心/胸面積比值0.33、下腔靜脈逆向血流流速增加、異常臍靜脈搏動征、三尖瓣反流征、心室縮短分數降低及心肌運動tde減弱等均可反映胎兒心臟功能狀態。
4.4? 在胎兒心臟病治療方面的應用
??? 最近國外學者成功地將胎兒超聲心動圖應用于指導胎兒心臟病的治療，為先天性心臟病治療開辟了新的領域。胎兒超聲心動圖不僅能夠幫助確定產前干預治療的最佳病員及最佳時機，而且可知道干預路徑（如導管或外科手術等）及過程。其無創及可重復性又為術后即刻及隨訪觀察療效提供了方便。
5? 胎兒超聲心動圖檢測的局限性
5.1? 妊娠早期胎兒超聲心動圖檢測存在的問題
??? ①妊娠早期胎兒心臟體積小，受超聲圖像分辨率影響，診斷準確性受到限制，如小型缺損由于超聲分辨率限制無法在早期被發現。②一些隨孕期進行性發展的先天性心臟病無法在早期被檢出，如肺動脈狹窄、主動脈弓縮窄、左心發育不良等， 以上疾病呈進行性加重，隨孕周增加而逐漸顯現其特征。 因此，常規進行妊娠中期胎兒超聲心動圖隨訪是必需的。③超聲檢查需要檢查者既有較高的超聲心動圖診斷水平，又要求有一定的產科超聲檢測的基礎及產科與圍生心臟病學的臨床知識。④高危人群中心外畸形及染色體畸形的發病率較高，應同時結合產科超聲檢查及染色體檢查進行全面的評價。⑤雖然目前無流行病學資料證實妊娠早期超聲檢查的危險性，但是也無肯定的安全性指數作為參考，故檢查者應在達到診斷要求的情況下盡量降低超聲暴露水平。
5.2? 胎兒超聲心動圖篩查胎兒先天性心臟畸形的局限性
??? 由于胎兒血流動力學特殊性，有部分先天性心臟畸形不易確定：①胎兒心臟有卵圓孔和動脈導管2個特殊通道，出生后3～6個月逐漸閉合，一般在1周歲以后上述兩個通道還持續存在才能診斷卵圓孔未閉和動脈導管未閉。②小的繼發孔型房間隔缺損與卵圓孔難以區別，如卵圓孔直徑過大可考慮有房間隔缺損或出生后卵圓孔不閉合的可能。③小的室間隔缺損與輕微的主動脈瓣狹窄二維圖像難以顯示。然而，在先天性心臟病中以房間隔缺損、室間隔缺損發生率最高。④有時受胎兒體位影響，主動脈弓因脊柱的遮擋難以顯示，對主動脈病變的判斷也有一定的局限。針對以上情況，利用超聲進行胎兒超聲心動圖檢查時，必須與孕婦進行必要的溝通，使之認識胎兒超聲心動圖檢測的局限性，以避免不必要的醫療糾紛。
6 展望
??? 胎兒超聲心動圖技術已經在胎兒先天性心臟病診斷的應用中取得了巨大進展。但在許多方面有待進一步研究，如組織多普勒在正常胎兒心臟及胎兒心肌病診斷中的應用、實時三維超聲心動圖在胎兒心臟外科手術中的應用等。我們相信，隨著超聲心動圖檢測技術的不斷成熟，作為一種安全、無創的臨床檢查方法，胎兒超聲心動圖技術在圍生醫學及心臟外科等領域將有更廣闊的應用前景。

超聲心動圖ppt超聲心動圖課件篇三

根據患者目前的病情，需進行食管內超聲心動圖檢查。

1.惡心、嘔吐；

2.氣道刺激癥狀；

3.咽喉部及食管出血；

4.心律失常；

5.其它意外情況；

6.經過本次檢查仍然不能明確診斷。

若發生所述情況，醫務人員將按醫療原則予以搶救，但仍有可能產生不良后果。是否同 意治療，請書面表明意愿并簽字。

談話醫師簽名：

年月日

本人系患者（患者近親屬或代理人）。

患者簽名：患者近親屬簽名：（注明與病人的關系）

年 月 日

此協議有效期只限本次檢查期間。